踝关节骨折分类

1踝关节骨折红星医院孙海彪SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第1页应用解剖踝关节稳定性起源于骨性结构和复杂韧带结构内侧复合体外侧复合体下胫腓联合三角韧带内踝距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带外踝SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第2页内侧稳定结构三角韧带由深浅两层组成,含有限制距骨在踝穴内内外旋作用SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第3页外侧稳定结构距腓前韧带——限制距骨向前移位跟腓韧带——限制踝关节内翻距腓后韧带——限制距骨向后移位和旋转SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第4页下胫腓联合下胫腓联合包含下胫腓前韧带和后韧带,其间有牢靠骨间韧带。连接下胫腓,是维持踝穴稳定主要解剖结构SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第5页生物力学——踝关节活动距骨前宽后窄，踝关节跖屈时踝关节不稳定?踝关节在正常活动时距骨一直与踝穴完全匹配距骨就像截头去尾一个圆锥体当踝关节活动时,距骨顶沿其外侧基底发生旋转NO!!SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第6页踝关节滑车结构SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第7页踝关节活动经验轴踝关节活动经验轴——位于内踝尖下方5mm;外踝尖前侧8mm，下方3mmSynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第8页踝关节活动实际轴

实际情况下,因为距骨穹窿并非平滑直线,所以踝关节实际活动轴在经验轴基础上不停地改变背屈时——活动轴稍偏向下外侧跖屈时——活动轴稍偏向下内侧SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第9页生物力学——踝关节稳定重视外踝作用外踝长度对于维持下胫腓稳定性很主要外踝旋转和短缩都会显著影响踝穴接触特征SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第10页临床检验——体格检验肿胀、淤血、压痛部位提醒有损伤仔细检验足部血运和感觉改变评定踝关节稳定性SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第11页临床检验——影像学检验常规摄片踝关节正侧位Mortis位:踝关节内旋15°，以显示下胫腓联合SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第12页影像学检验——外侧复合体在Mortis位和侧位片上观察腓骨移位和短缩在Mortis位注意有没有胫腓线断裂SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第13页影像学检验——距骨距骨倾斜距骨半脱位距骨顶骨折距骨倾斜、半脱位SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第14页影像学检验——后踝在侧位片上能够预计后踝骨折大小和位置最好经过CT扫描来明确SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第15页影像学检验——内侧复合体注意内踝骨折骨折线方向骨折块大小关节面是否有粉碎SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第16页影像学检验普通来说常规摄片能够满足诊疗需求对于旋前外旋型踝关节骨折有时需加拍胫腓骨全长片,防止腓骨近端骨折漏诊对于慢性踝关节损伤有时需加拍内外翻应力位片SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第17页其它检验——CT、MRICT扫描对于明确骨折部位和大小很有帮助,有利于术前手术方案设计CT扫描对于评定踝穴顶损伤和后踝骨折很有帮助MRI对于隐匿性骨折诊疗很有价值SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第18页MRI检验隐匿性外踝骨折SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第19页分型Lauge-Hansen分型Danis-Weber分型AO/OTA分型SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第20页Lauge-Hansen分型

依据损伤机制分型旋后内收（supination-adduction)旋后外旋（supination-externalrotation)旋前外展（pronationabduction)旋前外旋（pronation-externalrotation)SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第21页Lauge-Hansen分型旋后－旋前指受伤时足位置a旋后位——外侧结构担心、内侧松弛b旋前位——内侧结构担心、外侧松弛SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第22页Lauge-Hansen分型内收、外展、外旋指暴力方向,即距骨在踝穴内运动趋势内收外旋外展外旋SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第23页旋后－内收型（SA)I度:距腓韧带撕裂或垂直于暴力外踝横行骨折II度:内踝垂直骨折，胫距关节面顶部压缩SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第24页旋后－外旋型（SER)I度：下胫腓前联合损伤II度：腓骨短斜形骨折（骨折线方向往往从前下到后上)III度：下胫腓后联合损伤或后踝撕脱骨折IV度：内踝骨折或三角韧带损伤SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第25页旋前－外展型（PA)I度:单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II度:下胫腓联合韧带损伤或撕脱骨折III度:下胫腓联合处或以上腓骨骨折，胫距关节顶部前外侧压缩SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第26页旋前－外旋型（PER)I度:单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II度:下胫腓前韧带损伤或撕脱骨折III度:高位腓骨骨折IV度:下胫腓后联合损伤或后踝骨折SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第27页Danis-Weber分型依据腓骨骨折分型A:腓骨骨折位于胫距关节顶部远端，下胫腓关节稳定B:腓骨骨折位于胫距关节顶部平面，下胫腓关节可能稳定C:腓骨骨折位于胫距关节近端，下胫腓关节不稳定SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第28页Lauge-Hansen

