重症心力衰竭的药物治疗

重症心力衰竭药品治疗中国医学科学院阜外心血管病医院贺丽霞重症心力衰竭的药物治疗1/76循环系统示意图重症心力衰竭的药物治疗2/76心脏解剖示意图重症心力衰竭的药物治疗3/76心力衰竭分期A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功效异常。有造成心力衰竭基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚;心脏功效尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常C期：器质性心脏病不但造成心脏形态改变，而且造成心脏功效失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功效状态向B期、A期恢复D期：因心脏功效失代偿而需重复住院重症心力衰竭的药物治疗4/76重症心力衰竭临床表现各种慢性器质性心脏病有心源性水肿：左心衰，右心衰，全心衰急性广泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前壁心肌梗死;累及广泛心肌受损急性心肌炎;尽管暂无心源性水肿体征，但病人有显著心动过速，广泛导联ST段抬高，TNI及心肌酶升高重症心力衰竭的药物治疗5/76重症心力衰竭药品治疗利尿剂血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)β受体阻滞剂地高辛及西地兰醛固酮受体拮抗剂血管担心素受体阻滞剂（ARB)惯用血管活性药品注意多脏器保护相关病因药品及非药品治疗重症心力衰竭的药物治疗6/76一、利尿剂有钠水储留重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法

（1)：呋噻咪20-40mgiv1-2次/天

（2)：呋噻咪20-40mg/小时连续静脉泵入小剂量多巴胺（100-200ug/分钟)可增强或改进静脉利尿剂利尿效应。给药方法

（1)：0.9%氯化钠50ml，

多巴胺100mg3ml/小时连续泵入（用深静脉)

（2)：0.9%氯化钠100ml

多巴胺20mg/8-10滴/分钟连续静脉点滴重症心力衰竭的药物治疗7/76使用袢利尿剂注意事项电解质平衡1.1

预防和纠正低钾血症1.2预防和纠正稀释性低钠血症纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正中、重度贫血纠正低蛋白血症控制合并急性感染纠正低血压注意防止过渡利尿重症心力衰竭的药物治疗8/76使用袢利尿剂注意事项之1.1:预防及纠正低钾血症利尿治疗过程中血清钾应>4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症发生概率远高于高钾血症

预防:使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾纠正低钾血症:暂时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾及时复查血清电解质

重症心力衰竭的药物治疗9/76使用袢利尿剂注意事项之1.2:

纠正和预防稀释性低钠血症

重症心力衰竭的药物治疗10/76稀释性低钠血症定义年中国心衰指南：

稀释性低钠血症（心源性)又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。

心源性水肿＋低钠血症 重症心力衰竭的药物治疗11/76稀释性低钠血症发生背景连续使用静脉利尿剂,或较长时间天天口服速尿>40mg低盐饮食或进食量少重症心力衰竭的药物治疗12/76对稀释性低钠血症传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理

利尿剂抵抗处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以连续静脉滴注（10～40mg/h)（Ⅰ类，A级)短期应用小剂量增加肾血流药品如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ类，A级)

重症心力衰竭的药物治疗13/76对传统观念再认识

对!但不全方面!重症心力衰竭的药物治疗14/76合并稀释性低钠血症心衰患者预后发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量,也难以到达理想利尿效应,并会加重稀释性低钠血症程度,并形成利尿剂加量→稀释性低钠血症加重→利尿效应减低→心力衰竭进行性加重恶性循环。稀释性低钠血症严重程度是公认预后不良指标重症心力衰竭的药物治疗15/76重症心衰袢利尿剂治疗

稀释性低钠血症形成原因肾脏髓质高渗形成机制

肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl主动重吸收是髓质高渗形成主要动力之一袢利尿剂作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段,故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对Na,Cl主动重吸收,降低髓质高渗,排出大量近于等渗尿液。排出阳离子主要是Na,K重症心力衰竭的药物治疗16/76重症心衰心源性水肿连续使用袢利尿剂尿钠排出增加低盐饮食钠摄入低钠血症心源性水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症形成过程重症心力衰竭的药物治疗17/76稀释性低钠血症造成

