老年慢病上门随访实操课件

护理培训课件老年慢病上门随访实操基层医护新手上门随访慢病管理实操规范汇报时间：2026认知奠基理解随访背景与政策依据流程拆解掌握上门随访全流程规范病种实操分病种掌握随访要点风险防范强化应急处理与闭环管理COURSEOVERVIEW课程导览全课共四章，从认知、流程、病种到风险，建立整体认知。01020304认知奠基随访是慢病管理的核心抓手01认知入口·为什么是上门随访老龄化加剧，上门随访成刚需需求端人口老龄化加速，慢病管理需求持续攀升；大量老人因行动不便难以到院就诊。供给端上门随访成为满足这一群体的重要方式，基层医疗卫生机构上门医疗服务量预计——2026

年突破历史峰值。增长信号25%

+过去三年，家庭病床服务量年均增长率超过25%。上门随访，是基层医疗的必答题老年慢病上门随访实操课件04/30基本公卫规范是随访操作底盘《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）是慢病随访的核心政策依据。六项管理原则预防为主、防治结合、分级分类、多病共管、连续服务、双向转诊老年人健康管理闭环建档→预约→体检→评估→干预→随访→档案更新先吃透这套规范底盘，后续所有操作细节都能在规范中找到依据。随访组织与政策依据家庭医生签约是随访载体上门随访依托家庭医生签约服务展开2026年签约目标30%+一般人群覆盖率30%以上60%+重点人群签约服务覆盖率60%以上全覆盖贫困人口、计划生育特殊家庭团队构成临床医生护士公卫科人员辖区乡村医生服务内容·四类基本医疗基本公共卫生健康管理个性化服务慢病随访属基本公共卫生服务的重要组成部分老年慢病上门随访实操课件06/301名1名1名协同参与服务界定明确服务对象与随访内容覆盖对象65岁以上老年人、高血压、糖尿病、慢阻肺、恶性肿瘤、肺结核、严重精神障碍人群；孕产妇、0-6岁儿童、残疾人同步优先覆盖。服务内容健康查体测量血压、血糖、心率，开展基础体格检查健康随访慢病用药指导、病情监测、生活方式干预健康指导饮食、运动、康复、护理等个性化建议档案管理随访记录归档与更新随访频次行动不便、病情稳定的慢病患者，每季度上门随访1次老年慢病上门随访实操课件07/30分级管理·政策依据红黄绿三色分级精准管理2026年9月，国家卫健委等四部门印发通知：结合患者年龄、血压血糖控制情况、并发症发生情况，将慢病患者分为绿、黄、红三类，分级开展服务。绿档·低危稳定判断指征指标控制达标、无明显并发症随访安排季度随访

＋

年度体检黄档·中危判断指征控制一般、有一定风险因素随访安排每两周随访

＋

季度并发症筛查红档·高危判断指征控制不佳、并发症多、高龄随访安排每周随访

＋

绿色通道转诊核心逻辑：有限的资源投向风险最高的人。老年慢病上门随访实操课件08/30分级管理·持续优化分级动态调整，管理持续优化红黄绿不是终身标签——随访中动态评估，风险变了，管理强度跟着变。动态双向调整红色患者控制稳定后降级，转回基层随访绿色患者指标异常时升级，强化管理强度永新县分级分工县级管红色，及时转诊规范救治乡镇管黄色，村级管绿色实践成效5.23%慢性病住院率同比下降6.88%规范管理率提升随访中动态评估，及时调整管理强度老年慢病上门随访实操课件09/30流程拆解规范流程是随访质量的保障02随访准备·分层分类随访对象分层分类是前提70%的随访质量取决于前期准备。对象分三类，频次与优先级各不相同。常规管理对象每3个月随访1次常规频次随访即可重点关注对象优先安排每次预留至少15分钟沟通新增与异动对象提前做好准备提前梳理出院记录与诊断证明老年慢病上门随访实操课件11/30连续3次以上血压、血糖达标无严重并发症，生活自理血压血糖连续不达标、近期出现并发症80岁以上高龄独居合并3种以上慢病新确诊纳入管理刚迁入辖区转诊回社区巩固治疗入户前准备物资校准与档案预读防差错出门前校准，是防差错第一关每半年电子式血压计校准一次每年汞柱式血压计校准以下物资逐项核对：血糖仪采血针干棉签手消毒剂工作证处方笔备用电池入户前一天，预读档案梳理既往病史梳理用药方案关注上次随访异常结果对拒访史或抵触对象，提前备好沟通预案12mmHg一个真实教训未校准血压计曾测出收缩压偏高12mmHg，险些误加降压药。老年慢病上门随访实操课件12/30入户沟通·建立信任入户先建信任再谈随访第一步

