急诊非创伤性胸痛鉴别流程专家共识（2026版）

急诊非创伤性胸痛鉴别流程专家共识（2026版）非创伤性胸痛是急诊科最常见的就诊主诉之一，约占急诊总就诊量的5%至10%。其病因复杂，涵盖了从致命性心血管疾病到非心源性骨骼肌肉疼痛的多种情况。随着高敏生物标志物、快速影像学技术以及人工智能辅助分诊系统的不断发展，急诊非创伤性胸痛的鉴别诊断流程在近年来发生了显著演变。本共识旨在基于最新的循证医学证据，结合急诊临床实际情况，为急诊医师提供一套系统化、标准化、可落地的非创伤性胸痛鉴别诊断流程，以期在提高致命性胸痛早期识别率的同时，合理利用医疗资源，避免过度检查与漏诊。一、急诊预检分诊与初始评估体系急诊非创伤性胸痛的初始评估核心在于“快速识别致命性”与“安全降级”并行。分诊系统应在患者到达急诊的前5至10分钟内完成首要生命体征的采集与快速定性评估。1.快速风险评估指标分诊护士或首诊急诊医师需迅速关注以下高危特征：年龄与性别：男性≥40岁，女性≥50岁（或绝经后）出现新发胸痛，需高度警惕急性冠状动脉综合征（ACS）。疼痛特征：典型心绞痛特征包括胸骨后压榨样疼痛、放射至左肩臂/下颌/上腹部、持续时间>20分钟、伴大汗或濒死感。然而，需警惕非典型表现，尤其是女性、老年及糖尿病患者，可能仅表现为呼吸困难、乏力、恶心或上腹部不适。血流动力学状态：收缩压<90mmHg或较基础血压下降>30mmHg，心率>120次/分或<40次/分，呼吸频率>24次/分，血氧饱和度<90%，提示高危状态。伴随症状：晕厥、急性神志改变、端坐呼吸、双下肢水肿。2.致命性胸痛与非致命性胸痛的快速特征鉴别急诊医师必须在极短时间内区分出导致胸痛的“五大致命性病因”：急性心肌梗死（AMI）、急性主动脉夹层（AAD）、急性肺栓塞（PE）、张力性气胸以及急性心包填塞。表1：急诊高危胸痛特征快速鉴别矩阵鉴别维度急性心肌梗死(AMI)急性主动脉夹层(AAD)急性肺栓塞(PE)张力性气胸急性心包填塞疼痛性质压榨感、紧缩感、烧灼感撕裂样、刀割样、游走性胸膜炎样、深吸气加重患侧突发尖锐痛、气促钝痛、位置固定、深吸气加重放射部位左肩、左臂尺侧、下颌、上腹背部、腰部、腹部(随夹层进展)肩部、背部(单侧多见)肩部、颈部(患侧)胸骨后，可放射至左肩伴随体征大汗、恶心、呕吐血压不对称、脉搏短绌、新发主动脉瓣杂音下肢单侧水肿、颈静脉怒张患侧呼吸音消失、叩诊鼓音颈静脉怒张、奇脉、心音遥远诱发/缓解劳力诱发、休息或含服硝酸酯类部分缓解突然发生，与体位无关，镇痛药难以缓解久坐/卧床后站立时加重用力或外伤后突发(也可自发性)前倾坐位略缓解心电图特征ST段抬高/压低、T波倒置、新发左束支传导阻滞左室肥厚劳损、非特异性ST-T改变或下壁导联ST段抬高(累及右冠)SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞、胸前导联T波倒置肢体导联低电压、电轴右偏QRS波群低电压、电交替、弥漫性ST段抬高床旁超声(POCUS)节段性室壁运动异常(RWMA)腹主动脉增宽、漂浮内膜片、心包积液右室扩大、肺动脉高压、McConnell征患侧肺滑动征消失、肺点心包无回声区、右室舒张期塌陷二、核心高危疾病的快速鉴别与诊断路径在初始评估排除了张力性气胸（通过体格检查和床旁超声）后，急诊医师需立即启动针对AMI、AAD和PE的序贯检查流程。1.急性冠状动脉综合征（ACS）的精准化诊断流程ACS的诊断依赖于胸痛特征、心电图动态演变及心肌损伤标志物的联合判读。心电图的规范化采集与判读：所有胸痛患者应在就诊后10分钟内完成首份18导联心电图。若首份心电图不具诊断意义，但临床高度怀疑ACS，需在15至30分钟内复查。对于左回旋支闭塞导致的单纯后壁心肌梗死，常规12导联心电图可能仅表现为V1-V3导联高R波及ST段压低，极易漏诊，必须加做V7-V9导联。