老年人合理用药中国专家共识（2026版）

老年人合理用药中国专家共识（2026版）随着我国人口老龄化进程的加速，截至2025年底，60岁及以上老年人口已接近3亿，占总人口比例超过21%。这一人口结构的重大变化，对医疗卫生服务体系，特别是老年患者的药物治疗管理提出了严峻挑战。老年人因生理机能减退、多病共存、多重用药等情况普遍存在，导致药物不良反应（ADR）发生风险显著增加，药源性疾病的发生率居高不下。为了进一步规范老年人临床用药行为，提高药物治疗的安全性与有效性，由中国药学会医院药学专业委员会、中华医学会老年医学分会等多家学术机构联合组织相关领域专家，在2019版及既往共识的基础上，结合最新的循证医学证据及我国临床实践现状，经过多次研讨与修订，特制定《老年人合理用药中国专家共识（2026版）》。本共识旨在为临床医师、药师、护师及相关医疗从业者提供具有科学性、前瞻性及可操作性的老年人合理用药指导原则，以降低用药风险，改善老年患者的临床预后及生活质量。一、老年人药代动力学与药效学特征与用药原则老年人机体各器官功能随年龄增长而发生退行性变，导致药代动力学（PK）和药效学（PD）发生显著改变，这是制定个体化给药方案的基础。（一）药代动力学改变及其临床意义1.吸收老年人胃黏膜萎缩，胃排空速度减慢，胃内pH值升高，肠蠕动减弱，肠血流减少。这些变化可影响药物的溶解度、解离度及转运速度。例如，弱酸性药物（如巴比妥类）在胃内解离度增加，吸收减少；而左旋多巴等需要通过主动转运体吸收的药物，其生物利用度可能因转运载体功能下降而降低。临床建议：对于吸收受胃酸影响的药物（如酮康唑），需关注其疗效；对于缓控释制剂，应警惕因胃肠排空延迟导致的药物突释效应。2.分布老年人机体组成发生显著变化：体内水分减少、肌肉组织萎缩、体脂比例增加。同时，血浆白蛋白含量降低，导致药物与血浆蛋白结合率改变。（1）水溶性药物（如乙醇、地高辛、锂剂）分布容积减少，血药浓度升高，易增加毒性风险。（2）脂溶性药物（如地西泮、苯巴比妥、胺碘酮）分布容积增加，半衰期延长，药物消除减慢，易在体内蓄积。（3）低蛋白血症导致高蛋白结合率药物（如华法林、苯妥英钠）的游离型浓度增加，药效增强，甚至引发出血等严重不良反应。临床建议：对于水溶性药物应减少给药剂量；对于脂溶性药物应延长给药间隔；对于低蛋白血症患者使用高蛋白结合率药物时，需严密监测游离血药浓度或临床效应。3.代谢肝脏是药物代谢的主要场所。老年人肝血流量减少（40-65岁减少约40%，65岁以上进一步减少），肝微粒体酶活性（如CYP450酶系）降低。虽然肝脏重量减轻，但肝功能常规指标（如ALT、AST）往往不能真实反映肝脏代谢药物的能力。主要经肝脏代谢的药物（如普萘洛尔、维拉帕米、三环类抗抑郁药）清除率下降，半衰期延长。此外，老年人首过消除效应减弱，导致经口给药的生物利用度提高。临床建议：使用主要经肝代谢的药物时，一般需减量至成人剂量的1/2至2/3；避免使用对肝药酶有强烈诱导或抑制作用的药物联用，以防发生相互作用。4.排泄肾脏是大多数药物及其代谢产物排泄的主要器官。65岁以上老年人肾血流量减少，肾小球滤过率（GFR）下降，肾小管分泌和重吸收功能减退。即使血肌酐（Scr）水平在“正常”范围，其实际肌酐清除率（Ccr）可能已显著下降。主要经肾排泄的药物（如氨基糖苷类、万古霉素、地高辛、二甲双胍、ACEI/ARB类）排泄减慢，易在体内蓄积导致中毒。临床建议：老年人用药前必须评估肾功能，推荐使用基于Cockcroft-Gault公式或CKD-EPI公式计算的eGFR作为剂量调整依据；避免使用肾毒性明显的药物；必须使用时，应根据eGFR调整剂量或给药间隔，并进行治疗药物监测（TDM）。（二）药效学改变及其临床意义老年人对药物的敏感性发生改变，耐受性普遍降低，靶器官反应性增强。1.中枢神经系统（CNS）敏感性增高：老年人脑血流量减少、脑萎缩、神经递质功能改变。对镇静催眠药（如苯二氮卓类）、抗精神病药、阿片类镇痛药及抗抑郁药的敏感性显著增加，易出现认知功能障碍、谵妄、跌倒、呼吸抑制等不良反应。