静脉血栓栓塞症院内筛查指南（2025版）

静脉血栓栓塞症院内筛查指南（2025版）静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是院内非预期死亡的重要原因之一，也是导致医疗费用增加和住院时间延长的主要因素。由于VTE发病隐匿、临床症状不典型，极易漏诊和误诊，因此建立科学、规范、可落地的院内筛查与防治体系至关重要。本指南旨在为各级医疗机构提供一套基于循证医学证据且符合临床实际操作流程的VTE筛查规范，以实现“早期识别、及时干预、降低风险”的目标。第一章总则与适用范围1.1指南制定背景与核心目标随着人口老龄化加剧以及外科手术技术的复杂化，住院患者发生VTE的风险显著上升。研究数据显示，若未采取有效的预防措施，内科住院患者VTE发生率为10%~20%，重症监护病房（ICU）患者高达20%~80%，而大型骨科手术患者若未预防，DVT发生率可达40%~60%。本指南的核心目标是将VTE筛查从“被动发现”转变为“主动评估”，通过标准化的流程嵌入临床路径，确保每一位住院患者在入院、手术、转科、出院等关键节点均能得到及时的VTE风险评估与相应处置。1.2适用人群与界定本指南适用于所有成年住院患者，包括但不限于内科、外科、妇产科、重症医学科及肿瘤科患者。对于门诊手术、日间手术患者以及长期卧床的居家患者，可参照本指南相关条款执行。需特别排除的人群包括：1.年龄<18岁的未成年人（儿科患者需遵循儿科专用血栓评估标准）。2.因终末期疾病预计生存期极短且仅接受姑息治疗的患者。3.入院时已确诊VTE并正在进行规范抗凝治疗的患者（此类患者重点在于治疗而非初筛，但需评估出血风险）。1.3基本原则院内VTE筛查应遵循以下基本原则：1.全员覆盖：所有住院患者应在入院24小时内完成首次风险评估。2.动态评估：患者病情变化、转科、手术后及接受关键治疗前后，必须进行再次评估。3.防治结合：筛查结果直接指导预防策略，对于中高危患者，若无抗凝禁忌证，应立即启动物理或药物预防。4.多学科协作：建立以临床科室为主导，药剂科、影像科、血管外科、呼吸与危重症医学科共同参与的VTE防治管理团队。第二章静脉血栓栓塞症风险评估工具与模型临床准确的风险评估是VTE筛查的基石。本指南推荐根据患者科室类型及手术情况，选择经过验证的评估模型。2.1Caprini风险评分模型（外科及手术患者首选）Caprini评分是目前国际上应用最广泛的VTE风险预测模型，特别适用于外科手术患者。该模型包含约40个风险因子，每个风险因子赋予不同的分值（1~5分）。根据总分将患者分为极低危、低危、中危、高危和极高危。Caprini评分核心风险因子解析：风险等级分值范围典型风险因子举例建议预防措施极低危0分年龄<41岁，无手术，无既往史早期下床活动，无需特殊药物预防低危1~2分小手术，静脉曲张，肥胖（BMI>25），卧床>72小时早期活动，物理预防（如必要）中危3~4分大手术（<45分钟），腹腔镜手术，恶性肿瘤，妊娠物理预防+低剂量肝素（视情况）高危5~8分大手术（>45分钟），中心静脉置管，败血症，既往VTE史物理预防+药物预防（LMWH/DOACs）极高危≥9分择期大骨科手术（膝/髋置换），创伤，脊髓损伤强化药物预防+物理预防，延长预防时间2.2Padua预测评分模型（内科非手术患者首选）Padua评分是针对内科住院患者的VTE风险评估工具，其有效性在多项研究中得到验证。该评分包含20个参数，总分≥4分为高危人群，<4分为低危人群。Padua评分详细条目：评分项目分值说明活动性恶性肿瘤3正在接受放化疗或既往6个月内曾接受治疗既往VTE病史3包括DVT、PTE制动3卧床>3天，因疾病导致的活动受限已知血栓倾向3如抗磷脂综合征、凝血因子VLeiden突变等近期（<1个月）创伤或手术2包括微创手术年龄≥70岁1-心力衰竭1NYHA分级III/IV级急性心肌梗死/缺血性卒中1-急性感染/风湿性疾病1需住院治疗的严重感染肥胖（BMI≥30）1-正在进行激素治疗1包括雌激素、孕激素、糖皮质激素等注：对于Padua评分≥4分的内科患者，若无出血禁忌证，强烈推荐进行药物预防。2.3特殊科室专用评估1.妇科肿瘤及产科：推荐结合Caprini评分与RCOG（皇家妇产科医师学会）指南。对于剖宫产术，需评估围手术期及产褥期风险。2.重症医学科（ICU）：ICU患者常存在多重风险（感染、镇静、制动），推荐使用Caprini评分，并结合每日的APACHEII或SOFA评分间接反映凝血激活状态。3.骨科大手术：对于髋膝关节置换及髋部骨折手术，默认为VTE极高危，无需重新评分，重点在于评估出血风险以确定预防时机。