高敏肌钙蛋白的快速排除方案：2026版共识强调使用高敏心肌肌钙蛋白的0/1小时或0/2小时快速算法。hs-cTn的动态变化（即delta值）较绝对值更具诊断价值。若hs-cTn在1小时内变化值未超过参考变化上限（RCV），且患者胸痛缓解、GRACE评分低危，可安全排除AMI。反之，若0小时值处于中等区间且1小时delta值超过界值，则提示急性心肌损伤，需按ACS路径处理。需特别警惕“假阳性”与“假阴性”肌钙蛋白升高。慢性肾功能不全、严重心力衰竭、脓毒症、肺栓塞及应激性心肌病均可导致hs-cTn基线升高，此时依靠delta值变化进行甄别至关重要。2.急性主动脉夹层（AAD）的筛查与确诊AAD的漏诊率与死亡率极高，其诊断依赖于高度的临床怀疑与影像学的有机结合。区域缩减评分系统（ADD-RS）的临床应用：ADD-RS通过评估高危病史（马尔凡综合征、家族史、主动脉瓣疾病）、高危疼痛特征（突发、撕裂样、胸背腹部迁移）和高危体征（血压不对称、脉搏短绌、局灶性神经功能缺损）进行量化评分。当ADD-RS≥1分时，需将D-二聚体纳入联合筛查。D-二聚体在AAD中的排除价值：D-二聚体阴性（<500ng/mL）在ADD-RS为0或1分的患者中具有极高的阴性预测值，可有效排除AAD。但当ADD-RS≥2分时，D-二聚体阴性不能排除AAD，必须直接行影像学检查。影像学确诊策略：全主动脉CT血管造影（CTA）是诊断AAD的金标准，可明确分型（StanfordA/B）、破口位置及分支血管受累情况。在急诊，对于血流动力学不稳定的患者，床旁经胸超声心动图（TTE）是首选，若发现升主动脉增宽（>4cm）、漂浮内膜片或心包积液，即可作为紧急外科干预的指征，无需等待CTA确诊。3.急性肺栓塞（PE）的序贯诊断PE的临床表现极具异质性，从轻度呼吸困难到心源性休克不等。临床概率评估与年龄校正的D-二聚体：推荐使用修订版Geneva评分或Wells评分进行临床概率分层。对于“PE不可能”或低危的患者，可采用年龄校正的D-二聚体界值（年龄×10ng/mL，适用于50岁以上人群），这一策略可显著减少不必要的CTPA检查，且不增加漏诊率。影像学检查与右心功能评估：CTPA是确诊PE的首选影像学方法。对于造影剂过敏或肾功能不全的患者，可行肺通气/灌注（V/Q）显像。床旁超声在急诊PE评估中具有不可替代的作用，对于血流动力学不稳定的疑似大面积PE患者，若超声提示右心室负荷过重（右室扩大、室间隔运动异常、三尖瓣反流速度增快），可直接启动溶栓或介入治疗，无需因等待CTPA而延误抢救。三、其他常见非创伤性胸痛的鉴别与处置在排除了五大致命性病因后，急诊医师需进一步鉴别其他可能导致严重后果或慢性反复发作的胸痛病因。1.急性心包炎与心肌炎心包炎的典型心电图表现为弥漫性ST段抬高（呈弓背向下）及PR段压低。疼痛特征为胸膜炎样，随呼吸或体位改变加重，前倾坐位可减轻。需常规听诊心包摩擦音。暴发性心肌炎早期可能仅表现为胸痛或上呼吸道感染症状，随后迅速进展为恶性心律失常或心源性休克。心电图可见广泛导联T波倒置或异常Q波，超声心动图提示弥漫性室壁运动减弱。BNP/NT-proBNP显著升高及hs-cTn异常是重要线索，确诊需结合心脏磁共振（CMR）显示的心肌水肿与晚期钆增强。2.急性心力衰竭与急性失代偿急性左心衰竭发作时，患者常主诉严重的胸闷、憋气，伴大汗。需与ACS仔细鉴别，因为ACS是急性心衰的常见诱因。急诊床旁超声若见双肺B线（弥漫性肺水肿征象）、左室射血分数（LVEF）显著降低或E/e'比值明显增大，结合BNP/NT-proBNP显著升高，可明确诊断。3.食管急症与非心源性胸痛食管痉挛（胡桃夹食管）或反流性食管炎常表现为胸骨后烧灼感或挤压感，可放射至背部，偶尔在心电图上引起一过性ST-T改变，极易与心绞痛混淆。其特点是常与进食、平卧位相关，持续时间长（可达数小时），含服硝酸甘油部分有效（因其可松弛平滑肌），质子泵抑制剂试验性治疗有效。