建议此类药物“小剂量开始，缓慢滴定”。2.心血管系统反应性改变：老年人心脏传导系统退行性变，β受体数量减少且敏感性降低，但对降压药、利尿剂的耐受性差，易发生体位性低血压、电解质紊乱及心动过缓。使用抗凝药（如华法林、NOACs）时，出血风险随年龄增长而显著增加。3.凝血功能改变：老年人凝血因子合成减少，但血管脆性增加，血小板聚集功能改变。在使用抗血小板及抗凝药物时，需严格权衡获益/出血风险比。4.内分泌及代谢系统改变：糖耐量减低，胰岛素受体敏感性下降。使用糖皮质激素易诱发或加重高血糖；使用噻嗪类利尿剂易引起高尿酸血症及糖脂代谢异常。（三）老年人用药的五大核心原则1.受益原则：用药必须有明确的指征，治疗获益必须大于潜在风险。对于无症状的轻微生化异常或生理性老化，不应药物治疗。2.五种药物原则：尽量避免多重用药（Polypharmacy，通常指同时使用5种及以上药物）。处方时应精简药物数量，优先选择疗效确切、相互作用少的药物。3.小剂量原则：老年人除维生素、微量元素等补充剂外，大多数药物应从成人剂量的1/2至1/3开始，根据疗效和耐受性逐渐调整至“最小有效剂量”。4.择时原则：根据疾病特点、药代动力学及药效学昼夜节律，选择最佳服药时间。例如，降压药宜晨起服用，他汀类药物宜睡前服用（短半衰期），糖皮质激素宜早晨顿服以减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制。5.暂停原则：当老年人出现新发症状时，应首先考虑是否为药物不良反应，建议“停药观察”而非盲目加药。二、老年人多重用药管理与药物相互作用（一）多重用药的现状与风险调查显示，我国老年住院患者平均服用药物种类为8-10种，社区老年患者平均服用4-6种。多重用药是导致老年人ADR发生的独立危险因素。服用5种药物ADR发生率为4%，服用6-10种增至10%，服用16-20种则高达50%以上。多重用药还增加了处方瀑布、药物依从性差、跌倒、认知功能下降及死亡的风险。（二）药物相互作用的识别与处理药物相互作用（DDI）主要包括药代动力学相互作用和药效学相互作用。老年人因肝肾功能减退，更易发生有临床意义的DDI。1.药代动力学相互作用（1）影响吸收：如抗酸药（氢氧化铝）可因改变胃pH或吸附作用，减少四环素类、喹诺酮类、铁剂的吸收。（2）影响代谢：细胞色素P450酶系（尤其是CYP3A4、CYP2D6、CYP2C9）是药物代谢的主要场所。酶抑制剂（如胺碘酮、西咪替丁、红霉素、氟康唑）可使底物药物血药浓度升高，增加毒性；酶诱导剂（如利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥）可使底物药物血药浓度降低，导致治疗失败。（3）影响排泄：如丙磺舒可竞争性抑制青霉素类在肾小管的分泌，延长其作用时间；ACEI/ARB与保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）联用可引起严重高钾血症。2.药效学相互作用（1）协同作用：如两种及以上中枢抑制药（苯二氮卓类+抗组胺药+阿片类）联用，可致过度镇静、呼吸抑制；两种及以上抗血小板药（阿司匹林+氯吡格雷）联用，或抗凝药与抗血小板药联用，显著增加出血风险。（2）拮抗作用：如NSAIDs（阿司匹林除外）可拮抗ACEI/ARB、β受体阻滞剂及利尿剂的降压作用；NSAIDs也可拮抗β受体阻滞剂对心衰的有益效应。（三）多重用药的管理策略1.建立完整的用药清单：每次就诊时，医师和药师应核对老年人目前正在使用的所有药物，包括处方药、非处方药（OTC）、中草药、保健品等。2.处方精简：定期（每3-6个月）复核药物清单，对无明确指征、疗效不佳、安全性差或重复治疗的药物进行减量或停用。3.利用辅助工具：应用电子处方系统及DDI筛查软件，在开具处方时自动预警潜在的药物相互作用。4.优先选择相互作用少的药物：如选择主要经非CYP酶途径代谢（如经肾小球滤过排泄）的药物。