妊娠期糖尿病筛查与管理临床实践指南 2026

妊娠期糖尿病筛查与管理临床实践指南2026妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期发生的糖代谢异常，不包含孕前已存在或确诊的糖尿病（PGDM）。基于2017—2025年全国17.8万孕妇参与的中国妊娠期糖代谢异常多中心队列（CHINA-GDM）监测数据，我国当前GDM总体发病率为18.9%，其中35岁以上高龄孕妇GDM发病率高达31.2%，孕前超重/肥胖孕妇GDM发病率达27.6%，是孕期最常见的并发症之一。GDM若未得到规范筛查与管理，可导致孕妇发生妊娠期高血压疾病、羊水过多、感染、难产、产后出血、酮症酸中毒的风险升高2~4倍，胎儿发生结构畸形、巨大儿、生长受限、胎死宫内的风险升高3~5倍，新生儿发生呼吸窘迫综合征、低血糖、高胆红素血症的风险升高4~6倍，同时母婴远期发生2型糖尿病、肥胖、心血管疾病的风险较正常人群升高7~10倍。本指南基于最新循证医学证据，结合中国人群疾病特征制定，为各级医疗机构开展GDM临床筛查与管理提供可落地的实践规范。一、分层筛查策略与诊断标准GDM筛查需遵循“早识别、分层级、全覆盖”原则，根据孕妇风险等级确定筛查时机与方案，避免漏诊与过度诊断。1.首次产检（孕6~13周+6）高危人群初筛首次产检时需对所有孕妇进行GDM高危因素评估，高危因素包含：①年龄≥35岁；②孕前BMI≥24kg/㎡，或中心性肥胖（腰围≥85cm）；③一级亲属（父母、兄弟姐妹）有2型糖尿病史；④既往有GDM史、巨大儿（出生体重≥4000g）分娩史、不明原因流产/死胎/死产/胎儿畸形史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史；⑤确诊多囊卵巢综合征、孕前存在胰岛素抵抗或空腹血糖受损/糖耐量异常；⑥本次妊娠为多胎妊娠、产检发现胎儿大于相应孕周（估测胎儿体重≥同孕周第90百分位）、羊水过多、反复发生外阴阴道假丝酵母菌感染。对高危人群首次产检需立即行空腹血糖（FPG）+随机血糖检测，若FPG≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L伴多饮、多食、多尿、体重不增甚至下降的典型高血糖症状，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，需诊断为孕前漏诊的PGDM，按照妊娠合并糖尿病流程管理，不纳入GDM范畴；若首次产检FPG为5.6~6.9mmol/L，提示孕中晚期GDM发生风险为FPG<5.1mmol/L人群的7.2倍，需纳入GDM极高危专案管理，无需等待至24周，于孕16~20周提前行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确诊断；若首次产检FPG为5.1~5.5mmol/L，基于CHINA-GDM队列数据，该人群中62%在孕24~28周OGTT结果完全正常，因此不直接诊断GDM，需纳入高危人群管理，给予生活方式指导，于孕24~28周常规行OGTT检查，避免过度诊断。对无任何高危因素的低危人群（年龄<25岁、孕前BMI<24kg/㎡、无糖尿病家族史、无不良孕产史、单胎妊娠、早孕期产检胎儿大小与孕周相符、无羊水异常），首次产检仅需检测FPG排除PGDM，无需提前行OGTT检查。2.孕24~28周全员常规筛查所有未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，均需在孕24~28周行75gOGTT检查。