腹膜透析临床应用中国专家共识（2025版）

腹膜透析临床应用中国专家共识（2025版）随着慢性肾脏病（CKD）患病率的逐年攀升，终末期肾病（ESRD）患者的数量也在持续增加。腹膜透析（PD）作为ESRD患者肾脏替代治疗的重要手段之一，凭借其保护残余肾功能、血流动力学稳定、交叉感染风险低以及居家治疗等优势，在临床上得到了广泛应用。为了进一步规范腹膜透析的临床应用，提高医疗质量，改善患者预后，基于最新的循证医学证据和临床实践经验，经过多学科专家的深入讨论与反复修订，特制定本共识。本共识旨在为临床医生提供具有操作性的指导建议，涵盖腹膜透析治疗的全程管理。一、腹膜透析治疗的适应证与禁忌证评估腹膜透析治疗的决策需综合评估患者的医疗状况、家庭社会支持系统以及个人意愿。随着透析技术的进步，部分传统的相对禁忌证已不再是绝对障碍。1.适应证腹膜透析适用于各类不适合或不愿意进行血液透析的ESRD患者。具体包括但不限于以下情况：血管条件不佳：多次动静脉内瘘手术失败或由于周围血管病变导致无法建立长期血管通路的患者。心血管功能不稳定：患有顽固性低血压、心力衰竭、冠心病或心肌病，难以耐受血液透析过程中溶质快速清除和容量波动引起的血流动力学改变。婴幼儿及儿童：腹膜透析对儿童生长发育的影响相对较小，且无需建立血管通路，是儿童ESRD的首选治疗方式。凝血功能障碍伴出血倾向：存在活动性出血或严重出血风险，不宜使用抗凝剂进行血液透析的患者。居家治疗需求：居住地远离透析中心、工作或学习时间固定、希望保持较高生活自理能力和社会参与度的患者。急性肾损伤（AKI）：尤其是伴有血流动力学不稳定、颅内出血或心力衰竭的AKI患者，腹膜透析可作为有效的替代治疗手段。2.禁忌证绝对禁忌证：腹膜广泛粘连或纤维化：导致腹膜有效表面积严重减少，无法达到充分的溶质清除。腹膜缺损或无法修复的疝：腹壁存在巨大切口疝、脐疝或腹股沟疝未修补，会增加透析液渗漏风险并加重疝气。严重的腹腔、腹膜后感染或肿瘤广泛转移：可能导致感染扩散或治疗无效。相对禁忌证（需在充分评估风险收益后决定）：腹部手术史：近期（3个月内）有腹部大手术史，存在伤口愈合不良或感染风险。严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）：腹腔内灌注透析液可能压迫膈肌，加重呼吸困难，导致呼吸衰竭。严重肥胖：极度肥胖患者置管难度大，且容易出现透析液渗漏、感染及溶质清除不充分。严重营养不良或低蛋白血症：腹膜透析每天会丢失大量蛋白质，若无法保证营养摄入，会加重恶病质。精神或认知障碍：无法理解操作流程或无法自我照顾，且缺乏合适的辅助护理人员。炎症性肠病或频繁腹泻：可能增加腹膜炎风险或影响透析液吸收。二、腹膜透析导管的置入与维护腹膜透析导管是患者的“生命线”，导管的类型选择、置入技术及术后护理直接关系到透析治疗的成败。1.导管类型的选择目前临床常用的腹膜透析导管主要为Tenckhoff导管。根据形状可分为直管和卷曲管，根据涤纶套（Cuff）数量可分为单cuff和双cuff导管。双cuff卷曲Tenckhoff导管：是目前最常用的标准导管。近端cuff位于腹直肌内，远端cuff位于皮下，具有固定作用和防止细菌逆行感染的功能。卷曲设计有助于减少网膜包裹和疼痛。鹅颈（Swan-neck）导管：导管在皮下段呈弯曲状，有助于减少出口处感染和导管移位。成人及儿童专用导管：儿童应选用管径较细、长度适宜的导管，以减少腹壁损伤。共识推荐：对于成年患者，首选双cuff直型或鹅颈Tenckhoff导管；对于有疝气病史或腹壁薄弱患者，可考虑鹅颈导管以降低出口处并发症。2.置管技术腹膜透析导管的置入方式主要包括外科手术切开法、腹腔镜置管法和穿刺法（Seldinger技术）。外科手术切开法：历史最悠久，技术成熟，直视下操作，止血彻底，适用于绝大多数患者，尤其是既往有腹部手术史者。腹腔镜置管法：视野清晰，可在直视下检查腹膜情况，进行粘连松解，并精确固定导管位置，减少网膜包裹和漂管发生率。术后恢复快，建议在有条件的中心优先推广。穿刺置管法：操作简便、创伤小、费用低，无需切开缝合，适用于紧急起始透析或床旁操作。但对操作者经验要求高，盲穿风险大，可能误伤血管或肠管，且有较高的漂管和渗漏风险，需严格掌握适应证。