进门规范着装整洁、举止轻柔、敲门适中，应允后再进入。主动问好，自我介绍须说清机构与随访目的，语言简洁、少用术语。第二步

环境观察快速扫视居家环境，留意整洁度、采光通风、地面湿滑、杂物堆积、电线凌乱等安全隐患。第三步

破冰切入从老人近况、天气等轻松话题聊起，逐步引导至随访正题。老年慢病上门随访实操课件13/30010203现场实操现场五步完成健康评估按操作顺序逐项执行，照单完成、不遗漏关键信息老年慢病上门随访实操课件14/30核对身份确认随访对象信息无误，避免张冠李戴。测量体征用随访箱测身高、体重、血压、血糖、体温，逐项记入随访记录表。身体检查听诊、触诊做简单查体，重点看慢病病情变化。询问近况问近期症状、饮食、睡眠、用药，摸清健康需求与问题。健康指导针对问题给指导、做宣教，发放健康宣传资料。0102030405随访实操·标准流程每次随访必做六项标准动作1测量生命体征血压、心率、体重、腰围、BMI逐项记录。2询问病情与症状有无头晕、胸闷、乏力、肢体麻木、视物模糊、足部不适。3核查用药依从性是否按时吃药；有无停药、漏服、自行换药、药物不良反应。4指导生活方式干预低盐低脂、控糖饮食、运动、戒烟限酒、睡眠、情绪管理。5评估健康与风险分级记录稳定、基本稳定或不稳定。6转诊决策异常情况协助转诊。老年慢病上门随访实操课件15/30特殊人群随访失能老人随访重细节观察失能老人随访，观察细节比问诊更先一步。头面口腔头面部清洁无异味；口腔无食物残留、溃疡、异味。皮肤与床单位受压部位查压疮迹象；床单位整洁干燥无渣屑；会阴及肛周皮肤无糜烂。四肢循环四肢无水肿、破溃；足背动脉搏动正常。用药与饮食了解服药种类与方法，指导合理用药；了解饮食情况，指导合理膳食。卧床护理绝对卧床者指导被动活动四肢，预防静脉血栓与肌肉萎缩。必要时携带量表评估ADLIADLMMSE日常生活活动能力·工具性日常生活活动能力·认知功能筛查老年慢病上门随访实操课件16/30随访后收尾随访后整理总结定下次计划STEP1·整理随访箱整理清洁归位，确保随时备用；医疗垃圾带回机构按规定处理。STEP2·总结总结与预约统计健康状况、疾病分布与存在问题，确定下次随访时间和内容。STEP3·跟踪跟踪闭环对需继续观察者及时随访，掌握病情变化；预约下次上门，接受居民及陪护监督。老年慢病上门随访实操课件17/30随访后闭环管理一人一档动态更新可追溯智能随访箱可对接公共卫生平台、家医随访平台，现场测量数据高效纳入健康档案老年慢病上门随访实操课件18/30档案录入一人一档动态更新全程可追溯随访记录全部录入居民电子健康档案全部归档：体检表·评估记录·随访记录·转诊记录信息化支持支持患者信息录入与查询自动生成随访计划，提醒随访时间统计分析随访数据，评估管理效果数据安全建立数据加密机制，保障患者隐私定期备份，防止信息丢失规范数据共享流程，明确授权范围病种实操分病种施策，精准随访03病种随访标准高血压随访盯频次与达标值随访频次按控制情况分层控制稳定每3个月1次