利尿剂抵抗原因稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用电解质基础,造成利尿效应降低→利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量,会加重低钠血症,使利尿剂效应深入降低重症心力衰竭的药物治疗18/76纠正稀释性低钠血症

可改进利尿剂效应

纠正低钠血症改进了袢利尿剂作用电解质基础,可改进并恢复袢利尿剂利尿效果重症心力衰竭的药物治疗19/76重症心衰心源性水肿连续使用袢利尿剂尿钠排出增加预防纠正低钠血症血钠正常袢利尿剂连续有效心脏功效连续改进预防和纠正稀释性低钠血症作用重症心力衰竭的药物治疗20/76阜外医院急重症中心对纠正

和预防稀释性低钠血症认识过程

自上世纪90年代中后期，我院急重症诊治中心就在临床实践中认识到:在治疗有严重心源性水肿重症心衰患者过程中，保持袢利尿剂连续发挥满意利尿效应前提之一，就是要纠正使用静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并低钠血症。

在本世纪初，我们又认识到稀释性低钠血症是能够预防。

而且，在长久临床工作中形成了清楚治疗理念和一套安全有效预防和纠正稀释性低钠血症方法。介绍以下重症心力衰竭的药物治疗21/76预防稀释性低钠血症方法对需长久口服袢利尿剂心衰患者,普食即可预防低钠血症对需使用静脉利尿剂重症心衰患者,早上适量吃咸菜,可有效预防发生严重低钠血症全部心衰患者要控制入量

重症心力衰竭的药物治疗22/76纠正稀释性低钠血症方法

在规范重症心力衰竭治疗，并给予上述预防办法基础上，对发生了稀释性低钠血症重症心衰患者，给给予下纠正办法1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L）消化道补充，勉励病人吃咸菜2.中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度<125mmol/L）（1）消化道：勉励病人吃咸菜（2）静脉补充高渗盐：3%NaCl每小时10ml连续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限重症心力衰竭的药物治疗23/76静脉泵人高渗盐注意事项静脉泵入高渗盐浓度较高，速度就应较慢心功效状态是静脉泵入高渗盐速度主要考虑原因:左心衰患者不宜超出我们推荐浓度和速度边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时亲密观察心功效状态泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限绝对不可静脉点滴高渗盐，防止急性左心衰全部稀释性低钠血症患者要控制液体入量

重症心力衰竭的药物治疗24/76纠正和预防稀释性低钠血症疗效当前,即使稀释性低钠血症仍是我院重症心衰治疗中较常见并发症,但已不是难以克服治疗障碍有效改进了合并稀释性低钠血症重症心衰病人近期预后,为他们争取到深入治疗机会,从而改进远期预后重症心力衰竭的药物治疗25/76讨论及思索问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？取决于病人所处心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗

问题二：适度补盐路径？在控制液体入量基础上，消化道吃咸菜最安全;静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉点滴

问题三：天天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐疗程？取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽可能在使用静脉利尿剂过程中，使天天血钠浓度靠近或到达正常范围低限

重症心力衰竭的药物治疗26/76讨论及思索问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐?

取决于对利尿剂抵抗原因分析，假如，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述适度补盐方法，在适度纠正了低钠血症基础上，再用静脉利尿剂，同时连续适度补盐，才能改进和恢复静脉利尿剂利尿效应。重症心力衰竭的药物治疗27/76讨论及思索

其它可用于治疗稀释性低钠血症方法:血液超滤:优点是见效快，限制是设备技术要求较高冻干重组人脑利钠肽:优点是起效快，该药与袢利尿剂作用机制不一样，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重电解质紊乱，缺点是价格贵加压素受体拮抗剂:美国FDA已同意托伐普坦等用于治疗充血性心衰等合并低钠血症重症心力衰竭的药物治疗28/76讨论及思索

纠正稀释性低钠血症错误方法:静脉点滴生理盐水—无效并加重左心衰静脉点滴不一样浓度高渗盐—诱发急性左心衰使用糖皮质激素—加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染重症心力衰竭的药物治疗29/76病例1患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约30°-40°高枕卧位，胸闷气短，血钠125mmol/dl。静脉利尿反应差主要治疗：

