连续性血液净化护理操作规范

连续性血液净化护理操作规范一、总则CBP操作是体外循环的高风险操作，任何环节的疏漏均可能导致致命性出血、凝血或空气栓塞。1.1适用范围本规范适用于重症医学科（ICU）、急诊重症监护室（EICU）及肾病内科开展连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等CBP治疗时的护理操作。1.2人员资质要求•操作主班护士：必须取得护士执业资格，具备ICU工作3年以上或血透室工作1年以上经历，经过CBP专项培训并考核合格。•配班护士：应当具备ICU工作1年以上经历，协助管路连接及巡视。•严禁实习护士、进修未满3个月护士独立执行CBP上机及下机操作（违反者将暂停CBP操作权限1个月并重新培训考核）。二、术前准备评估患者血管通路状态与机器管路完整性是预防引血不畅和体外循环凝血的第一道防线。2.1患者评估与血管通路确认1.评估内容：◦查阅医嘱：核对治疗模式（CVVH/CVVHDF）、脱水目标、抗凝方案、置换液配方。◦评估通路：优先选用颈内静脉或股静脉双腔透析导管；若留置时间超2周，应当评估导管相关血流感染风险。◦基础生命体征：测量无创血压、心率、中心静脉压（CVP）。若收缩压<902.通路测试：◦分别用10ml注射器抽吸动静脉端，必须在3s内顺利抽出◦若抽吸困难，严禁强行推注生理盐水冲管（可能将导管尖端微血栓推入血流导致肺栓塞），应当停止操作并报告医师重新评估导管位置。2.2物品与机器准备•机器自检：开启CBP机，执行自检程序。自检未通过的机器严禁使用，必须悬挂"故障待修"标识并报修。•管路及滤器选择：根据患者体重选择滤器（通常膜面积1.0∼•置换液配置：严格遵医嘱配置。含钙置换液与碳酸氢钠应当分通道输入（钙离子与碳酸氢根混合会形成碳酸钙沉淀导致管路堵塞）。三、上机操作流程管路安装与预冲排气是CBP操作的核心环节，排气不彻底是导致循环凝血和空气栓塞的常见起因。3.1管路安装与预冲1.安装管路：按照机器提示流程依次安装动脉管、静脉管、置换液管、超滤液管。连接滤器时，应当确保管路接口卡扣完全锁定（听到"咔哒"声）。2.预冲排气：◦使用2000ml肝素生理盐水（浓度20◦预冲流速设定为100ml/min◦检验标准：静脉壶液面必须达到壶体的2/3.2自循环与引血上机1.自循环测试：预冲完成后，进入自循环模式，血流速150ml/min运行102.引血上机：◦设定初始参数：血流速80∼100ml/min，置换液流速1000ml/h，脱水率◦消毒导管动静脉端接头，关闭夹子，连接管路。先开动脉端引血，待血液流至静脉壶时，打开静脉端回血管路。◦引血过程中必须专人床旁监护。若患者出现心率上升>20次/min或血压下降>20mmHg，必须立即降低血流速至四、术中监测与护理4.1生命体征与液体平衡管理•生命体征监测：上机第1小时必须每15min•液体平衡管理：每小时核对一次机器累计脱水总量与目标脱水量的偏差。偏差>1004.2抗凝监测与护理•普通肝素抗凝：首剂1000∼2000IU，维持量5∼10•局部枸橼酸抗凝（RCA）：优先选用。根据血流速动态调整枸橼酸泵速（初始按血流速的1.3倍设定，如血流速100ml/min，枸橼酸3%泵速130ml/h◦处理原则：滤器后钙控制在0.25∼0.35mmol/L◦异常回退方案：若外周钙<1.0mmol/L，必须立即遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙10五、报警识别与处置5.1报警分级及响应机制CBP报警必须遵循"先看患者，再看机器"的原则，严禁盲目静音。