对于此类排除了ACS的患者，推荐在门诊行胃镜或食管测压明确诊断。表2：急诊非创伤性胸痛主要非心源性病因及鉴别要点疾病分类具体疾病疼痛特征及诱发/缓解因素辅助检查特异性发现急诊处置原则消化系统胃食管反流病(GERD)胸骨后烧灼痛，进食后或平卧加重，抑酸药缓解内镜：食管黏膜破损；PPI试验阳性生活方式干预，PPI经验性治疗食管痉挛胸骨后剧烈挤压痛，吞咽诱发，硝酸甘油可缓解食管测压：同步收缩波；食管钡餐：螺旋状或串珠状钙通道阻滞剂、硝酸酯类胸壁及骨骼肋软骨炎局限性刺痛或酸痛，按压或活动胸廓加重无特异性影像学改变，按压局部可诱发相同疼痛非甾体抗炎药(NSAIDs)，局部理疗带状疱疹(早期)单侧皮肤区域烧灼痛或电击样痛，呈节段分布出疹前无特异性发现，出疹后可见簇集水疱尽早抗病毒治疗，神经痛镇痛精神心理惊恐发作突发胸闷、心悸、呼吸困难，伴强烈濒死感，数分钟达高峰排除器质性疾病；患者常有焦虑病史及过度换气心理疏导，苯二氮䓬类药物急性期控制呼吸系统胸膜炎深呼吸或咳嗽时加重的锐痛，侧胸壁多见胸片/CT：胸腔积液或胸膜增厚针对原发病抗感染或抗结核治疗四、急诊辅助检查的时序化应用策略急诊胸痛的辅助检查不应是“打包式”的盲目开单，而应遵循基于危险分层的时序化、靶向性原则。第一时序（0-10分钟）：基础筛查与床旁技术心电图：必须在10分钟内完成，是筛查ACS和致命性心律失常的第一道防线。床旁超声（POCUS）：急诊医师亲自操作，重点评估心包积液（排除心包填塞）、主动脉根部宽度（筛查AAD）、右心负荷（筛查PE）、节段性室壁运动（筛查AMI）以及双侧肺滑动（排除气胸）。POCUS的早期介入可显著缩短致命性疾病的确诊时间。第二时序（10-60分钟）：生物标志物与快速影像血液标志物：首选hs-cTn（0小时抽血）。同时送检D-二聚体、BNP/NT-proBNP、血常规、肾功能及电解质。D-二聚体在鉴别AAD与PE中起关键“排除”作用。BNP/NT-proBNP有助于识别潜在的急性心衰。胸部X线：虽然对AMI、AAD等诊断价值有限，但可快速识别气胸、大量胸腔积液、肺实变及纵隔增宽（提示AAD可能），是必要的初筛手段。第三时序（60分钟以上）：确诊影像学检查全主动脉CTA：适用于ADD-RS评分高危或D-二聚体阳性、X线提示纵隔增宽的患者。CTPA：适用于临床评分中高危或D-二聚体阳性的疑似PE患者。冠状动脉造影（CAG）：对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或血流动力学不稳定的高危非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），CAG既是确诊手段，也是治疗的桥梁。五、特殊人群非创伤性胸痛的鉴别考量急诊胸痛的诊断在特殊人群中存在较大的陷阱，需对诊断流程进行适当调整。1.女性患者女性ACS患者的临床表现往往不典型，更多主诉为疲乏、呼吸困难、上腹不适或恶心，而胸痛的“典型特征”可能缺失。此外，女性在绝经前由于雌激素的心血管保护作用，AMI发病率相对较低，但若合并自身免疫性疾病、多囊卵巢综合征、妊娠或长期吸烟，风险显著增加。绝经后女性AMI发病率迅速上升。女性非心源性胸痛中，微血管性心绞痛（INOCA）比例较高，此类患者心电图可能正常或轻度异常，CAG往往无阻塞性病变，需行冠状动脉血流储备分数（FFR）或微血管阻力指数（IMR）测定。急诊对女性患者不应单纯因“症状不典型”或“心电图正常”而轻易排除ACS，需依赖hs-cTn的动态监测。2.老年患者（≥75岁）老年人痛觉敏感度下降，常常无法准确描述疼痛的性质与部位，可能仅表现为呼吸困难、神志模糊、晕厥或乏力。急诊对老年新发呼吸困难或无明显诱因的急性心衰加重，均需常规筛查ACS。此外，老年人常伴有慢性肾功能不全，导致hs-cTn基线轻中度升高，此时必须结合1-3小时的delta值进行判读。