⒈3%氯化钠每小时10ml连续泵入

⒉5小时后速尿40mg静脉入壶

⒊同时继续每小时３%氯化钠10ml连续泵入

疗效：约12小时后负平衡1000ml，左心衰显著改进重症心力衰竭的药物治疗30/76病例2患者男性，80岁，高血压，陈旧心梗，全心衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水)血钠120ｍｍｏｌ/ｄｌ，对利尿剂反应差处理：停用口服利尿剂，ACEI，硝酸脂类多巴胺100μg/min连续泵人硝普钠6.25-12.5μg/min连续泵人重症心力衰竭的药物治疗31/76病例2（续)3%氯化钠每小时10ｍl连续泵人速尿40ｍｇ静脉入壶bid×1-2周

速尿20ｍｇ静脉入壶bid×1-2周

速尿20ｍｇ静脉入壶qd×2-3天患者天天尿量约-3500ml，治疗3-4周后，体重降低约10-15千克，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用全部静脉药品，改为口服速尿40mgqd，开博通，螺内酯，消心痛等重症心力衰竭的药物治疗32/76病例3(在无微量泵基层医院)患者女性，65岁，高血压，陈旧心梗，全心衰，血钠111ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿反应差处理:分次饮淡盐水。约24小时后血清钠130ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿剂利尿效应显著改进重症心力衰竭的药物治疗33/76使用攀利尿剂注意事项之2:纠正代谢性酸中毒代谢性酸中毒发生原因：心衰连续尿少使酸性产物排出降低;或低血压低灌注使生成增加;或代偿原发呼碱酸中毒降低利尿剂利尿效应机制：代谢性酸中毒时，肾小管NaHCO2重吸收增加，使静脉利尿剂抑制髓袢升支粗段对Na离子主动重吸收，降低髓质高渗作用减弱，临床表现为静脉利尿剂疗效差纠正方法：及时纠正酸中毒可改进静脉利尿剂利尿效应，当BE﹣5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒注意事项：静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气重症心力衰竭的药物治疗34/76使用攀利尿剂注意事项之3:纠正中、重度贫血原因:长久慢性心衰使造血系统受抑制，进食差营养不良降低利尿剂疗效机制:高动力循环，肾血管收缩纠正方法:及时输红细胞

速力菲，促红细胞生成素注意事项:输血过程中注意心功效状态:输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰重症心力衰竭的药物治疗35/76使用攀利尿剂注意事项之4:纠正低蛋白血症形成原因：普通情况差，长久进食不好;心源性肝硬化低蛋白血症加重心衰机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆注意事项：静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功效状态，适时给利尿剂预防急性左心衰重症心力衰竭的药物治疗36/76

