手术患者皮肤保护指南（2025版）

手术患者皮肤保护指南（2025版）随着医疗技术的不断进步与患者安全理念的深化，手术患者的皮肤保护已成为手术室护理质量的核心指标之一。术中获得性压力性损伤、医疗器械相关压力性损伤以及皮肤撕裂伤等问题，不仅增加患者的痛苦，延长住院时间，甚至可能引发严重的并发症。本指南旨在基于最新循证医学证据与临床实践，系统阐述2025年度手术患者皮肤保护的全流程策略，为临床医护人员提供科学、规范、可操作的指导建议。一、术前皮肤评估与风险预判术前评估是预防手术患者皮肤损伤的第一道防线。护理人员必须在手术开始前对患者进行全面、系统的皮肤状况筛查与风险评估，这不仅是识别高风险人群的关键，更是制定个性化皮肤护理方案的基础。（一）系统性皮肤评估流程评估工作应在病房交接环节或患者进入手术室后立即进行。评估内容应涵盖全身皮肤状况与局部重点区域。首先，观察患者整体皮肤完整性，注意是否存在已有的红斑、瘀斑、擦伤或压疮。对于皮肤状况较差的患者，需详细记录部位、范围及程度。其次，重点检查骨隆突处，如枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等，这些是术中压力性损伤的高发区。同时，需评估皮肤的温度、弹性以及水肿情况，低体温或严重水肿均会显著增加皮肤损伤风险。对于手术部位及其周边皮肤，需进行更为细致的检查。注意观察手术区域是否存在皮疹、感染灶或破损，这可能影响手术切口的愈合或导致术中皮肤保护措施受限。此外，对于婴幼儿及老年患者，应特别注意皮肤屏障功能的强弱，婴幼儿角质层薄，老人皮肤松弛且弹性差，均需采取更为温和的保护策略。（二）风险评估工具的应用与解读虽然目前手术室专用的压力性损伤风险评估工具仍在不断演进，但结合临床经验与通用评估量表是当前的主流做法。除了常规的Braden评分外，手术室应引入针对手术特点的评估维度。1.手术体位因素：俯卧位、侧卧位等特殊体位会显著增加局部受压面积和压力值，属于高风险因素。2.手术时间：预计手术时间超过2.5小时即为风险因素，超过4小时则为极高风险。3.麻醉方式：全身麻醉会导致感觉神经阻滞、肌肉松弛，使患者丧失自主调节体位的能力，压力重新分布机制失效。4.术中低血压预期：预计术中可能出现血流动力学不稳定，需长时间使用血管活性药物的患者，因外周灌注不足，皮肤缺氧风险极高。5.体重指数（BMI）：极度消瘦者缺乏皮下组织缓冲，肥胖者则承受深部组织压力更大，均属于高风险人群。（三）营养与合并状况的甄别皮肤的健康状况与机体营养水平密切相关。术前应查阅实验室检查结果，关注血红蛋白、白蛋白及血清总蛋白水平。低白蛋白血症（<35g/L）往往提示组织水肿愈合能力差，需在术中加强局部皮肤保护。糖尿病患者由于微循环障碍，发生术中压力性损伤的风险是非糖尿病患者的数倍，需作为重点关注对象。此外，长期服用皮质类固醇药物的患者，皮肤萎缩变薄，对抗压能力显著下降，应在评估中明确标注。二、手术体位安置与压力再分布技术合理的手术体位安置是保障手术顺利进行的前提，也是预防术中皮肤损伤的核心环节。不当的体位安置会导致局部组织承受过高的压力、剪切力或摩擦力，进而引发缺血性坏死。（一）压力性损伤的力学机制解析在安置体位时，护理人员必须深刻理解损伤发生的力学机制。压力是指垂直作用于皮肤表面的力，当局部压力超过毛细血管闭合压（约32mmHg）且持续一定时间，即可导致组织缺血。