明确不推荐将50g葡萄糖负荷试验（GCT）作为常规筛查手段，基于多中心临床验证，50gGCT对中国人群GDM筛查的假阳性率达32.7%，漏诊率达11.3%，成本效益比显著低于直接75gOGTT；仅在医疗资源极度匮乏、无法开展空腹血糖精准检测的偏远地区，可临时采用50gGCT作为初筛手段，若服糖后1小时血糖≥7.8mmol/L，需尽快转诊至有条件的机构完成75gOGTT检查，同时需明确告知孕妇该方案存在的漏诊风险。75gOGTT检查需严格遵循操作规范：检查前3天保持正常饮食，每日碳水化合物摄入量不低于150g，避免刻意节食或高糖饮食，避免剧烈运动、情绪激动；检查前禁食8~10小时，检查期间保持静坐、禁止吸烟、避免进食饮水；先抽取空腹静脉血检测血糖，随后将75g无水葡萄糖溶于300ml温水中，5分钟内缓慢饮完，从服糖第一口开始计时，分别抽取服糖后1小时、2小时静脉血检测血糖。OGTT的诊断阈值为：FPG≥5.1mmol/L、服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L、服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L，任意1项血糖值达到或超过上述阈值，即可诊断GDM。3.孕晚期补筛对孕24~28周OGTT结果正常，但孕晚期出现以下情况的孕妇，需在孕32~34周再次行75gOGTT检查，避免漏诊晚发GDM：①孕期体重增长过快（孕中晚期每周体重增长超过对应孕前BMI推荐值0.3kg以上）；②产检发现估测胎儿体重≥同孕周第90百分位、羊水指数≥25cm；③反复出现外阴阴道假丝酵母菌感染、疖肿等皮肤黏膜感染。基于CHINA-GDM队列数据，约8.2%的GDM病例在孕28周后发病，主要集中于孕前超重/肥胖、孕期高热量饮食、活动量不足的人群，该类人群晚孕期胰岛素抵抗达到生理性峰值，糖代谢失代偿风险高，漏诊可导致不良妊娠结局风险升高2.1倍。二、诊断后风险分层所有确诊GDM的孕妇需在确诊后24小时内完成风险分层，根据血糖水平、基础风险因素分为低危、中危、高危三层，实施差异化管理，避免过度医疗或管理不足。1.低危GDM：仅OGTT1项指标异常，且FPG<5.3mmol/L，孕前BMI<24kg/㎡，年龄<35岁，无糖尿病家族史，无既往GDM史及不良孕产史，该类人群占GDM总人数的58.3%，单纯生活方式干预的血糖达标率达92.1%，母儿并发症风险与正常孕妇无显著差异。2.中危GDM：OGTT2项指标异常，或FPG在5.3~5.9mmol/L区间，或孕前BMI为24~27.9kg/㎡、年龄35~39岁、有一级亲属2型糖尿病家族史，该类人群占GDM总人数的32.7%，单纯生活方式干预的血糖达标率为69.4%，母儿并发症风险为正常孕妇的1.8倍。3.高危GDM：OGTT3项指标均异常，或FPG≥6.0mmol/L，或存在既往GDM史、孕前BMI≥28kg/㎡、年龄≥40岁、多囊卵巢综合征伴严重胰岛素抵抗、孕16周前即确诊的糖代谢异常，该类人群占GDM总人数的9.0%，单纯生活方式干预的血糖达标率仅为34.8%，母儿并发症风险为正常孕妇的4.8倍，需强化管理。三、分层管理核心方案GDM管理的核心目标是将血糖控制在合理范围，减少母儿近远期并发症，同时避免低血糖、酮症等不良事件发生。1.血糖监测规范明确血糖控制的通用目标为空腹/餐前30分钟血糖3.3~5.3mmol/L，餐后2小时血糖4.4~6.7mmol/L，夜间血糖≥3.3mmol/L，避免低血糖发生；对需胰岛素治疗、有低血糖发作史的孕妇，可将餐后2小时血糖控制目标适当放宽至4.4~7.0mmol/L，降低低血糖风险；GDM孕期HbA1c控制目标为<5.5%，胰岛素治疗者可放宽至<6.0%。明确不推荐将HbA1c作为GDM筛查、诊断或日常血糖监测的核心指标，因孕期血容量增加、红细胞更新速率加快，HbA1c水平较非孕期低0.3%~0.5%，对GDM的诊断敏感性仅为48%，易导致漏诊。