使用攀利尿剂注意事项之5:控制合并急性感染

多为呼吸道急性感染急性感染造成心衰加重机制:感染、发烧加重体循环负担急性呼吸道感染加重基础心脏病原有肺动脉高压急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难抗菌素选取标准:首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间重症心力衰竭的药物治疗37/76使用攀利尿剂注意事项之6:纠正低血压在重症心衰治疗过程中，注意防止并及时纠正低血压，低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低影响静脉利尿剂绝对低血压:动脉血压<80mmHg，有效滤过压降低，肾小球滤过率降低，动脉血压<40-50mmHg时，肾小球滤过率将降到零，因而无尿影响静脉利尿剂相对低血压:长久高血压、糖尿病使肾脏入球小动脉发生器质性病变，肾小球滤过率降低。如因合并重症心衰需用袢利尿剂时，注意防止相对性低血压深入降低肾小球滤过率而造成少尿重症心力衰竭的药物治疗38/76使用攀利尿剂注意事项之8:注意防止过渡利尿重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入长久慢性心力衰竭（心力衰竭C期、)治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，防止过渡负平衡可能造成心衰合并低容量，低血压。心力衰竭病人容量调整基本要求： D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰)强化治疗阶段要出入量负平衡C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡重症心力衰竭的药物治疗39/76心衰合并低容量、低血压识别有近期过分利尿治疗过程:出入量，体重同时有以下之一心衰合并低容量客观现象:不能专心功效状态解释新出现低血压心功效改进过程中，血肌酐升高口渴，皮肤干皱使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或血红蛋白浓度增加心力衰竭病人X光胸片没有或仅有与基础心脏病不匹配轻度肺淤血床旁超声:左心室、左心房内径绝对或相对减小中心静脉压绝对或相对降低重症心力衰竭的药物治疗40/76心衰合并低容量、低血压纠正纠正方法：首先用多巴胺提升血压≥90/60mmHg降低静脉利尿剂剂量，强度少许、屡次增加消化道饮水在严密观察下，选取等渗晶体液，如5%糖盐水，0.9%氯化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补容量边利尿，以预防可能发生左心衰心衰病人即使发生低容量，也不应该用容量负荷试验方式补充容量重症心力衰竭的药物治疗41/76新型利尿剂:冻干重组人脑利钠肽作用机制：扩张血管;反抗肾素-血管担心素-醛固酮使用方法：负荷量+维持量与袢利尿剂比较作用机制不一样。生物制剂，更类同于生理性排尿，利尿对电解质无影响对袢利尿剂疗效差患者，对重组人脑利钠肽仍有效价格相对较贵重症心力衰竭的药物治疗42/76二、血管担心素转换酶抑制剂ACEI抑制肾素-血管担心素-醛固酮系统,主要改进重症心衰病人长久预后对不合并血压高重症心衰患者,提议选取短效制剂,可起效快,剂量易调整控制从小剂量开始,依据血压增减剂量血压偏低重症心衰患者,可暂不用ACEI,待重症心衰治疗缓解,换用口服袢利尿剂时,从小剂量开始,逐步增量ACEI重症心力衰竭的药物治疗43/76三、β受体阻滞剂在不一样病因

重症心力衰竭中应用对β受体阻滞剂治疗心力衰竭再认识:β受体阻滞剂引人心力衰竭治疗，是心衰治疗理念里程碑式进步。不过，在应用中要全方面了解首先不应以偏慨全:因为它是原有治疗理念进步和完善，但不是对原有治疗理念全盘否定，它并不能代替其它抗心衰治疗药品作用其次应用要细化:用同一个使用模式治疗不一样病因、不一样状态心力衰竭，显然不合理重症心力衰竭的药物治疗44/76使用β受体阻滞剂治疗

重症心力衰竭应注意共性问题不忘禁忌症：没有纠正低血压或心源性休克状态合并没有起搏器保障迟缓性心律失常选取有循证医学支持β受体阻滞剂：倍他乐克（缓释片、平片)，比索洛尔，卡维地洛依据不一样病因、不一样病情，个体化安全用药因心肌病变造成心力衰竭，在心脏功效和形态恢复后仍应终生服用β受体阻滞剂，以阻止基础心脏病再次造成心力衰竭重症心力衰竭的药物治疗45/76三、β受体阻滞剂在不一样病因

重症心力衰竭中应用急性冠脉综合症合并重症心力衰竭高血压病合并重症心力衰竭扩张型心肌病合并重症心力衰竭肥厚型心肌病合并重症心力衰竭限制型心肌病合并重症心力衰竭二尖瓣病变合并重症心力衰竭主动脉瓣病变合并重症心力衰竭心包疾病合并重症心力衰竭重症心力衰竭的药物治疗46/761.β受体阻滞剂在急性冠脉综合症

合并重症左心衰中应用ACS合并重症心力衰竭基本病变是冠状动脉急性血栓性堵塞，造成心肌梗死及缺血，使得心脏收缩功效显著受损。及时血管重建是改进这部分患者预后主要办法对急性期未能及时或成功血管重建ACS合并重症心力衰竭患者，在强化抗缺血，抗心衰药品治疗基础上及时使用β受体阻滞剂，其抑制过分增强交感神经张力，减慢心率作用，可降低心肌耗氧量;其延长舒张期，增加冠状动脉灌注时间效应，有助改进缺血心肌灌注;从而改进心功效重症心力衰竭的药物治疗47/76ACS合并重症左心衰