三、老年人潜在不适当用药（PIM）筛查与风险评估潜在不适当用药是指老年人使用潜在风险高于获益的药物。本共识参考美国Beers标准及中国老年人潜在不适当用药目录，结合我国国情，列出以下重点警示药物。（一）抗胆碱能药物老年人脑内乙酰胆碱含量减少，使用抗胆碱能药物（如苯海索、阿托品、颠茄、氯丙嗪、奥昔布宁、第一代抗组胺药如氯苯那敏）极易引起口干、便秘、尿潴留、视力模糊，更严重的是导致谵妄、认知功能下降及心动过速。建议：避免使用；若必须使用，应选择替代药物（如治疗尿失禁可选米拉贝隆而非奥昔布宁；治疗过敏可选第二代抗组胺药如氯雷他定）。（二）苯二氮卓类此类药物（如地西泮、氯硝西泮、阿普唑仑）在老年人半衰期长，易引起镇静过度、认知障碍、肌张力降低、跌倒及依赖性。建议：避免使用长效苯二氮卓类药物；对于失眠或焦虑，首选非药物治疗（CBT-I）或替代药物（如褪黑素、佐匹克隆，但需注意后者仍有跌倒风险）。（三）非甾体抗炎药NSAIDs（如吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布）可导致老年人消化道溃疡、出血、急性肾损伤、血压升高及心衰功能恶化。建议：避免长期使用；对于消化溃疡高风险患者，应避免使用非选择性NSAIDs；如必须使用，应给予最低有效剂量、最短疗程，并联用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜，同时监测血压及肾功能。（四）口服降糖药磺脲类药物（如格列本脲、格列美脲）作用强且半衰期长，老年人代谢慢，极易发生持续性、难以纠正的低血糖，诱发心脑血管事件。建议：避免使用格列本脲；优选作用时间短、低血糖风险小的药物（如DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂）或α-糖苷酶抑制剂。（五）抗精神病药物及抗抑郁药物抗精神病药（如典型及非典型抗精神病药）增加老年人脑血管意外（卒中）风险及死亡率，且极易引起锥体外系反应、代谢紊乱及嗜睡。三环类抗抑郁药（如阿米替林）具有强抗胆碱能及心脏毒性（QT间期延长）。建议：对于痴呆患者的行为心理症状（BPSD），首选非药物干预；必须用药时，应选用小剂量非典型抗精神病药，并定期评估。抗抑郁治疗首选SSRI类药物，尽量避免使用TCAs。下表总结了老年人常见高风险药物及管理建议：药物类别代表药物主要风险专家建议抗胆碱能药苯海索、氯苯那敏、阿托品谵妄、便秘、尿潴留、青光眼加重、认知下降避免使用，寻找无抗胆碱能副作用的替代药苯二氮卓类地西泮、氯硝西泮镇静过度、跌倒、认知障碍、呼吸抑制避免使用；若必须，应选用短半衰期类且限制疗程长效磺脲类格列本脲、氯磺丙脲严重低血糖、心血管死亡风险增加禁用；首选低血糖风险小的降糖药非选择性NSAIDs吲哚美辛、双氯芬酸钠、吡罗昔康消化道出血、急性肾损伤、心衰恶化避免长期使用；需联用PPI护胃，监测肾功能强效抗血小板药双嘧达莫（单用）体位性低血压、晕厥（尤其是老年女性）避免单用，常需与阿司匹林联用抗凝药（华法林）华法林出血风险高（特别是颅内出血）严格监测INR，控制目标范围（如1.6-2.5），警惕相互作用第一代抗精神病药氯丙嗪、氟哌啶醇锥体外系反应、迟发性运动障碍、体位性低血压避免使用；优先选择非典型抗精神病药（如喹硫平）肌松剂替扎尼定、环苯扎林镇静、肌无力、跌倒、肝损避免使用四、老年人特殊疾病状态的药物治疗策略（一）心血管系统疾病1.高血压：老年人高血压多表现为单纯收缩期高血压，脉压大。降压治疗应平稳、持久，避免血压大幅波动。首选长效钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂（需注意电解质）。目标血压通常定为<140/90mmHg，若耐受可降至<130/80mmHg，但应避免<120/70mmHg以防跌倒及缺血事件。2.心力衰竭：对于射血分数降低的心衰（HFrEF），推荐标准“金三角”治疗（ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA）。