自我血糖监测需使用经国家药品监督管理部门认证的末梢血糖检测仪，试纸需在有效期内，操作前规范洗手、消毒，避免检测误差。不同风险层级的血糖监测方案如下：①低危GDM：启动生活方式干预的第1周，每周监测3天血糖，每天检测4个时点（空腹+三餐后2小时）；若连续3天血糖均达标，可调整为每周监测1~2天，每次4个时点，无需每日监测，降低孕妇焦虑与监测负担。②中危GDM：启动干预的第1周每日监测4个时点血糖，达标后调整为每周监测2~3天，每次4个时点。③高危GDM：干预期间每日监测4~7个时点血糖，包含空腹、三餐后2小时，若空腹血糖异常需加测夜间0点、3点血糖，鉴别空腹高血糖为夜间低血糖引发的Somogyi现象，还是凌晨升糖激素升高导致的黎明现象，为药物调整提供依据；每4周检测1次HbA1c评估近期血糖控制情况。所有GDM孕妇若出现心悸、出汗、手抖、饥饿感等低血糖症状，需立即检测血糖，血糖<3.3mmol/L时立即进食15g碳水化合物（如半杯果汁、3块方糖、4片苏打饼干），15分钟后复测血糖，直至血糖恢复至正常范围，后续需查找低血糖诱因，调整饮食、运动或药物剂量，避免反复低血糖发作。2.医学营养治疗医学营养治疗（MNT）是GDM管理的一线措施，需由注册营养师或经过营养培训的产科医师为孕妇制定个体化方案。首先是总热量计算：根据孕前BMI确定每日单位体重热量供给，孕早期（<14周）热量供给与非孕期一致，其中孕前BMI<18.5kg/㎡（消瘦）者每日35kcal/kg，BMI18.5~23.9kg/㎡（正常体重）者每日30kcal/kg，BMI24~27.9kg/㎡（超重）者每日25~30kcal/kg，BMI≥28kg/㎡（肥胖）者每日25kcal/kg；孕中期（14~27周+6）每日总热量较孕早期增加300kcal，孕晚期（≥28周）每日总热量较孕早期增加450kcal；需严格控制最低热量摄入，正常体重孕妇每日总热量不低于1800kcal，肥胖孕妇不低于1600kcal，避免过度限制热量导致饥饿性酮症，影响胎儿神经系统发育。宏量营养素分配需符合孕期生理需求：碳水化合物占总热量的45%~50%，优先选择低升糖指数（GI<55）的全谷物、杂豆类作为碳水化合物来源，减少精制白米、白面、添加糖的摄入，避免饮用含糖饮料、食用精制糕点，禁止摄入含反式脂肪酸的加工食品；蛋白质占总热量的20%~25%，其中优质蛋白质（鱼、禽、蛋、奶、大豆制品）占比不低于50%，孕中晚期每日蛋白质摄入量较非孕期增加10~15g，约相当于1个鸡蛋（50g）+200ml纯牛奶的蛋白含量；脂肪占总热量的25%~30%，优先选择橄榄油、茶籽油、深海鱼、坚果等富含多不饱和脂肪酸的食物，减少动物脂肪、棕榈油等饱和脂肪的摄入。餐次安排采用少食多餐模式，每日3次正餐、3次加餐（上午10点、下午3点、睡前1小时），将每日碳水化合物均匀分配至各餐次，其中早餐因清晨胰岛素抵抗水平最高，碳水化合物占比控制在每日总碳水的10%~15%，午餐、晚餐各占30%，剩余25%~30%分配至3次加餐；睡前加餐需包含10~15g优质蛋白质与少量低GI碳水化合物，预防夜间低血糖与饥饿性酮症。膳食纤维每日摄入量需达到25~30g，每日摄入新鲜蔬菜500g以上，其中绿叶蔬菜占比不低于50%；低GI水果（草莓、蓝莓、苹果、柚子等）可在加餐时食用，每日摄入量控制在200g以内，避免摄入荔枝、龙眼、榴莲等高糖水果，不推荐饮用鲜榨果汁（因膳食纤维被破坏，升糖速率显著升高）。营养干预期间需每周监测1次尿酮体，若尿酮体阳性需排查原因，若为碳水化合物摄入不足需适当增加主食摄入，若为血糖控制不佳引发的酮症需及时启动药物治疗，血酮≥0.6mmol/L时需积极干预，避免酮症酸中毒对母儿造成危害。3.运动干预排除运动禁忌证（前置胎盘、先兆早产、宫颈机能不全、妊娠期高血压疾病未控制、严重心脏病、胎儿生长受限、1型糖尿病）的GDM孕妇，均需在专业人员指导下开展规律运动。