第三章标准化院内筛查流程为确保筛查不流于形式，必须建立闭环式的筛查流程，将评估动作嵌入医疗文书和电子病历系统（EMR）中。3.1入院筛查流程1.责任护士/住院医师职责：患者办理入院手续后，责任医师或值班护士应在入院24小时内完成VTE风险评估。2.工具选择：拟行手术患者：首选Caprini评分。内科非手术患者：首选Padua评分。肿瘤患者：结合Khorana评分（主要用于化疗相关性VTE）。3.结果记录：评估结果必须录入电子病历系统的“VTE风险评估单”，系统应自动根据分值划分风险等级（低、中、高、极高危）。4.警示标识：对于中高危患者，应在床头悬挂“VTE风险警示牌”，并在患者手腕带上粘贴特殊标识。3.2围手术期筛查流程手术是诱发VTE的最强风险因素，围手术期筛查需分阶段进行：1.术前评估：在术前谈话或术前小结中，必须确认VTE风险等级及出血风险。对于极高危患者，术前可考虑置入下腔静脉滤器（IVCF），但需严格掌握适应证。2.术中评估：手术时间延长、术中大量输血、术中低血压均为术中即时风险因素。术毕复苏阶段，麻醉科医师需在复苏记录中标注VTE风险预警。3.术后即刻评估：术后返回病房，应立即重新评估。手术本身作为高风险因子已计入评分，此时重点在于评估制动时间和出血情况，以决定物理或药物预防的启动时机。3.3住院期间动态再评估VTE风险是动态变化的，严禁“入院一评定终身”。以下情况必须触发再评估：1.病情变化：出现严重感染、脓毒症、心力衰竭加重、新发脑卒中或制动时间延长（如昏迷、使用镇静肌松药）。2.转科：患者转出/转入科室时，接收科室需重新评估风险等级，因为不同科室的基线风险不同。3.关键治疗后：如接受化疗、中心静脉置管、输血或大手术后。4.再评估频率：对于高危患者，建议每周至少一次常规再评估；对于极高危或ICU患者，建议每3天评估一次。第四章辅助检查与诊断路径风险评估是临床筛查的第一步，对于疑似VTE或高风险患者出现临床症状时，需启动进一步的客观检查。4.1D-二聚体检测策略D-二聚体是反映凝血激活及纤溶活性的分子标志物，对VTE具有极高的阴性预测值（NPV）。1.应用场景：用于VTE的排除诊断。2.局限性：在恶性肿瘤、炎症、感染、创伤、术后及高龄人群中，D-二聚体特异性极低，假阳性率高。3.年龄调整策略：对于年龄>50岁的患者，推荐使用“年龄校正的D-二聚体cutoff值”（即年龄×10μg/L）。例如，75岁患者，cutoff值为750μg/L而非常规的500μg/L，以提高特异性。4.2深静脉血栓形成（DVT）的影像学筛查1.加压超声（CUS）：是诊断疑似下肢DVT的首选影像学检查。近端DVT：检查股总静脉、股深静脉、腘静脉。阳性结果即可确诊，无需进一步检查。远端DVT：位于小腿肌肉静脉丛。若超声阴性但临床高度怀疑，需在5~7天后复查超声或进行磁共振静脉成像。2.阻抗体积描记法（IPG）：主要用于无症状患者的筛查，目前已被超声取代，仅在超声条件不具备时参考。4.3肺血栓栓塞症（PTE）的影像学筛查1.CT肺动脉造影（CTPA）：诊断PTE的“金标准”。能直观显示肺动脉内的栓子，评估右心室功能。注意事项：需评估患者肾功能（肌酐清除率）及对比剂过敏史。2.ventilation/perfusion(V/Q)显像：适用于肾功能不全、孕妇或对对比剂严重过敏的患者。V/Q显像结果若为“高度可能”，临床可确诊PTE。3.超声心动图：虽不能直接确诊PTE，但可发现右心室扩大、肺动脉高压、室间隔左移等间接征象，对于危险分层（休克/低血压）至关重要。4.4无症状患者的筛查策略对于无症状的高危患者（如骨科大手术后），是否常规进行超声筛查存在争议。推荐意见：不推荐对无症状患者进行常规超声筛查，除非患者具有极高的血栓风险（如既往VTE史且行极高危手术）或出现无法解释的D-二聚体显著升高。重点应放在规范的药物预防上。第五章出血风险评估与预防决策VTE筛查的最终目的是指导预防。在启动抗凝预防前，必须平衡血栓风险与出血风险，这是临床决策的难点。5.1出血风险评估工具推荐使用IMPROVE出血风险评分或其他相关评估量表。IMPROVE出血风险评估指标：风险因子分值说明肾衰竭1.5肌酐≥177μmol/L(2.0mg/dL)或需透析肝衰竭1.5胆红素>34μmol/L(2.0mg/dL)或AST/ALT>3倍正常上限转移性肿瘤1.5-消化道溃疡1.5既往3个月内有出血史或目前活动性溃疡血小板计数1.0<50×10^9/L年龄1.0≥85岁既往卒中史1.0缺血性或出血性卒中近期大手术/创伤1.0既往3个月内注：IMPROVE评分≥7.5分提示高出血风险，此时应慎用药物预防，优先考虑物理预防。