若hs-cTn绝对值显著升高且存在动态演变，即使无明显胸痛，也应按ACS处理。老年患者AAD的发生率亦较高，且常合并高血压，对于突发背部或腹部不适伴血压控制不佳者，应放宽CTA检查指征。3.慢性肾脏病（CKD）患者CKD患者由于长期处于微炎症状态、左心室肥厚及血管钙化，心肌缺血发生率高，且心电图常存在左室肥厚伴劳损或电解质紊乱引起的ST-T改变，干扰ACS诊断。hs-cTn主要由肾脏排泄，终末期肾病（ESRD）患者常常存在慢性肌钙蛋白升高。对于此类患者，急诊必须以hs-cTn的相对变化（较基线升高>20%或符合0/1小时算法的delta值）作为急性心肌损伤的判定标准，结合临床症状和超声心动图的节段性室壁运动异常综合判断。同时，需高度警惕CKD患者并发的尿毒症性心包炎，其胸痛呈胸膜炎样，听诊可及心包摩擦音。4.疑似精神心理性胸痛在排除器质性致命胸痛后，对于中青年、多次急诊就诊且各项检查阴性、主诉症状繁杂且夸张的患者，需高度怀疑惊恐发作或躯体化障碍。此类患者常主诉剧烈胸痛、心悸、窒息感及濒死感，伴有过度换气导致的呼吸性碱中毒（可引起胸闷及肢体麻木）。急诊医师应在完善必要检查后，明确告知患者无器质性心脏病，避免过度使用心血管药物，建议转诊至心理卫生中心进行认知行为治疗或抗焦虑药物治疗。表3：特殊人群急诊非创伤性胸痛评估的调整策略特殊人群临床表现特点与陷阱诊断流程调整策略女性症状不典型（呼吸困难、乏力、恶心），微血管心绞痛比例高避免过度依赖典型症状；重视hs-cTn动态监测；对持续胸痛但CAG阴性者考虑INOCA可能老年人(≥75岁)痛觉不敏感，常以呼吸困难、晕厥、精神状态改变为首发对不明原因心衰或晕厥常规筛查ACS；放宽CTA指征；hs-cTn需看delta值而非绝对值慢性肾脏病慢性hs-cTn基线升高干扰判断；心电图常合并左室肥厚劳损采用hs-cTn相对变化值（>20%）作为急性损伤标准；警惕尿毒症性心包炎精神心理性症状繁杂夸张，伴过度换气及濒死感，多次急诊阴性就诊必须在彻底排除器质性疾病（尤其微血管病变）后方可诊断；建议转诊心理科六、基于人工智能与大数据的胸痛风险分层模型应用随着急诊信息化建设的推进，基于人工智能（AI）的胸痛风险预测模型在急诊前置分诊中展现出巨大潜力。2026版共识鼓励有条件的急诊科引入AI辅助决策系统。这些模型通过抓取电子病历（EHR）中的患者年龄、性别、既往史、首测生命体征、首份心电图波形数据及初始血液标志物，运用机器学习算法（如随机森林、XGBoost或神经网络），能够在患者就诊后的最初几分钟内生成动态的30天主要不良心血管事件（MACE）风险概率。AI模型的核心优势在于其处理非线性关系的能力。例如，传统的GRACE评分虽然有效，但计算繁琐且对极低危患者的识别率有限。AI模型能够识别传统评分中容易被忽略的微弱关联，比如心率变异性、初始血压的细微波动与心电图ST段的微小偏移之间的联合预测价值，从而实现更精准的“风险降级”。对于AI模型预测MACE风险<1%的患者，可在急诊留观1-2小时，复查一次hs-cTn后直接出院随访，这将大幅降低不必要的住院率和医疗费用，提高急诊床位周转率。但需强调，AI仅作为辅助工具，最终临床决策仍需由急诊医师综合判断。七、急诊处置与分流处置建议急诊胸痛的最终处置依赖于前期的综合危险分层。根据危险分层结果，制定个体化的分流与处置路径。1.极高危组（立即抢救）标准：确诊STEMI、疑似AAD（累及升主动脉）、血流动力学不稳定的PE或张力性气胸。处置：立即进入急诊抢救室。STEMI患者启动绕行急诊方案，直接送达导管室行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；AAD患者紧急呼叫心胸外科会诊；不稳定PE给予溶栓或导管碎吸术；张力性气胸立即行床旁胸腔闭式引流术。2.高危组（