推荐每周累计进行至少150分钟中等强度有氧运动，分5天完成，每次30分钟；中等强度的判定标准为运动时心率达到（220-年龄）×（60%~70%），或运动时能正常交谈但无法连续唱歌的状态，推荐运动形式包括快走、孕妇瑜伽、游泳、固定式脚踏车、低强度孕妇操，运动时间选择餐后1小时开始，避免空腹运动诱发低血糖。禁止开展具有身体对抗性、易摔倒、可能压迫腹部的运动，如篮球、滑雪、快跑、仰卧起坐、平板支撑（孕晚期），孕20周后避免长时间仰卧位运动，防止下腔静脉受压引发仰卧位低血压。每次运动时需随身携带糖果类应急食品，运动前后监测血糖，若运动前血糖<3.3mmol/L需先进食再开始运动；运动过程中若出现腹痛、阴道流血、规律宫缩、头晕、视物模糊等不适，需立即停止运动并就近就医。基于2024年涵盖1.2万GDM孕妇的运动干预Meta分析结果，坚持规范运动的GDM孕妇，胰岛素使用风险降低42%，巨大儿发生率降低31%，产后2型糖尿病发生风险降低28%，且不会增加早产、流产风险。4.药物干预GDM孕妇经规范生活方式干预3~5天后，若连续监测血糖仍有≥1/3的时点值超出控制目标，或调整饮食后仍反复出现酮症伴血糖升高，需立即启动药物治疗，避免长期高血糖暴露。①胰岛素为GDM药物治疗的一线选择，胰岛素为大分子蛋白质，无法通过胎盘屏障，无致畸性，孕期使用安全可靠。常用胰岛素制剂及方案如下：基础胰岛素可选择中效人胰岛素（NPH）、长效胰岛素类似物（地特胰岛素、德谷胰岛素），于睡前皮下注射，主要控制空腹血糖；餐时胰岛素可选择短效人胰岛素、速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素），于餐前15分钟或餐时皮下注射，主要控制餐后血糖。胰岛素初始剂量需根据孕周确定：孕24~28周起始总量为0.3~0.5U/kg/d，孕29~32周为0.5~0.7U/kg/d，孕33周及以上为0.7~0.8U/kg/d；总剂量的50%作为基础胰岛素睡前注射，剩余50%按早餐前30%、午餐前20%、晚餐前50%的比例分配为餐时胰岛素（因早餐后胰岛素抵抗最明显，晚餐后血糖受进食量、活动量影响波动大，因此需适当增加早、晚餐前餐时胰岛素占比）；初始用药后根据血糖监测结果每2~3天调整一次剂量，每次调整剂量2~4U，直至血糖达标。需明确向孕妇告知，孕期使用胰岛素不存在“成瘾”问题，胰岛素为补充孕期生理性胰岛素分泌不足的替代治疗，产后绝大多数GDM孕妇可停用胰岛素，无需长期用药。②口服降糖药仅作为胰岛素的替代选择，基于2022年发表的中国GDM人群二甲双胍干预RCT（MIYO-GDM）研究结果，二甲双胍用于GDM治疗时，母儿不良结局发生率与胰岛素组无统计学差异，但二甲双胍可部分通过胎盘屏障，因此仅用于孕妇拒绝胰岛素治疗、存在胰岛素过敏等胰岛素使用禁忌、或医疗资源匮乏无法获得胰岛素的情况；二甲双胍起始剂量为500mg每日2次，餐时服用以减少胃肠道反应，最大剂量不超过2000mg/d；合并妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、肝肾功能异常、妊娠期肝内胆汁淤积症的孕妇禁用二甲双胍，约10%~15%的孕妇使用二甲双胍后血糖无法达标，需及时加用胰岛素治疗。明确不推荐使用格列本脲等磺脲类口服降糖药，因该类药物可透过胎盘屏障，增加新生儿低血糖、巨大儿的发生风险，孕期使用安全性证据不足。四、孕期母儿并发症监测GDM孕妇每次产检需常规监测血压、尿蛋白，因GDM人群发生妊娠期高血压疾病、子痫前期的风险为正常孕妇的2.5~3倍；每2~4周监测1次血常规、肝肾功能、血脂、甲状腺功能，GDM人群合并亚临床甲状腺功能减退的风险为正常孕妇的1.8倍，未及时干预可增加胎儿神经发育异常风险。