3.导管出口处的护理出口处感染是导致腹膜炎和拔管的主要原因之一。规范的出口护理至关重要。术后初期护理：置管后2周内保持伤口敷料干燥，避免淋浴及剧烈活动。每周换药2-3次，观察出口愈合情况。长期维护：出口处愈合良好后，应每日或隔日进行清洁护理。避免使用刺激性消毒剂（如酒精、碘伏直接接触未愈合伤口），推荐使用生理盐水或温和的抗菌肥皂清洗。导管固定：始终将导管固定于腹壁或衣物上，避免牵拉、扭动，防止机械性损伤导致感染。三、腹膜透析处方的制定与调整腹膜透析处方应遵循个体化原则，根据患者的体表面积、残余肾功能、腹膜转运特性以及营养状况进行动态调整。1.腹膜平衡试验（PET）PET是评估腹膜溶质转运特性的金标准，建议在透析开始后2-4周进行首次测定，之后每6-12个月复查一次，或临床怀疑腹膜功能改变时随时检测。根据4小时透析液与血浆肌酐比值（D/Pcr），将腹膜转运特性分为四型：高转运：溶质转运快，葡萄糖吸收快，超滤衰竭风险高。宜采用短时存腹、频繁交换的方案（如APD）或使用艾考糊精透析液。高平均转运：溶质转运较快。低平均转运：溶质转运较慢，超滤效果好，溶质清除相对较慢。宜采用长存腹方案。低转运：溶质清除困难，超滤极佳。可能需要增加透析剂量或转为血液透析。2.透析模式选择持续不卧床腹膜透析（CAPD）：手工操作，每天交换3-5次，每次存腹4-6小时。优点是操作简单、无需机器、费用较低；缺点是白天需携带透析液，生活受限，且腹腔压力较高。自动化腹膜透析（APD）：利用循环机在夜间进行透析交换，包括CCPD、NIPD等模式。优点是白天自由，社会回归率高，腹腔内压力低，疝及渗漏风险低；缺点是费用较高，依赖机器和电力。对于高转运、高腹膜溶质转运或需要白天自由工作的患者，APD是首选。3.透析液的选择葡萄糖透析液：最常用的渗透剂。根据葡萄糖浓度分为1.5%、2.5%和4.25%。高渗糖虽能增加超滤，但长期使用会损伤腹膜间皮细胞，导致腹膜纤维化。应遵循“最低有效浓度”原则，尽量使用低糖透析液。艾考糊精透析液（icodextrin）：一种多聚糖渗透剂，通过胶体渗透压产生超滤，代谢后不产生葡萄糖，吸收缓慢。适用于长存腹（8-12小时）或超滤衰竭的患者，可有效改善液体潴留，减轻代谢负荷。氨基酸透析液：用于营养不良患者，可补充氨基酸，但存在酸中毒风险，需监测血气分析。表：常见腹膜透析处方调整策略临床问题评估重点调整策略溶质清除不足（Kt/V<1.7）残余肾功能、腹膜转运特性、透析剂量增加透析液总剂量；增加交换次数；延长存腹时间（低转运者）；改用APD；考虑大剂量透析液。容量超负荷（水肿、高血压）饮水控制、钠盐摄入、尿量、超滤量限制钠水摄入；使用高糖透析液（临时）；改用艾考糊精长留腹；增加利尿剂；减少钠盐透析液使用。超滤衰竭腹膜转运特性（高转运？）、淋巴回流选用艾考糊精；改用短时存腹（APD）；检查有无腹腔内高压；若为腹膜硬化，考虑转血透。腹膜高转运伴糖吸收快PET结果改用APD（干腹日间）；使用艾考糊精夜间留腹；避免使用高糖透析液。疼痛或引流不畅导管位置、网膜包裹、腹内压调整导管位置（手法复位或手术）；通便；改变体位；肝素生理盐水冲管。4.处方制定步骤1.设定目标溶质清除率：推荐每周总Kt/V≥1.7。对于无尿患者，腹膜Kt/V应≥1.7；对于有残余肾功能者，残余肾Kt/V可计入总量。2.评估溶质与容量平衡：结合24小时尿量、超滤量及水肿情况。3.选择初始处方：通常从CAPD2L×4次开始，根据PET结果调整。4.逐步递增：随着残余肾功能的下降，需逐步增加透析剂量，确保溶质清除达标。四、并发症的预防与处理腹膜透析的并发症主要包括腹膜炎、导管相关并发症、代谢并发症及心血管并发症等。1.腹膜炎腹膜炎是腹膜透析最严重的并发症，是导致技术失败和死亡的主要原因。诊断标准为：①腹痛、腹透液浑浊；②腹透液白细胞计数>100/μL，且中性粒细胞比例>50%；③腹透液培养阳性。上述三项中符合两项即可确诊。治疗原则：经验性抗感染治疗：在留取培养标本后立即开始。需覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。推荐方案：第一代头孢菌素（如头孢唑啉）或万古霉素加氨基糖苷类（如庆大霉素）或三代头孢菌素（如头孢他啶）。