剪切力则是指不同层面组织发生相对位移产生的力，它比单纯的压力更具破坏性，能阻断更大的血液供应区域。摩擦力则是皮肤与接触面之间发生的相对运动，通常会擦伤表皮角质层。因此，体位安置的核心目标在于最大限度地降低压力、消除剪切力并减少摩擦力。（二）标准体位的皮肤保护策略1.仰卧位保护策略仰卧位是最常见的手术体位，但足跟部和骶尾部极易受损。安置时，严禁将足跟直接接触手术床面。应使用足跟保护垫，将足跟悬空，使压力分布在小腿肚的腓肠肌处，此处肌肉丰厚，耐压能力强。对于头部固定，应使用凝胶头圈或啫喱垫，避免枕部直接受压。骶尾部应贴上泡沫敷料或使用硅胶减压床垫，特别是在长时间手术中。2.侧卧位保护策略侧卧位时，耳部、肩峰、肋骨、髋部大转子、膝关节内外侧及外踝成为主要受压点。关键保护措施包括：头部置于高度匹配的头圈内，确保耳廓不受压；腋下垫软枕以避免臂丛神经受压并保护胸壁皮肤；两腿之间放置大方枕以减轻下方腿部的压力；骨盆固定带应平整无皱褶，避免直接压迫髂前上棘皮肤。3.俯卧位保护策略俯卧位属于高风险体位，面部、前额、胸部、髂前上棘、膝部及脚趾均易受损。面部保护需使用专门的头面部支撑架（如马蹄形头托），并定期检查眼球受压情况，避免视网膜受压致盲。胸腹部需保持悬空，以确保膈肌活动及下腔静脉回流，同时避免腹部受压导致的皮肤压红。膝关节及脚趾下应放置软垫，防止背侧皮肤长时间受压。4.截石位保护策略截石位患者由于腘窝受压，极易导致腓总神经损伤及腘窝部皮肤压伤。摆放时，腿架应加装软垫，且避免将腘窝直接搁置在腿架硬缘上。小腿应处于水平位或略高位，防止过度下垂影响静脉回流。臀部下移的处理需谨慎，避免骶尾部皮肤与床面产生剧烈摩擦。（三）减压辅助器具的选择与应用随着材料科学的发展，各类减压器具层出不穷。凝胶垫（记忆棉、高分子凝胶）因其良好的减压性和顺应性，已成为手术室的首选。与传统的橡胶海绵垫相比，凝胶垫能更有效地分散压力，减少局部的压强峰值。在使用减压器具时，需注意以下几点：一是确保器具尺寸合适，过小会导致支撑点集中，过大则可能妨碍手术操作；二是保持器具的清洁干燥，体液或消毒液的浸渍会降低其减压效能并增加皮肤浸渍风险；三是避免使用质地过硬的环状垫（如旧式橡胶圈），因为环形垫边缘容易造成静脉回流受阻（止血带效应），反而增加中心压力。对于极高危患者，建议使用动态减压床垫（如交替压力气垫），但这在手术室环境中应用较少，更多依赖于静态的高规格凝胶垫。三、术中生理监控与微环境管理手术过程中，患者处于全身麻醉或深度镇静状态，体温调节中枢功能抑制，加之暴露体腔、液体输注、环境温度等因素的影响，极易出现低体温。低体温与皮肤损伤之间存在密切的病理生理联系，是术中不可忽视的风险因素。（一）体温保护与皮肤灌注的关联当核心体温低于36℃时，机体通过外周血管收缩来维持体温，这会导致皮肤和皮下组织的血液灌注显著减少。在组织受压部位，原本因压力导致的缺血会因血管收缩而雪上加霜，极大地加速压力性损伤的形成。此外，低体温还会引起凝血功能异常，增加术中出血量，进一步影响组织的氧供。因此，维持术中正常体温（即体温保护）本身就是皮肤保护的重要一环。主动加温措施应在患者进入手术室前即开始实施。这包括使用预加温毯覆盖患者非手术区域，使用充气式加温毯（BairHugger等）进行强制充气加温，对输注的液体和血液制品进行加温处理。手术室环境温度应维持在21-25℃之间，但在麻醉诱导期和手术结束前应适当调高温度，减少患者寒冷应激。