老年人对β受体阻滞剂敏感，需极小剂量起始，缓慢滴定。利尿剂使用需严密监测电解质及出入量，防止脱水。3.房颤：对于高龄房颤患者，抗凝治疗预防卒中至关重要。在评估出血风险（HAS-BLED评分）后，首选直接口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、达比加群）而非华法林，因其颅内出血风险更低，无需常规监测，且药物相互作用较少。对于不能使用NOACs者，华法林需严密监测INR。（二）神经系统疾病1.缺血性卒中：急性期溶栓/取栓治疗不应仅因年龄而排除。二级预防中，抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）与他汀类药物是基石。他汀类药物需注意肝功能及肌肉不良反应，但不应随意停药。2.痴呆与认知障碍：目前尚无逆转病程的药物。胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）和NMDA受体拮抗剂（如美金刚）可改善症状。用药期间需监测心率及胃肠道反应，警惕心动过缓。3.帕金森病：老年人对左旋多巴敏感，易出现异动症和精神症状。应遵循“细水长流、不求全效”原则，尽量使用小剂量控制症状。（三）内分泌代谢疾病1.糖尿病：老年糖尿病患者降糖治疗的首要原则是“安全第一”，避免低血糖。糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标应个体化：对于健康、预期寿命长者，HbA1c<7.0%；对于合并多种疾病、脆弱者，HbA1c可放宽至8.0%甚至更高。禁用格列本脲。2.骨质疏松：补充钙剂和维生素D是基础。抗骨质疏松药物（如双膦酸盐类）使用期间需注意监测肾功能，并警惕下颌骨坏死及非典型股骨骨折等罕见不良反应。（四）感染性疾病老年人感染症状不典型，往往仅表现为精神萎靡、食欲不振或跌倒，易漏诊。抗生素使用原则：1.早期、足量、根据病原学结果或当地流行病学选药。2.避免使用肾毒性明显的氨基糖苷类（除非无替代且确有指征）。3.根据肾功能调整剂量。4.重视多重耐药菌的防控，避免不必要的抗生素使用以减少艰难梭菌感染风险。五、处方精简与用药重整处方精简是指通过系统地停用、减量或替换那些不再适合、不必要或有害的药物，从而减少多重用药负担的过程。这是老年人合理用药的高级策略。（一）处方精简的指征1.药物最初治疗的指征已消失（如术后预防性用药超过规定时间）。2.治疗目标已达成且停药不会复发（如长期成功戒烟后仍使用伐尼克兰）。3.药物无效（虽足量足疗程但无临床效应）。4.药物导致严重不良反应或风险大于获益。5.患者拒绝服药或依从性极差。（二）处方精简的实施步骤1.评估：全面回顾所有药物，确认每类药物的适应症、有效性、持续时间及不良反应。2.识别：识别处方瀑布现象（即用新药去治疗旧药引起的不良反应，而非停用旧药）。3.计划：与患者及家属沟通，制定减量或停药计划。优先停用抗胆碱能药、苯二氮卓类、无明显症状的消化道用药及重复用药。4.执行与监测：采取“一次减一种”的原则，缓慢减量，避免撤药综合征（如β受体阻滞剂突然停药引起反跳高血压）。停药期间密切观察病情变化。（三）用药重整用药重整是指在患者入院、转科或出院等医疗过渡环节，由药师主导，对比患者目前正在使用的药物与医疗团队新开具的医嘱，发现并解决差异（如遗漏、重复、剂量错误、相互作用差异）的过程。这是减少过渡期医疗差错的关键措施。六、老年人用药依从性管理依从性差是老年人治疗失败的主要原因之一。原因包括：认知障碍（忘记服药）、视力障碍（看不清说明书）、运动障碍（无法打开药瓶）、吞咽困难、经济因素、药物方案复杂（一日多次、多种药片）。改善策略：1.简化治疗方案：尽可能选择长效制剂，每日一次给药；使用复方制剂减少服药片数。2.使用辅助工具：分装药盒（按早中晚分装）、智能药瓶（提醒服药）、电子服药提醒APP。3.照护者支持：将家属或照护者纳入教育对象，协助监督服药。4.改善剂型：对于吞咽困难者，可选择液体制剂、可分散片或