5.2预防措施的选择与实施根据VTE风险等级与出血风险评估结果，制定如下预防策略矩阵：VTE风险等级出血风险推荐预防策略低危任何风险基础预防：早期下床活动，多饮水，避免脱水中危高风险物理预防：间歇充气加压装置（IPC）或抗栓弹力袜（GCS）中危低风险物理预防+药物预防（低剂量肝素LDH或低分子肝素LMWH）高危/极高危高风险强化物理预防（IPC），待出血风险降低后转为药物预防高危/极高危低风险药物预防（LMWH/磺达肝癸钠/DOACs）+物理预防5.3具体预防药物详解1.低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素、那屈肝素。优势：预测性好，出血风险相对较低，无需常规监测，HIT（肝素诱导血小板减少症）发生率低于普通肝素。用法：依诺肝素40mg皮下注射qd（一般预防）；极高危可40mgq12h。2.磺达肝癸钠：Xa因子抑制剂。优势：不引起HIT，肾功能不全时（CrCl20-50ml/min）需减量。3.直接口服抗凝药：如利伐沙班、阿哌沙班。优势：口服给药，无需注射，患者依从性高。适用：主要用于骨科大手术术后预防（如利伐沙班10mgqd，连用35天）。4.普通肝素（UFH）：主要用于严重肾功能不全（CrCl<30ml/min）患者。5.4物理预防措施物理预防是药物预防的重要替代或补充，尤其适用于高出血风险患者。1.抗栓弹力袜（GCS）：通过梯度压力促进静脉回流。需注意测量患者腿围以确保合适尺寸，避免在下肢动脉缺血或局部皮肤破损时使用。2.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气压迫小腿肌肉泵。使用时间应尽可能长，建议每日至少18小时以上，或在卧床期间持续使用。3.足底静脉泵（VFP）：适用于无法使用GCS或IPC的患者。第六章特殊人群的筛查与处理6.1恶性肿瘤患者癌症患者发生VTE的风险是普通人群的4~7倍。筛查要点：1.Khorana评分应用：对于正在接受化疗的门诊肿瘤患者，建议使用Khorana评分进行筛查。高危（≥2分）：考虑预防性抗凝。中危（1分）：观察。2.特殊注意：腹盆腔肿瘤患者常伴有静脉压迫性血栓；血小板减少是抗凝的相对禁忌证，需密切监测。6.2妊娠与产褥期妇女妊娠期高凝状态是生理性保护机制，但也增加了VTE风险。1.筛查时机：建议在首次产检（早孕期）、入院待产及剖宫产术前进行评估。2.药物选择：孕妇禁用华法林（致畸），推荐使用低分子肝素（LMWH），因其不通过胎盘。3.影像学检查：疑似PTE时，首选下肢超声（无辐射）；若必须行CTPA，需做好腹部shielding防护。6.3肾功能不全患者肾功能不全会影响抗凝药物的代谢，增加出血风险。1.评估：必须计算肌酐清除率。2.药物调整：CrCl>50ml/min：按常规剂量使用LMWH或利伐沙班。CrCl30-50ml/min：LMWH减量或慎用DOACs。CrCl<30ml/min：推荐使用普通肝素（UFH）或完全避免药物预防，仅用物理预防。6.4老年患者（>75岁）老年人常合并多种疾病（房颤、冠心病、脑血管病），可能正在服用抗血小板药物。1.筛查重点：重点关注衰弱、肌少症导致的长期制动。2.出血管理：老年人血管脆性大，抗凝需从小剂量开始，警惕消化道出血和硬膜下血肿。第七章信息化建设与质量控制要使VTE筛查在大型医院常态化运行，信息化是“抓手”，质量控制是“保障”。7.1临床决策支持系统（CDSS）建设电子病历系统应集成VTE智能评估模块：1.自动抓取数据：系统应自动从LIS（检验）、PACS（影像）、医嘱系统中抓取年龄、体重、D-二聚体、手术名称、凝血功能等数据，自动填充部分评分项，减少人工录入工作量。2.强制拦截功能：对于未完成入院评估的医嘱，系统应限制下达；对于高危患者未开具预防医嘱，系统应弹出“强提醒”或“强制阻断”对话框，要求医师填写理由。3.风险等级可视化：在患者列表、床头卡、电子病历首页显著位置展示VTE风险等级（红：极高危，橙：高危，黄：中危，绿：低危）。7.2质量监测指标医院VTE防治管理委员会应定期监测以下核心指标，并纳入科室绩效考核：1.结构指标：VTE风险评估率、出血风险评估率。2.过程指标：VTE中高危患者预防措施实施率（包括药物和物理）。物理预防装置使用规范率（每日时长记录）。药物预防正确率（剂量、疗程正确性）。3.结果指标：院内VTE发生率（按科室分层）。院内VTE致死率。预防性抗凝相关