（二）皮肤潮湿与浸渍的防控手术中，皮肤常会因消毒液、冲洗液、汗液、血液或尿液而变得潮湿。潮湿会导致皮肤角质层浸渍，使其抵抗力下降，变得脆弱，极易受到摩擦力的损伤。同时，潮湿环境也是细菌繁殖的温床，增加了切口感染的风险。预防浸渍的关键在于“隔离”与“清理”。在消毒铺巾时，应确保消毒液完全干燥后再粘贴手术膜，避免化学灼伤。对于可能产生大量冲洗液的手术（如前列腺电切术、骨科手术），应使用防渗漏手术贴膜或自带收集袋的铺巾，将液体引流至地面容器，避免积聚在患者身下。对于失禁或有引流液渗出的患者，应及时使用吸水材料清理，并涂抹皮肤保护剂（如液体敷料、氧化锌软膏）在肛周或伤口周围，形成隔离保护层。（三）局部微环境的监测护理人员应在术中定期（建议每30-60分钟）检查受压部位的皮肤状况。虽然在非无菌区且不影响手术进度的情况下检查较为困难，但利用显微镜视野调整或暂停间隙，检查手指能触及的部位（如前额、耳廓）是非常必要的。一旦发现皮肤发红，且在指压后不褪色，提示已发生不可逆的损伤，应立即采取措施，如在不影响手术的前提下调整局部接触面，或增加局部减压敷料。四、医疗器械相关压力性损伤的预防随着手术复杂度的增加，术中使用的各种医疗器械、管路、监测设备日益增多。医疗器械相关压力性损伤已成为仅次于体位性压力性损伤的第二大术中皮肤问题。（一）高风险医疗器械的识别在手术室环境中，多种设备具有潜在风险。血压计袖带是常见的致伤源，特别是在需要频繁监测有创或无创血压的患者中，袖带对上臂皮肤的压迫若未定期放松，极易造成皮下淤血甚至神经损伤。麻醉面罩或鼻导管可能导致面部或耳廓压伤。电极片贴附不当可能导致局部皮肤过敏或压伤。各种约束带、固定带，如肢体固定带、腹部固定带，若使用不当也是致伤元凶。此外，抗血栓梯度压力带的接头硬处也可能压迫踝部皮肤。（二）固定与缓冲技巧1.血压计袖带的管理：应选择宽度合适的袖带，一般宽度应为上臂周长的40%。袖带内衬应柔软平整，避免直接接触皮肤造成勒痕。在长时间手术中，若条件允许，应定期轮换测量部位（如双上臂交替），或在袖带下垫薄层软纱布。2.电极片与管路的安置：电极片应粘贴在肌肉丰满、平坦且无骨隆突的部位，粘贴前应清洁皮肤油脂，确保粘附牢固但又易于撕除。避免将电极片粘贴在心前区（除颤部位）或骨骼突起处。管路应妥善固定，避免器械硬质部分（如接头、三通阀）直接压迫皮肤。可在受压部位垫以小片泡沫敷料或纱布。3.约束带的使用：约束带应具有软垫，固定松紧度以能容纳一指为宜。切忌将约束带直接系在患者皮肤上，或在肢体勒得过紧阻断静脉回流。在约束带与皮肤接触面，可使用棉纸或极薄的棉垫作为保护层。（三）面部与头部特殊器械的保护对于头面部手术，头架的使用是不可避免的。头架的颞部支撑钉必须加厚硅胶垫，且在固定时力度适中，避免造成颞部压迫性坏死。眼科手术中的头位固定器，需严密接触额部及颧弓，防止滑动摩擦。气管插管固定胶布应选用低致敏、透气性好的材质，避免因胶布张力过大或撕除时造成皮肤撕裂伤。必要时，可使用专用气管插管固定带，替代传统的胶布粘贴。五、特殊人群的皮肤保护策略不同年龄、不同基础状况的患者，其皮肤生理特性和耐受力存在巨大差异。实施“一刀切”的保护措施往往难以奏效，必须针对特殊人群制定差异化的护理方案。（一）老年患者的精细化管理老年人皮肤生理特征表现为表皮层变薄、真皮层胶原纤维减少、弹性纤维丧失、皮下脂肪萎缩。