肿瘤患者营养支持中国专家共识（2026版）

肿瘤患者营养支持中国专家共识（2026版）1.流行病学与临床意义恶性肿瘤患者是营养不良的高发人群，其发生率在疾病不同阶段存在显著差异。数据显示，初诊肿瘤患者中营养不良发生率约为30%-40%，而晚期及终末期患者这一比例可高达80%以上。营养不良不仅导致患者体重下降、肌肉量减少（恶液质），还会显著增加放化疗的毒副作用，降低治疗耐受性，延长住院时间，增加医疗费用，并严重影响患者的生存质量和总生存期。肿瘤相关的代谢异常是导致营养不良的核心病理生理机制，表现为机体能量消耗增加、蛋白质分解代谢旺盛、糖异生增强以及胰岛素抵抗。此外，肿瘤释放的炎症因子（如TNF-α、IL-6、IL-1）进一步加剧了机体代谢紊乱和食欲抑制。因此，营养支持治疗不应被视为单纯的辅助治疗，而是肿瘤综合治疗中不可或缺的一环，其目标不仅是补充营养物质，更重要的是调节代谢、减轻炎症、维持机体免疫功能，从而改善临床结局。2.营养风险筛查与综合评估实施有效的营养支持，首要步骤是规范的营养筛查与评估。所有肿瘤患者在确诊后、治疗前及治疗过程中，均应定期进行营养风险筛查。2.1筛查工具与时机推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）作为住院肿瘤患者的首选筛查工具。该工具结合了人体测量指标、近期体重变化、膳食摄入情况及疾病严重程度，能够较好地预测营养不良风险。对于门诊或社区患者，可采用微型营养评定简表（MNA-SF）。筛查频率建议为：住院患者在入院24小时内完成；病情稳定的门诊患者每3个月筛查一次；正在接受积极抗肿瘤治疗（如放疗、化疗）的患者应每2周或每个治疗周期筛查一次。一旦NRS2002评分≥3分，即表明患者存在营养风险，应立即制定营养支持计划或进行进一步的详细评估。2.2营养不良评估对于筛查阳性的患者，必须进行全面的营养评估，以明确营养不良的类型和严重程度。评估内容包括：膳食调查：详细记录患者近3天的饮食摄入情况，计算能量和蛋白质的实际摄入量与需求量的差距。人体测量：包括体重、体重指数（BMI）、上臂围（AC）、三头肌皮褶厚度（TSF）等。需注意水肿或腹水对体重测量值的干扰。身体成分分析：借助生物电阻抗分析法（BIA）或双能X线吸收法（DEXA）精准测定去脂体重（LBM）、骨骼肌量及体脂含量。骨骼肌量的减少是肿瘤患者预后不良的独立预测因子。实验室指标：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数等。虽然炎症状态会影响白蛋白的特异性，但其动态变化仍具有参考价值。C反应蛋白（CRP）和白蛋白的比值（Glasgow预后评分，GPS）是评估炎症与营养状况的良好指标。主观综合评定（SGA）或患者主观整体评估（PG-SGA）：PG-SGA是目前肿瘤患者营养评估的金标准，它涵盖了体重变化、饮食摄入、症状困扰、活动能力、代谢应激及体格检查等多个维度，能够为干预提供具体指导。表：肿瘤患者营养评估核心指标与临床意义评估维度核心指标参考标准/异常值临床意义静态营养状况BMI<18.5kg/m²(低体重);<20kg/m²(老年患者)反映总体营养储备，低BMI提示高死亡风险骨骼肌质量骨骼肌指数(SMI)男性<7.26kg/m²;女性<5.45kg/m²(DEXA测定)诊断肌肉减少症的关键指标，预测生存期和毒性反应蛋白质储备血清白蛋白<35g/L提示蛋白质合成不足或消耗增加，与感染率、愈合能力相关炎症状态CRP、NLRCRP>10mg/L;NLR>4反映系统性炎症水平，高水平提示代谢紊乱加重主观症状PG-SGA评分0-1分(营养良好);2-8分(可疑/中度);≥9分(重度)指导干预时机和力度，分值越高越需强化支持3.