使用β受体阻滞注意事项ACS合并严重左心衰竭使用β受体阻滞剂前提是保障血流动力学状态稳定和动脉血压可满足

主要脏器灌注从小剂量开始，按照个体化标准，逐日依据患者血压，心率反应增加剂量到达充分β1受体阻滞效应，控制静息窦性心律60次/分钟左右为防止低血压，应选取无α受体阻滞效应倍他乐克，比索洛尔;当需大剂量β受体阻滞剂治疗时，应选取不经过血脑屏障比索洛尔重症心力衰竭的药物治疗48/76β受体阻滞剂在急性冠脉综合症

合并重症心力衰竭不合并低血压病人中应用对血压稳定ACS合并重症心力衰竭患者,在强化抗缺血,抗心衰综合药品治疗基础上,给予初始小剂量β受体阻滞剂,并依据患者血压,心率对治疗反应,逐日增量。伴随β受体阻滞剂剂量增加,患者心率趋于下降,伴随缺血心肌功效改进,血压趋于升高或稳定,心脏超声可见LVEF改进重症心力衰竭的药物治疗49/76β受体阻滞剂在ACS

合并低心排,低血压时应用治疗ACS造成缺血性低心排，低血压患者，首先要用多巴胺或多巴胺+IABP提升动脉血压至能稳定维持主要脏器灌注水平;同时给予强化抗缺血，抗心衰综合药品治疗，在此基础上加用β受体阻滞剂

能够了解为：没有条件用，要创造条件用重症心力衰竭的药物治疗50/76病例4男，60岁。因“重复胸痛11年，加重1月”于-10-30以冠心病，陈旧性前壁心肌梗死收入院。曾做冠状动脉造影：前降支完全闭塞，未做血管重建。入院时心电图：V1-V4导联QS波形入院第6天查心脏磁共振成像：左室横径68mm，左室射血分数16.4%，心排血量2.48L/min。当日晚餐后患者出现胸部压迫感，心率70次/分增至90次/分、血压110/70mmHg降至85/60mmHg，心电图STV1-V4抬高0.1mv，STⅡ、Ⅲ、aVF压低0.1mv重症心力衰竭的药物治疗51/76病例4（续)当即给予硝酸甘油0.5mg舌下含化，硝酸异山梨酯注射液50ug/分、多巴胺注射液500ug/分、连续静脉泵入。治疗后血压维持在110/70mmHg,心率90次/分。次日转入HFCU。发病后48小时内TNI和肌酸激酶同工酶均正常;在连续静脉泵入多巴胺400ug/分，稳定维持血压100-110/60-70mmHg前提下;在皮下注射低分子肝素钠，口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷、辛伐他汀及呋塞米、地高辛、螺内酯、硝酸异山梨酯等治疗同时，给予美托洛尔6.25mg/次，天天两次，逐日增加重症心力衰竭的药物治疗52/76病例4（续)在HFCU治疗第4天：美托洛尔25mg/次，天天三次，血压124/80mmHg，心率78次/分;停用多巴胺，加用卡托普利6.25mg/次，天天二次在HFCU治疗第6天：美托洛尔37.5mg/次，天天三次，患者血压115/70mmHg，心率78次/分钟在HFCU治疗2周后：病情稳定出院，出院时血压110/65mmHg，心率70次/分钟重症心力衰竭的药物治疗53/762.β受体阻滞剂在高血压

合并心力衰竭中应用高血压合并重症心力衰竭病理生理机制是高血压使左心室收缩期后负荷增加,左室心肌细胞代偿性肥厚,晚期心脏扩大,左室射血分数降低。其继发性心肌病变和扩张型心肌病原发性心肌细胞变性、坏死及纤维化有本质区分β受体阻滞剂是治疗高血压合并重症心力衰竭主要药品之一,但依然要在重症心衰综合治疗基础上应用,首次用药剂量及增加剂量节奏要视病人基础血压,心率及其它心功效指标而个体化掌握高血压合并重症心力衰竭短期治疗效果很好,伴随心功效改进,患者血压会逐步增高,这不但有利于明确高血压病诊疗,也是β受体阻滞剂个体化增加剂量基础重症心力衰竭的药物治疗54/763.β受体阻滞剂在