报警级别判定标准启动权限处置时限红色报警空气报警、漏血报警、压力极值报警主班护士立即（15s黄色报警跨膜压升高、管路压力波动、平衡报警配班护士3min绿色提示袋装液体即将走空、电池电量低当班护士尽快处理5.2常见报警处理5.2.1空气报警（红色报警）•风险演化路径：静脉壶液面过低或管路破损→空气进入静脉回血管路→机器虽截停血液泵，但若空气已进入患者体内→右心室空气栓塞→急性右心衰、猝死。•处置动作：1.必须立即夹闭静脉管路，停止血泵，查看患者有无胸痛、呼吸困难。2.若患者无异常，检查静脉壶液面，重新调整液面高度。3.严禁在未查明空气来源前解除报警恢复血泵。5.2.2跨膜压（TMP）持续升高（黄色报警）•风险演化路径：抗凝不足或流量过低→纤维蛋白附着于滤器膜表面→滤器膜孔隙被封闭→脱水效率下降→极限状态下滤器破膜导致漏血或突然凝血停机。•处置动作：1.当TMP>3002.生理盐水250ml冲洗管路及滤器，若冲洗后TMP下降<3.追加肝素500IU或遵医嘱调整抗凝方案。若TMP>5.2.3漏血报警（红色报警）•风险演化路径：滤器跨膜压过高或机械破损→滤器膜破裂→红细胞漏入超滤液侧→患者失血及体外循环失效。•处置动作：1.血泵自动停止，必须立即查看超滤液颜色。若超滤液呈淡红色或洗肉水样，判定为破膜。2.严禁回输静脉端血液（可能已被超滤液污染）。必须两端夹闭导管，断开回路，按废液处理。3.更换新滤器及管路，重新上机。六、并发症预防与应急处理6.1低血压•起因：引血过快或超滤率设定过高→体外循环血容量骤增，有效循环血量锐减→血管迷走反射及心输出量下降→组织灌注不足。•预防与处置：1.引血时血流速应当从50ml/min2.发生低血压（收缩压下降>20mmHg或<903.遵医嘱快速输入生理盐水200∼300ml6.2凝血（滤器内血栓形成）•起因：无肝素透析时间过长、血流不畅停泵、引血前未充分肝素化→血液在滤器及管路中发生级联凝血反应→滤器中空纤维堵塞→治疗被迫中断，丢失体外循环血液150∼•预防：无肝素治疗时，必须每30min阻断血流，用100•处置：一旦发生管路广泛凝血（静脉壶有明显凝块、TMP极限报警），必须立即下机，严禁用生理盐水强行冲洗静脉回输端（可能将微血栓冲入患者体内导致肺栓塞）。6.3低体温•起因：室温下大量置换液及体外循环血液散热→机体热量丢失>产热→核心体温下降→外周血管收缩加重心脏负荷，凝血功能异常。•预防：必须常规使用血液加温器，设定温度37∼38∘•处置：若患者核心体温<36∘C，必须提高加温器温度至39七、下机操作流程下机不仅是结束治疗，更是防止血栓脱落和血液丢失的最后关口。7.1回血操作1.治疗结束或需中途下机时，应当先在医嘱系统确认下机指令。2.准备500ml生理盐水回血。血泵流速调至503.打开动脉端，连接生理盐水，缓慢回血。4.当血液回流至动脉端T型接头处时，必须关闭动脉端夹子，打开旁路连接，利用重力或泵速将管路内剩余血液回输。5.当静脉管路内液体呈淡粉色时停止回血，严禁过度追求管路清澈而输入过多生理盐水（可能导致容量超负荷）。7.2导管封管与固定•封管液选择：优先使用4%枸橼酸钠溶液；若患者有高凝倾向或使用肝素抗凝，应当使用1000•封管容量：必须严格按照导管管腔标注的容积推注（动静脉端通常各1.1∼•固定与标识：更换无菌敷料，标注换药日期、置管深度及下次维护时间。八、院感防控要求•CBP操作必须执行标准预防，接触血液时应当佩戴双层手套及护目镜。•机器表面及台面每班使用500mg/L•废液袋应当作为感染性医疗废物处理，严禁在病房内直接倾倒。九、附录9.1附录1：CBP专科护理记录单项目时间1时间2时间3血压心率跨膜压滤器前压血流速置换液量超滤量ACT/钙离子机器累计平衡护士签名9.2附录2：常见报警排查表1.动脉压极低负值报警→检查导管是否贴壁、患者血容量是否不足、管路是否打折。2.静脉压极高正值报警→检查静脉回血管路是否受阻、患者是否腹压过高导致导管受压、滤器是否严重凝血。