能量与营养素需求肿瘤患者的能量与营养素需求具有高度个体化特征，需根据疾病分期、治疗方式、活动水平及代谢状态进行精准计算。3.1能量需求肿瘤患者的静息能量消耗（REE）通常高于健康人，但个体差异极大。对于无严重并发症的稳定期患者，推荐能量摄入量为25-30kcal/(kg·d)（目标体重）。对于严重营养不良、高分解代谢状态（如重症感染、大手术后）的患者，能量摄入可适当增加至30-35kcal/(kg·d)。值得注意的是，避免过度喂养同样重要，过高的能量供给会增加代谢负担，加重肝功能损害并促进肿瘤生长。有条件的情况下，建议使用间接能量测定仪（代谢车）测定实际REE，以公式计算值为参考，能量供给系数通常取REE的1.1-1.3倍。3.2蛋白质需求蛋白质是肿瘤营养支持的核心。由于肿瘤患者存在严重的蛋白质分解代谢和骨骼肌流失，必须保证足量的蛋白质摄入以维持或恢复肌肉量。一般患者推荐蛋白质摄入量为1.2-1.5g/(kg·d)；对于重度营养不良、围手术期及接受放化疗的患者，建议提高至1.5-2.0g/(kg·d）。在蛋白质来源上，应优先选择高生物价蛋白质（如乳清蛋白、酪蛋白、蛋清、瘦肉），其中富含亮氨酸的乳清蛋白对刺激肌肉蛋白合成尤为有效。对于存在严重蛋白质摄入不足或吸收障碍的患者，建议口服补充乳清蛋白粉或短肽类营养制剂。3.3脂肪与碳水化合物在碳水化合物方面，考虑到肿瘤细胞具有高度的糖酵解特性（Warburg效应），无需刻意限制葡萄糖摄入，但应避免高血糖负荷。推荐碳水化合物供能比占总能量的50%-60%，优先选择低升糖指数（GI）的全谷物、薯类等复杂碳水化合物，有助于平稳血糖和减少胰岛素波动。脂肪供能比占总能量的30%-35%。鉴于脂质代谢异常和炎症反应，应调整脂肪酸比例。减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当增加中链甘油三酯（MCT）以提供快速能量来源。尤为重要的是增加ω-3多不饱和脂肪酸（如EPA、DHA）的摄入，EPA和DHA具有抗炎、调节免疫、抑制肿瘤生长及改善恶液质的作用。建议每日EPA+DHA摄入量不低于1.5-2.0g。3.4微量营养素与水化肿瘤患者常伴有微量元素和维生素的缺乏，如维生素D、硒、锌、铁等。在缺乏明确缺乏证据时，不建议常规大剂量补充抗氧化剂（如维生素C、E），因为某些高剂量抗氧化剂可能会降低放疗和化疗的疗效。应鼓励通过多样化膳食摄入足量的蔬菜水果，以满足微量营养素需求。仅在确诊缺乏或摄入严重不足时，才给予补充剂治疗。水化治疗同样关键，特别是接受化疗、放疗或伴有高热、腹泻、呕吐的患者。每日水摄入量建议在30-40mL/kg，必要时监测尿比重和电解质，维持水电解质平衡。4.营养支持途径的选择与实施营养支持途径的选择应遵循“只要肠道有功能，首选肠内营养（EN）”的基本原则。肠内营养不仅符合生理状态，有助于维护肠黏膜屏障功能，减少细菌移位和感染并发症，而且成本相对低廉。4.1膳食指导与口服营养补充（ONS）对于能够经口进食但摄入量不足（低于推荐目标量的60%）的患者，首选膳食咨询联合口服营养补充。膳食指导应针对患者的具体症状（如吞咽困难、味觉改变、早饱）进行个性化调整，建议少食多餐、调整食物质地、增加营养密度。