胰腺癌营养支持时机中国专家共识（2025版）

胰腺癌营养支持时机中国专家共识（2025版）1总则胰腺癌患者营养不良发生率高达80%，其中恶液质占比超50%。营养支持的时机选择直接决定抗肿瘤治疗的耐受性与生存期，而非单纯的辅助手段。本共识旨在规范胰腺癌患者全疾病周期的营养干预节点，避免"先抗肿瘤再补营养"的滞后思维。适用范围：拟行手术治疗、接受放化疗、靶向及免疫治疗以及终末期姑息治疗的胰腺癌患者。核心术语：NRS-2002：营养风险筛查量表。PG-SGA：患者主观整体营养评估量表。PEI：胰腺外分泌功能不全。EN：肠内营养。PN：肠外营养。RFS：再喂养综合征。ERAS：加速康复外科。2营养筛查与评定时机营养干预的起点是量化的筛查与评定，而非临床医生的肉眼观察或患者主诉。所有胰腺癌患者必须在特定时间节点完成营养状态"扫描"，以锁定干预靶点。2.1常规筛查节点与工具患者确诊胰腺癌并首次入院后，必须在24小时内完成营养风险筛查。首选工具：NRS-2002。由经过培训的责任护士或主治医师在患者入院24小时内完成评估。评分判定：NRS-2002评分<3NRS-2002评分≥3分：存在营养风险，必须2.2全面营养评定内容对于NRS-2002≥3分的患者，营养专科医师或临床药师应当人体测量：三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（MAC）、握力测定。握力下降男性<28kg、女性实验室指标：外周血淋巴细胞计数、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）。ALB<30g/L或PA功能与量表：PG-SGA量表评估。PG-SGA≥9影像学肌肉评估：条件允许时，优先采用L3椎体层面骨骼肌指数（SMI）评估肌少症，男性SMI<55cm23营养支持启动时机与指征启动营养支持不应以"体重明显下降"为触发点，而应以能量摄入不足持续时长及预期治疗创伤度为基准。盲目等待消化道症状恶化将错失干预窗口。3.1启动指征与能量目标基本指征：经口进食量低于目标量（25∼30kcal/kg/d或过去1个月内非主观体重下降>5或BMI<18.5能量目标设定：无应激状态下：25∼围手术期或严重感染应激状态下：先给予目标量的50%，在3-5天内逐步递增至100蛋白质需求：1.2∼1.5g/kg/d3.2预期治疗干预与营养前置时机针对不同治疗手段，营养支持的介入时机必须前置：拟行择期手术：重度营养不良患者（PG-SGA≥9分），必须先行10-14天的强化营养支持，达标后再行手术，严禁在重度营养不良状态下强行开展高创伤性胰十二指肠切除术（否则术后吻合口瘘发生率可上升300拟行放化疗：化疗前7-10天若存在营养风险，优先启动口服营养补充（ONS），确保化疗周期内体重不出现>5终末期姑息治疗：以缓解症状、维持基础代谢为主，不建议过度积极的全量营养支持（可能加速肿瘤代谢重编程并加重恶液质炎症风暴）。4营养支持途径与制剂选择胰腺癌患者常伴胰管梗阻、胰实质破坏或手术切除，导致胰腺外分泌功能不全（PEI）。途径与制剂的选择必须兼顾消化液分泌代偿与肝肾功能负荷，不能简单套用常规外科患者的营养方案。4.1途径选择：阶梯式递进营养途径选择遵循"肠道可用优先用，部分可用部分用"原则。优先：经口进食+ONS。适用于消化道功能基本正常、无严重胃排空障碍者。次选：管饲EN。经口摄入连续3-5天不足目标量60%补充与替代：PN。EN实施3-5天仍无法达到目标量60%4.2制剂选择：胰腺外分泌代偿逻辑胰腺癌患者胰脂肪酶分泌严重不足，若给予常规整蛋白及长链甘油三酯（LCT）制剂，未吸收的脂肪在肠道内与钙结合形成皂钙，导致严重脂肪泻与脂溶性维生素流失。必须进行针对性制剂选择。首选：短肽类或氨基酸型EN制剂，脂肪源以中链甘油三酯（MCT）为主。MCT可直接经门静脉吸收，无需胰脂肪酶和微胶粒参与，快速供能。添加：EPA/DHAω-3多不饱和脂肪酸。每日补充2gEPA可下调IL-6和TNF-α酶替代治疗：凡进食或使用整蛋白制剂者，必须随餐口服胰酶肠溶胶囊（如胰酶250-500mg），以纠正PEI引起的吸收不良，剂量根据粪便脂肪量动态调整。5围手术期营养支持的时机控制围手术期营养干预是ERAS路径的核心变量，其成败在于对禁食-复食节律与吻合口愈合压力的精准把控。