面对面随访全年至少

4次面对面随访需加强随访全年不少于6次不达标、波动大、有并发症或高龄患者：增加频次血压达标值分两类一般高血压患者降至140/90mmHg以下65岁以上老年患者先降至150/90mmHg以下能耐受再进一步降至

140/90mmHg

以下每次随访必做测量血压、心率，计算体质指数，询问疾病情况与生活方式，了解服药情况。老年慢病上门随访实操课件20/30随访要点·何时转诊识别高血压危急情况立即转诊危急值，立即转诊≥180mmHg收缩压和（或）≥110mmHg舒张压意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧出现上述症状之一——处理后紧急转诊两次不满意，转上级首次不满意首次控制不满意或药物不良反应结合服药依从性，必要时调整剂量或换药、加药，2周内随访连续两次不满意不良反应难控、新并发症或原并发症加重转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况老年慢病上门随访实操课件21/30随访规范·糖尿病糖尿病随访重血糖监测与评估随访频次4次/年每年

4次免费空腹血糖检测，至少

4次面对面随访控制满意线<7.0mmol/L空腹血糖值低于

7.0mmol/L

即为控制满意每次随访必做1测空腹血糖、血压，先排除危急情况2测体重、算体质指数，查足背动脉搏动3问疾病与生活方式：心脑血管病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入4核对服药情况加密随访对象血糖偏高波动大糖化高合并肾病脑梗血脂异常血糖稳定且无并发症者每3个月随访1次按固定节奏规律随访，持续跟踪血糖控制情况老年慢病上门随访实操课件22/30第三章·随访处置糖尿病分类干预与足部检查足部检查：每次随访必查足背动脉搏动，关注皮肤破损、溃疡，预防糖尿病足老年慢病上门随访实操课件23/30控制满意空腹血糖<7.0mmol/L，无不良反应、无新发并发症→预约下次随访首次不满意空腹血糖≥7.0mmol/L，或出现药物不良反应→结合服药依从性指导，必要时调整降糖药物→2周时随访连续两次不满意或不良反应难以控制、出现新并发症→建议转诊上级医院→2周内主动随访转诊情况慢阻肺·随访要点慢阻肺随访盯血氧与症状血氧监测晨起、睡前各测一次，掌握全天血氧波动情况。≥95%正常血氧水平活动后持续低于

90%，需及时就医。三条就医信号别等下次随访咳嗽加重痰量增多且变黄走平路也明显气短随访综合干预结合肺功能相关评估与健康教育，指导规范用药、居家消毒防护，督促定期复查。多病共存，综合评估慢阻肺常与高血压、糖尿病等多病共存，须综合评估，避免单一指标判断顾此失彼。老年慢病上门随访实操课件24/30综合管理多病共存用健康日记综合管理多病共存时，单一指标判断容易顾此失彼。现状高血压加糖尿病、冠心病加慢阻肺，各看各的指标，复诊时说不清整体变化。对策用一本健康日记，把血压、血糖、血氧记在一起。血压稳定者早晚各

1

次；波动期或刚调药者早中晚监测。测量前静坐

5

分钟，袖带与心脏同高，每次测

2

遍取平均值。血糖稳定者每周测

2–4

次，交替测空腹和餐后

2

小时。使用胰岛素者每日监测，每

3

个月复查糖化血红蛋白。记录不只写数值，注明日期、时间、当时状态，复诊时带给医生。老年慢病上门随访实操课件25/30风险防范风险防范是随访安全的底线04风险识别·上门场景识别上门随访四大风险点四大风险点01突发公共卫生事件02恶劣天气致交通中断03患者病情急剧恶化04医护人员途中遭遇意外现状短板应急预案多侧重院内急救，上门场景专项处置流程薄弱，难以覆盖复杂现场。压力信号超25%

/年家庭病床服务量年均增长，服务半径扩大、人员紧张，风险显著增加。出诊前动作