扩张型心肌病中应用准确了解近期β受体阻滞剂使用具种,剂量,尽可能保持原有剂量,以防止β受体阻滞剂剂量突然降低造成交感神经张力反射性增强,加重心衰首次使用时要选取心衰治疗指南推荐β受体阻滞剂,从小剂量开始原发病变在心肌,加量节奏每两周一次,不能快治疗心衰,抑制交感系统过渡增强张力更主要,β受体阻滞剂作用重于ACEI类,所以,当两类药增量时,应优先考虑β受体阻滞剂重症心力衰竭的药物治疗55/764.β受体阻滞剂在肥厚型心肌病

合并重症心力衰竭中应用肥厚型心肌病合并重症心力衰竭发病机制是心肌细胞异常增生和排列,心脏舒张功效严重受损,β受体阻滞剂是主要治疗药品之一在肥厚型心肌病合并重症心力衰竭病程中,绝大多数病人左心室收缩功效基本不受影响,β受体阻滞剂能够在血压可耐受前提下,较快增加剂量,控制静息心率至60次/分钟肥厚型心肌病合并重症心衰如合并连续房颤,提议选取美托洛尔缓释片、比索洛尔,控制房颤心室率相对稳定重症心力衰竭的药物治疗56/765.β受体阻滞剂在限制型心肌病

合并重症心力衰竭中应用限制型心肌病基本病变是心内膜弹力纤维增生或异形物质在心肌层浸润、增生。首先损伤是心脏舒张功效;部分病人晚期心脏收缩功效受损。β受体阻滞剂是主要治疗药品之一如病人心脏收缩功效基本未受损伤，在袢利尿剂治疗基础上，在血压可耐受前提下，可较快增加β受体阻滞剂剂量，控制静息窦性心率至60次/分钟，或房颤平均心室率70次/分钟重症心力衰竭的药物治疗57/766、（1)β受体阻滞剂在二尖瓣狭窄

合并重症心力衰竭中应用二尖瓣狭窄合并重症心力衰竭:血流动力学异常改变是狭窄二尖瓣口限制了左心室在舒张期充盈量，使左心房扩大，肺循环容量负荷增加，造成肺循环高压，晚期合并右心衰。左室心肌无病变β受体阻滞剂延长舒张期，改进上述异常血流动力学，是主要治疗药品之一。应在袢利尿剂治疗基础上早用，并较快增加剂量控制房颤平均心室率70次/分钟左右，或静息窦性心律60次/分钟重症心力衰竭的药物治疗58/766、（2)β受体阻滞剂在二尖瓣关闭不全

合并重症心力衰竭中应用二尖瓣关闭不全合并重症心衰异常血流动力学改变是：收缩期左心房接收左心室返流血液，左房前负荷增加，造成舒张期左室前负荷也增加，左房、左室扩大。超声LVEF不能反应体循环心输出量。左室心肌细胞没有原发性损伤晚期重度心脏扩大，可能造成左室心肌继发性病变β受体阻滞剂负性肌力作用可降低二尖瓣返流，减轻上述异常血流动力学改变;β受体阻滞剂可有效控制合并室性心律失常，是二尖瓣关闭不全合并重症心衰主要治疗药品之一。应在袢利尿剂治疗基础上早期应用;在血压能耐受前提下较快增加剂量，控制静息窦性心率60次/分、或房颤平均心率70次/分重症心力衰竭的药物治疗59/767、（1)β受体阻滞剂在主动脉瓣狭窄