ONS是指在正餐之外增加高能量、高蛋白的医学营养品，通常为整蛋白型或短肽型的肠内营养制剂/粉剂。建议每日分2-3次补充，额外提供200-400kcal和10-15g蛋白质。ONS是改善肿瘤患者营养状况最经济、有效的手段，应作为一线治疗策略广泛应用于门诊和住院患者。4.2管饲肠内营养当患者因头颈部肿瘤、消化道梗阻、严重粘膜炎或意识障碍等原因无法经口充分摄入营养，且胃肠道功能允许时，应考虑管饲营养。常用的途径包括鼻胃管（NGT）、鼻肠管（NJT）及经皮内镜下胃造瘘（PEG）/空肠造瘘（PEG-J）。鼻胃管操作简便，适用于短期（<4周）支持；对于需长期营养支持（>4周）或存在严重胃食管反流、误吸风险的患者，推荐PEG。肠内营养制剂的选择应根据患者的消化吸收能力：消化功能正常者选用整蛋白制剂；消化功能受损（如胰腺炎、短肠综合征）者选用短肽或氨基酸制剂（要素膳）。输注方式建议从低速度、低剂量开始，逐渐增加至目标量，注意温度控制和体位管理，预防腹泻、腹胀和吸入性肺炎。4.3肠外营养（PN）仅当肠道功能完全丧失（如严重肠梗阻、高流量肠瘘）、肠内营养无法实施（如顽固性呕吐、严重腹泻）或通过肠内营养无法满足机体需求（EN提供热量<60%目标量且持续3-5天以上）时，才启动全肠外营养或补充性肠外营养（SPN）。肠外营养应采用“全合一”输注方式，将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质等混合于三升袋中输注，以减少代谢并发症。配制时应注意糖脂比（通常为1:1或60:40）和热氮比（100-150kcal:1gN）。严格监测血糖、甘油三酯及肝肾功能，预防再喂养综合征、导管相关血流感染及肝胆淤积等并发症。5.不同治疗阶段的营养支持策略肿瘤患者的营养需求贯穿全程管理，不同治疗阶段的代谢特点和干预重点各有侧重。5.1围手术期营养支持术前营养支持可显著降低术后并发症发生率和死亡率。对于重度营养不良且需进行大手术的患者，建议术前进行7-14天的营养支持，首选口服或管饲肠内营养。若需术前肠道准备或预期术后无法经口进食超过5天，应预防性放置营养管。在快速康复外科（ERAS）理念下，推荐术前6小时禁食固体食物，术前2小时口服清亮碳水化合物饮料（含糖12.5%），以减轻胰岛素抵抗和口渴焦虑。术后应尽早恢复经口进食，通常在术后4-6小时即可开始饮水或流质饮食，并逐步过渡。对于无法早期经口进食者，应在术后24小时内启动管饲营养。5.2放化疗期间的营养支持放化疗常引起口腔粘膜炎、味觉障碍、恶心呕吐、腹泻等毒副作用，严重影响营养摄入。营养干预的重点在于预防和缓解这些症状，确保治疗顺利进行。放疗前应进行充分的评估和营养宣教，对于头颈部放疗患者，应提前进行吞咽功能训练和口腔护理。化疗期间，建议清淡饮食，避免油腻和气味强烈的食物，可使用5-HT3受体拮抗剂、糖皮质激素等药物预防呕吐。对于出现严重粘膜炎导致吞咽困难的患者，应及时调整食物质地（如匀浆膳、果冻状）或改为管饲。研究表明，放化疗期间维持足够的营养摄入（特别是蛋白质），有助于减轻体重下降，保证治疗足量、足疗程完成。5.3靶向治疗与免疫治疗期间的营养支持随着靶向药物和免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）的广泛应用，其特有的不良反应如皮疹、手足综合征、免疫相关性肠炎或肝炎等，也对营养状态产生影响。靶向治疗期间，应鼓励高蛋白、高维生素饮食以促进皮肤黏膜修复。