胰腺癌手术特别是胰十二指肠切除术涉及多处消化道重建，营养时机的微小偏差极易引发胰瘘或胃排空延迟（DGE）。5.1术前营养与碳水化合物负荷常规术前：无胃肠动力障碍者，必须在术前10小时给予800ml12.5%复方碳水化合物清流质，术前2小时再给予重度营养不良术前干预：采用TEN或SPN达10-14天，血清白蛋白提升至>30g/L且PA5.2术后早期喂养节点术后24小时内：必须启动早期肠内营养（EEN）。通过术中留置的空肠造瘘管，给予5%葡萄糖盐水20术后24-72小时：过渡至短肽/MCT型EN制剂，起始速率10∼20ml/h，恒温37术后4-7天：逐步过渡至整蛋白制剂，同时鼓励经口流质饮食。EEN提供的热量若达到目标量60%胃排空延迟（DGE）处理：若引流量>500ml/d且持续3天，停止经口进食，保持NJ/JF管饲，使用甲氧氯普胺或红霉素促动力，管饲液提至屈氏韧带以下6化疗与疾病进展期营养时机进展期胰腺癌的代谢呈高消耗恶性循环，营养干预必须与化疗周期同步嵌套，阻断骨骼肌持续分解。患者常因化疗副反应（恶心呕吐、味觉改变）或肿瘤侵犯腹腔神经丛导致摄入锐减。6.1化疗周期内的干预节奏化疗前3天：评估患者经口摄入量。若较平时下降30%，立即在饮食中增加ONS补充200化疗后1-3天（急性反应期）：易出现严重恶心呕吐与厌食。优先选择室温或微冷的食物以降低气味刺激，少食多餐（每日6-8餐）。若口服不足，应启动短时间PN支持（3-5天），避免在此期间出现负氮平衡导致下一周期化疗延期。化疗间歇期：重点补充蛋白质与EPA，结合抗阻运动每日20-30分钟，以恢复骨骼肌质量。6.2伴随复杂症状的干预策略顽固性癌痛（神经丛侵犯）：营养支持需配合镇痛，阿片类药物导致的便秘需通过增加膳食纤维20∼腹腔积液/肠道压迫：存在部分肠梗阻时，禁用大剂量纤维素制剂，改用完全易吸收的氨基酸型配方，同时限制单次输注量在100ml伴2型糖尿病：胰腺内分泌功能受损导致血糖波动剧烈。EN滴注应当采用持续泵入而非团注，速度控制在50∼7营养支持并发症与分级响应营养支持并非零风险，再喂养综合征与喂养不耐受的处置能力决定了干预的持续性与安全性。严重营养不良患者骤然给予大量营养底物，极易触发致死性代谢危机。7.1再喂养综合征（RFS）三级响应机制风险演化路径：长期饥饿导致机体细胞内电解质耗竭但血清水平正常。一旦大量输入葡萄糖，胰岛素急剧分泌释放，细胞快速摄取磷、钾、镁，导致血清磷<0.5mmol/L、血钾响应级别判定标准启动权限处置原则与方案Ⅰ级（高风险预警）进食极少超5天，BMI<16营养专科医师营养起始热量必须为10kcal/kg/d，滴速限制。干预前必须查血钾、血磷、血镁及心电图。预防性口服磷酸盐片500Ⅱ级（中度代谢异常）补充营养后血清磷0.3∼主治及以上医师热量下调至50%目标量。静脉滴注甘油磷酸钠注射液10ml（含磷10mmolⅢ级（危及生命）血清磷<0.3科主任/ICU团队立即停止原PN/EN输注，转入ICU。静脉高剂量补钾补磷（磷酸钾0.08∼7.2管饲不耐受分级处置腹胀/腹泻（发生率15-20%）：判定：肠鸣音减弱，或每日排便量>500处置：优先减慢输注速度50%；将制剂温度加温至37误吸与吸入性肺炎：判定：患者突发呛咳，血氧饱和度<90处置：立即停止管饲，头偏向一侧，负压吸引气道。回抽胃液残余量，若残余量>200ml提示胃排空障碍，8随访监测与动态调整闭环营养处方不是一次性医嘱，基于人体成分和生化指标的PDCA循环是维持疗效的保障。治疗中断或出院后失去监管是导致胰腺癌患者体重断崖式下降的核心原因。8.1监测节点与指标急性期（住院期间）：每日监测血糖（控制在7.8∼稳定期（出院后随访）：每4周回访1次，必须复核体重、BMI及握力变化。若体重在4周内下降>28.2处方调整与方案闭环计划：根据基线营养评分设定热量与蛋白质目标。执行：按阶梯途径实施营养支持。检查：动态对比白蛋白、前白蛋白及体重变化曲线。若PA水平7天内未上升>20改进：对无应答者，必须重新评估是否存在隐匿性感染、消化道梗阻未解除或酶替代不足。排查原因后调整处方，形成下一周期干预计划。附录1：胰腺癌患者营养干预执行SOP清单评估阶段时间节点责任主体核心动作与达标要求风险筛查入院后24h内责任护士完成NRS-2002评分，若≥3全面评定触发后48h内营养专科医师