这导致老年人皮肤对抗外界机械力的能力极弱，极易发生撕裂伤和压疮。针对老年患者，应采取“最小化干预”原则。移动患者时务必使用抬人单或过床板，绝对禁止拖拽，以免造成皮肤撕裂。在粘贴胶布或电极片时，应选用低张力粘胶产品，撕除时需顺着毛发生长方向缓慢揭下，并配合使用除胶剂。对于极度消瘦的老年人，所有骨隆突处应预先粘贴多层聚氨酯泡沫敷料进行预防性保护。（二）肥胖患者的减压挑战肥胖患者（BMI>30）皮下脂肪虽厚，但脂肪组织本身血液供应相对较差，且体重导致手术床面承受的总压力极大。加之摆放体位困难，转运过程中摩擦力大，使其成为皮肤损伤的高危人群。对于肥胖患者，应使用加宽、承重力强的手术床，以防床垫塌陷造成局部压强集中。在调整体位时，需更多的人手协助，确保动作协调，减少剪切力。特别注意腹股沟、乳腺下皱襞、腋下等脂肪褶皱处，这些部位容易积汗且相互接触，易发生间擦皮炎（皮肤破损），需在术前保持干燥并放置吸汗软布。（三）婴幼儿的温柔呵护婴幼儿皮肤角质层极薄，通透性高，对外界刺激极为敏感，体温调节中枢发育不全。因此，婴幼儿手术室的温度应维持在更高水平（24-26℃）。所有接触皮肤的材料必须为无刺激性、柔软的纯棉或专用硅胶材质。体位固定时，应使用软卷或专用婴儿固定模具，避免使用胶布直接固定肢体。对于新生儿，应特别注意电极片的电化学灼伤风险，应使用新生儿专用一次性电极片，并缩短更换间隔。（四）危重症与急诊患者的应急防护急诊手术往往来不及进行详尽的皮肤评估，且患者可能伴有创伤、休克或多器官衰竭。此类患者往往处于低灌注状态，皮肤极易发生缺血性坏死。对于急诊患者，护理人员应遵循“默认高风险”原则，立即在所有骨隆突处贴上减压泡沫敷料。对于已存在的皮肤损伤（如车祸造成的擦伤），应使用无菌薄膜覆盖，防止术中污染。休克患者在使用血管活性药物时，外周血管收缩严重，应重点监测肢体末梢（如手指、脚趾）的血运，必要时适当按摩（在非手术区）以促进循环。六、术后交接、记录与持续质量改进手术结束并不意味着皮肤保护的终结。术后的准确交接和详实记录是保障护理连续性的关键，而对不良事件的复盘与分析则是推动质量不断提升的动力。（一）规范的皮肤交接流程手术结束后，巡回护士应与麻醉恢复室（PACU）护士或ICU/病房护士进行面对面的皮肤交接。交接时，应揭开所有非必要的敷料，暴露全身皮肤进行共同查看。重点检查受压部位（如足跟、骶尾部）和医疗器械接触部位（如面部、电极片处）。交接内容必须具体、量化，不能仅使用“皮肤完好”等模糊词汇。应描述皮肤的完整性、颜色、温度、湿度以及是否有任何红线、水泡或破损。对于术中出现的可疑发红（指压褪色），应告知接班护士加强观察。若术中发现新发压力性损伤，应详细记录其部位、分期（依据NPIAP标准）、范围及处理措施，并双方签字确认。建议使用标准化的“手术患者皮肤交接记录单”，逐项勾选，避免遗漏。（二）高质量的护理文书书写护理文书是医疗纠纷处理中的法律依据，也是护理质量评价的数据来源。术中皮肤护理记录应贯穿整个手术过程。记录要点包括：1.术前皮肤评估结果：包括带入的皮肤问题、风险评分。2.采取的防护措施：详细描述使用的体位垫类型、敷料种类及粘贴部位、体温保护措施等。3.术中皮肤变化：记录皮肤颜色的改变、出现红斑的时间及处理反馈。4.术后皮肤状况：客观描述患者离开手术室时的皮肤状态。记录语言应严谨、客观，避免使用主观臆断的词语。例如，应记录“骶尾部