合并重症心力衰竭中应用主动脉瓣狭窄异常血流动力学改变是:狭窄主动脉瓣口使左室收缩期射血阻力增加，左室心肌代偿性增厚，晚期心脏扩大，心输出量降低，易发生低血压。所以，要慎重使用β受体阻滞剂重症心力衰竭的药物治疗60/767、(2)β受体阻滞剂在主动脉瓣关闭不全

合并重症心力衰竭中应用主动脉瓣关闭不全合并重症心力衰竭异常血流动力学改变是:舒张期左室接收了从主动脉瓣返流血液，左室前负荷增加，造成左室扩大。伴随病程进展，LVEF从代偿性增加，到相对降低至绝对降低。心脏超声显示LVEF不能反应到体循环心输出量β受体阻滞剂延长舒张期，增加舒张期主动脉瓣返流，慎重应用重症心力衰竭的药物治疗61/768、β受体阻滞剂在心包疾病

合并重症心力衰竭中应用心包疾病限制了心脏舒张,左心室舒张期充盈不足,每搏输出量降低,机体经过交感神经张力增强,增加心率以代偿每分钟心输出量满足机体代谢需要β受体阻滞剂延长舒张期,改进上述异常血流动力学,是心包疾病合并重症心力衰竭主要治疗药品之一基本病变不在心肌,应在袢利尿剂治疗基础上,较快增加β受体阻滞剂剂量至静息窦性心率60次/分钟,或房颤平均心室率70次/分钟重症心力衰竭的药物治疗62/76四、地高辛及西地兰洋地黄类药品治疗重症心力衰竭有其不足,也有其不可替换性任何病因造成心脏扩大,同时有LVEF降低,都应给予维持量地高辛。以改进活动耐量并反抗β受体阻滞剂负性肌力作用除外了ACS或左室流出道梗阻低心排,低血压应考虑使用西地兰,并洋地黄化除外了ACS或左室流出道梗阻重症心力衰竭合并快速房颤,房扑,都可考虑在使用西地兰基础上适用β受体阻滞剂重症心力衰竭的药物治疗63/76五、醛固酮受体拮抗剂:螺内酯螺内酯是醛固酮竞争性抑制剂。经过抑制肾素-血管担心素-醛固酮系统活性而改进重症心衰患者长久预后。推荐剂量20mg/天在重症心衰强化治疗阶段需用袢利尿剂，在服用氯化钾缓释片基础上适用螺内酯，可有效防止发生严重低钾血症，从而防止发生重症心衰合并严重室性心律失常螺内酯生物利用度>90%，重症心衰发生低钾血症时，暂时加量使用螺内酯，可有效提升血钾浓度，注意使用此法纠正低钾血症需及时复查电解质重症心力衰竭的药物治疗64/76六、血管担心素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)替换治疗:因咳嗽而不能耐受ACEI类药品重症心力衰竭患者，可换用ARB类药ARB类药均为长期有效制剂，对不合并高血压重症心力衰竭患者，换用口服利尿剂后，从小剂量开始重症心力衰竭的药物治疗65/76七、惯用血管活性药多巴胺:小剂量100-200ug/分钟，作用于肾球旁多巴胺受体，改进肾灌注，从而增强或改进静脉利尿剂利尿效应中-大剂量，有ɑ受体兴奋作用，用于即刻纠正低血压状态或心源性休克状态，并可在一定时间内稳定维持血压，为寻找和纠正造成低血压病因，诱因争取时间重症心力衰竭的药物治疗66/76七、惯用血管活性药硝普钠：降低体循环及肺循环压力

惯用剂量：12.5-25ug/分钟连续静脉泵人常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰竭0.9%氯化钠50ml

硝普钠12.5-25mg/3ml/小时连续泵人救治临床表现为心源性休克低心排、低血压、组织低灌注重症心衰，在大剂量多巴胺保障动脉血压前提下，6.25ug/分钟硝普钠可改进组织灌注重症心力衰竭的药物治疗67/76七、惯用血管活性药静脉硝酸酯类

硝酸甘油，硝酸异山梨酯（异舒吉)用于冠心病合并重症心力衰竭患者强化抗缺血，抗心衰治疗

可与多巴胺，小剂量硝普钠联合