对于出现免疫性腹泻的患者，应注意水化和电解质补充，避免高纤维素饮食。虽然目前尚无明确证据表明特定营养成分能直接增强靶向或免疫药物的疗效，但良好的营养状况是患者能够坚持治疗的前提。需注意，某些草药或保健品可能与药物发生相互作用，使用前应咨询医生。5.4终末期患者的营养支持对于预期生存期有限（<3个月）的终末期肿瘤患者，营养支持的目标不再是延长生存或逆转病情，而是减轻症状、提高舒适度和改善生活质量。此时应充分评估营养干预的风险与获益，避免不必要的有创操作（如强行置管或静脉输液）。对于仍有饥饿感和进食意愿的患者，应提供可口、易消化的食物，不限制饮食种类，满足其心理和生理需求。对于处于濒死期、已完全丧失食欲且代谢极度紊乱的患者，过度的静脉输液可能会加重肺水肿和呼吸困难，应以湿润口腔、缓解口渴为主的舒适护理为主。6.特殊营养素与免疫营养免疫营养是指在标准营养配方中添加具有调节免疫和炎症反应的特殊营养素，如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸等。6.1谷氨酰胺谷氨酰胺是免疫细胞和肠道黏膜细胞的主要能源物质。对于接受大剂量化疗或造血干细胞移植的患者，补充谷氨酰胺（通常为丙氨酰谷氨酰胺双肽）有助于保护肠黏膜屏障，减少感染发生率，并可能减轻黏膜炎。但在某些重症肿瘤患者中，谷氨酰胺的安全性仍存争议，需根据个体情况使用。6.2精氨酸精氨酸是一氧化氮的前体，参与免疫调节和伤口愈合。含有精氨酸的免疫营养制剂（如Impact）在围手术期肿瘤患者中显示出降低感染并发症的优势，特别是上消化道肿瘤患者。一般建议在术前5-7天开始服用，术后持续5-7天。6.3ω-3多不饱和脂肪酸如前所述，EPA/DHA具有显著的抗炎作用。对于存在恶液质、全身炎症反应明显的患者，补充高剂量的ω-3脂肪酸有助于稳定体重、增加食欲、改善生活质量。临床上常使用鱼油脂肪乳进行肠外营养补充，或通过口服鱼油胶囊、富含EPA的肠内营养制剂进行补充。表：常用免疫营养素及其适用人群营养素主要生理功能适用人群推荐注意事项ω-3脂肪酸抗炎、调节免疫、抑制肿瘤增殖恶液质患者、围手术期患者、重症感染患者长期大剂量服用需监测凝血功能精氨酸促进胶原合成、增强T细胞功能上消化道肿瘤围手术期患者、创伤患者脓毒症患者慎用谷氨酰胺肠道黏膜燃料、抗氧化剂大放化疗患者、黏膜炎严重患者严重肝肾功能衰竭者禁用核苷酸参与细胞修复、免疫细胞成熟免疫功能低下患者通常复合于免疫营养制剂中7.营养支持的监测与随访营养支持是一个动态过程，必须进行严密的监测以评估疗效并及时调整方案。临床指标监测：每日记录摄入量、出入量；监测体重变化，建议每周固定时间测量；观察食欲、乏力、消化功能等主观症状的改善情况。实验室监测：建议每1-2周检测血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、前白蛋白、转铁蛋白及炎症指标（CRP）。体成分监测：有条件者建议每月进行一次人体成分分析，重点关注骨骼肌量的变化。耐受性监测：实施肠内营养时，需密切关注患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等情况。若出现不耐受，应分析原因（如速度过快、温度过低、配方不当、污染等），并采取减慢滴速、稀释配方、加温或暂停喂养等措施。随访应贯穿疾病全程，包括住院期间的每日评估和出院后的定期门诊复查。出院时应为患者制定详细的居家饮食计划，并发放营养随访手册。对于仍有营养风险