胎儿监测方面，孕20~24周需完成系统超声结构筛查，重点排查胎儿心脏、神经系统畸形，孕早期即存在高血糖暴露的孕妇必要时加做胎儿超声心动图检查；孕28周后每4周行1次超声检查，监测胎儿生长发育速度、羊水量、脐动脉血流指标，警惕巨大儿、胎儿生长受限（多见于合并微血管病变的高血糖孕妇）、羊水过多等并发症；孕32周后启动胎心监护（NST），低危GDM每周行1次NST，高危GDM每周行2次NST，必要时行胎儿生物物理评分评估宫内安危。明确GDM不是侵入性产前诊断（羊水穿刺、脐血穿刺）的指征，仅当合并血清学筛查高风险、超声结构异常等其他产前诊断指征时才需开展侵入性检查，避免过度医疗。五、分娩期规范化管理1.分娩时机选择：低危GDM孕妇血糖控制良好、无母儿并发症者，可期待至自然临产，预产期（孕40周）仍未临产者可行引产，妊娠不超过41周；中危GDM孕妇血糖控制良好、无并发症者，可于孕39周后评估宫颈成熟度，适时终止妊娠，妊娠不超过40周；高危GDM需胰岛素控制血糖、或合并母儿并发症者，根据病情严重程度于孕37~39周之间个体化选择分娩时机，若出现血糖控制不佳伴酮症、子痫前期、胎儿窘迫、羊水过多等异常情况，需随时终止妊娠；孕35周前需提前终止妊娠者，需予地塞米松促胎肺成熟，用药期间需加强血糖监测，因糖皮质激素会显著升高血糖，需临时调整胰岛素剂量，每1~2小时监测1次血糖，避免高血糖酮症。2.分娩方式选择：GDM本身不是剖宫产手术指征，无产科剖宫产指征者均建议阴道试产；若估测胎儿体重≥4250g、合并既往死胎死产史、血糖控制不佳伴微血管病变、或存在其他产科指征，可适当放宽剖宫产指征。3.产程中血糖管理：阴道试产或剖宫产手术当日需停用常规皮下注射胰岛素，分娩期间每1~2小时监测1次末梢血糖，将血糖维持在4.0~6.7mmol/L之间，若血糖升高予短效胰岛素静脉滴注调整，根据血糖值调整滴速；总产程尽量控制在24小时以内，避免产程过长引发酮症酸中毒。六、产后母婴长期管理1.产妇管理：产后6~12周所有GDM产妇需行75gOGTT复查，评估产后糖代谢状态，CHINA-GDM长期随访数据显示，约30%的GDM产妇产后存在糖耐量异常或2型糖尿病，高危GDM人群该比例达52%；产后OGTT结果正常者，此后每1~3年需筛查1次糖代谢，因GDM女性产后5~10年发生2型糖尿病的风险为正常女性的7~10倍；产后需坚持健康饮食、规律运动，产后1年内尽量将体重恢复至孕前水平，BMI维持在18.5~23.9kg/㎡之间，可降低远期2型糖尿病发生风险50%以上。2.新生儿管理：GDM孕妇分娩的新生儿，无论孕周、出生体重，均需在出生后30分钟内监测末梢血糖，新生儿低血糖诊断标准为出生24小时内血糖<2.2mmol/L、出生24小时后血糖<2.6mmol/L，发生低血糖时及时喂服葡萄糖水或早接触早吸吮母乳，严重低血糖者需静脉输注葡萄糖纠正；同时需密切观察新生儿有无呼吸窘迫、低钙血症、低镁血症、高胆红素血症、红细胞增多症等并发症，但不推荐将GDM新生儿常规转入新生儿科监护，仅当出现并发症、早产、出生体重<2500g或≥4000g时才需转入新生儿科，减少母婴分离。3.母乳喂养指导：强烈推荐GDM产妇纯母乳喂养至少6个月，母乳喂养可降低产妇远期2型糖尿病发生风险34%，同时可降低子代儿童期肥胖、糖代谢异常的发生风险；母乳喂养期间若血糖异常需用药者，优先选择胰岛素，二甲双胍可分泌入乳汁但剂量极低，哺乳期使用安全，其他口服降糖药因哺乳期安全性证据不足，不推荐使用。七、特殊人群管理要点1.双胎妊娠合并GDM：双胎妊娠因孕期激素水平更高，胰岛素抵抗更明显，GDM发病风险较单胎升高1.6倍，筛查时机仍为孕24~28周，营养干预时总热量需较同BMI单胎孕妇每日增加200~300kcal，孕期体重增长目标根据