VS

Danis-WeberSynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第29页AO/OTA分型依据Danis-Weber分型基础进行细化和扩展分为3类9组27亚组SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第30页AO/OTA分型SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第31页手术指征——踝关节稳定装置1、外踝或外侧副韧带2、内踝或内侧副韧带3.下胫腓前韧带及其附着点4.下胫腓后韧带及后踝SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第32页手术指征单纯一处损伤，踝关节仍稳定，能够保守治疗（如A1.B1型骨折）若累及多处稳定结构，踝关节不稳定，需手术处理AO/OTA分型踝关节稳定情况A1稳定A2不稳定A3不稳定B1稳定B2不稳定B3不稳定C（大部分）不稳定SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第33页手术时机假如软组织损伤较轻,没有其它合并症,提议早期手术假如软组织肿胀显著,或合并其它损伤,能够延期手术,但最好不要超出10天SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第34页术前处理手法复位,外固定判断患足血运、感觉和运动情况SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第35页术前处理抬高患肢、冰覆、足泵促进软组织肿胀消退待皮服皱褶征(wrinklesign)出现后再行手术SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第36页手术入路外侧切口内侧切口后外侧切口前外侧切口后外侧切口前内侧切口后内侧切口SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第37页外侧入路及体位注意:

防止损伤腓浅神经对于位于皮下腓骨，不能

在其表面做切口

体位:仰卧位，患侧臀下垫沙垫，使患足位于中立位SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第38页内侧入路及体位注意:

防止损伤大隐静脉和隐神经体位:仰卧位SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第39页后外侧入路及体位注意:适合用于合并后踝骨折病例与腓骨短肌和拇长屈肌之间分离体位:俯卧位，患侧骨盆下垫一沙袋SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第40页固定方式选择应依据骨折特点和手术入路选择不一样固定方式SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第41页A型骨折外侧复合体损伤a、下胫腓联合下外踝横行骨折,以拉力螺钉加压固定b、若骨折块小且合并骨质疏松,最好使用张力带固定SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第42页A型骨折内侧复合体损伤a、注意胫距关节面顶部内侧关节面有没有压缩b、关节面复位后植骨支撑c、内踝垂直骨折以拉力螺钉垂直骨折线固定注意:若内踝骨折线近端为粉碎，需要用内侧支撑钢板来固定SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第43页B型或C型骨折——外踝固定外踝固定应首先复位固定腓骨，纠正其旋转并恢复其长度固定方式:

拉力螺钉中和钢板防滑钢板

SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第44页B型或C型骨折——外踝固定拉力螺钉或中和钢板固定外踝斜形骨折SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第45页B型或C型骨折——外踝固定后侧防滑钢板固定外踝斜形骨折SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第46页B型或C型骨折——外踝固定外侧钢板和后侧防滑板比较JeanLamontagne等随机对照研究显示两种固定方式结果没有显著差异MinihaneKP等生物力学研究显示后侧防滑板生物力学强度要优于外侧锁定钢板JeanLamontagne,

etal.SurgicalTreatmentofaDisplacedLateralMalleolusFracture:TheAntiglideTechniqueVersusLateralPlateFixation.JournalofOrthopaedicTraumal.,16:498–502.MinihaneKP

,etal.Comparisonoflaterallockingplateandantiglideplateforfixationofdistalfibularfracturesinosteoporoticbone:abiomechanicalstudy.JOrthopTrauma.Sep;20(8):562-6SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第47页B型或C型骨折——外踝固定后侧防滑板优点远端螺钉穿透两层皮质不会进入关节符合生物力学原理固定强度高后侧软组织厚，防止了"皮包钢板”方便后踝骨折固定后侧防滑板缺点影响腓骨长短肌腱SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第48页B型或C型骨折——外踝固定总结:骨量正常患者选择外侧中和钢板或后侧防滑钢板都能够合并后踝骨折需作后侧切口者或老年骨质疏松患者最好选择防滑板固定SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第49页B型或C型骨折——后踝固定腓骨解剖复位后后踝通常自动复位若骨折片小，能够不予处理骨折块较大超出关节面1/4需要手术固定（汤荣光等试验结果表明超出关节面1/4后踝骨折会显著影响胫距关节接触面积)正常踝关节接触面积切除1/4后踝后关节接触面积汤荣光,等.后踝骨折以关节负重区影响试验研究.中华创伤杂志.1999,15:203-205.SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第50页B型或C型骨折——后踝固定大骨折块能够选择从前向后拉力螺钉固定小骨折块或经后外侧入路固定腓骨后能够从后向前以拉力螺钉或防滑钢板固定后踝SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第51页B型或C型骨折——下胫腓联合固定在外踝和后踝复位固定后再检验下胫腓联合稳定性若仅为下胫腓韧带撕脱骨折以螺钉固定即可但若下胫腓前、后韧带均断裂并合并骨间膜损伤需行下胫腓螺钉固定SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第52页B型或C型骨折——下胫腓联合固定不应使用拉力螺钉防止出现踝穴狭窄术后6-8周完全负重前应取出螺钉SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第53页B型或C型骨折——内踝固定依据骨折块大小决定使用张力带或拉力螺钉固定SynthesFoot&AnkleSeminar踝关节骨折分类第54页B型或C型骨折——内踝固定内踝植入螺钉安全区域：为防止胫后肌腱损伤螺钉应尽可能在内踝前丘（图中1区)