根据培养结果调整：一旦获得细菌培养和药敏结果，应调整为敏感抗生素。给药途径：首选腹腔内给药，可保证局部高浓度。拔管指征：经规范抗生素治疗5天后无效；复发性腹膜炎；难治性感染（真菌性、结核性）；同一致病菌导致的复发性腹膜炎；严重的化学性腹膜炎。表：腹膜炎致病菌及治疗建议致病菌常见原因推荐抗生素疗程特殊注意事项凝固酶阴性葡萄球菌接触污染、出口处感染14天检查隧道及出口处，排除深部感染。金黄色葡萄球菌出口处感染、隧道炎21天需同时治疗隧道炎，必要时拔管。革兰氏阴性菌（大肠杆菌等）便秘、腹泻、接触污染14-21天注意排查消化道来源，加强通便。铜绿假单胞菌环境污染、出口处感染21天极难根治，建议拔管，治愈后重新置管。真菌（念珠菌等）长期广谱抗生素使用立即拔管+抗真菌治疗预后差，不建议保留导管。2.导管相关并发症出口处感染及隧道炎：表现为出口处红肿、疼痛、伴脓性分泌物。治疗包括局部护理、口服或静脉使用抗生素（覆盖金葡菌）。若合并隧道感染或抗生素治疗无效，需拔管。导管移位：表现为入液顺畅但引流困难。影像学检查可确诊。早期可尝试手法复位、加强通便、改变体位；若无效，需手术复位或更换导管。堵管：多由血块、纤维蛋白凝块或网膜包裹引起。可使用尿激酶封管或肝素盐水加压冲管。反复堵管需手术处理。3.代谢并发症营养不良-炎症综合征（MICS）：腹透患者普遍存在蛋白质-能量消耗（PEW）。应定期进行主观整体评估（SGA），饮食摄入蛋白应达到1.0-1.2g/(kg·d)，能量摄入30-35kcal/(kg·d)。对于重度营养不良者，可给予口服营养补充或intradialyticparenteralnutrition(IDPN)。糖脂代谢异常：葡萄糖吸收导致高血糖、高胰岛素血症、高甘油三酯血症。建议使用生物相容性透析液、艾考糊精，并加强饮食控制及降脂药物治疗。钙磷代谢紊乱与骨骼疾病：表现为高磷血症、低钙或高钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进。治疗包括限制磷摄入、使用磷结合剂、活性维生素D及其类似物、钙敏感受体激动剂等。低钾血症：常见于非糖尿病CAPD患者。主要与饮食摄入不足及钾从透析液中丢失有关。轻度低钾可口服补钾，严重者需静脉补钾或使用高钾透析液（目前较少见）。容量超负荷与心力衰竭：长期容量负荷过重导致左心室肥厚和心力衰竭。需严格管理干体重，限制钠盐摄入，合理使用利尿剂，调整透析处方增加超滤。4.腹膜衰竭指由于腹膜功能的进行性下降，导致溶质清除不足和/或超滤衰竭，无法维持稳定的透析状态。主要病理改变为腹膜硬化和血管新生。一旦发生腹膜衰竭，应评估转血液透析或肾移植的时机。五、特殊人群的腹膜透析管理1.糖尿病患者糖尿病患者并发症多，感染风险高，视网膜病变和神经病变常见。血糖管理：优先使用艾考糊精减少糖负荷。胰岛素治疗首选腹腔给药（腹腔给药剂量需根据血糖调整），也可皮下注射。需警惕低血糖发生。足部护理：糖尿病足是严重并发症，需每日检查足部，穿宽松鞋袜，预防外伤和感染。视网膜病变：定期眼科检查，严重视网膜病变者需避免剧烈咳嗽和用力排便，以防眼底出血。2.老年患者老年人（≥65岁）常合并多种基础疾病，认知功能减退，社会支持相对薄弱。处方个体化：老年人肌肉量少，肌酐生成率低，Kt/V值可能被高估，需结合临床营养状况综合评估。适当降低透析剂量以避免过度透析引起的疲劳。辅助支持：对于视力差、手部灵活性差或认知障碍者，必须由家属或护理人员协助操作，或考虑APD治疗。跌倒预防：老年患者易发生骨折，需补充钙剂和维生素D，进行适当运动，居家环境防跌倒。3.儿童患者生长与发育：营养支持是核心，保证充足的蛋白质和热量摄入，及时纠正代谢性酸中毒和肾性骨病。重组人生长激素（rhGH）可用于生长迟缓患儿。透析剂量：儿童体表面积小，代谢旺盛，通常需要较高剂量的透析（Kt/V可达2.0-2.3以上）。教育与心理：关注患儿心理健康，鼓励其参与正常社交活动，提高治疗依从性。4.妊娠妇女腹膜透析并非妊娠的禁忌证，且相比血液透析，血流动力学更稳定，对胎儿影响较小。处方调整：妊娠期间代谢增加，需显著增加透析剂量（通常需达到每周Kt/V>2.0），可采用APD+日间留腹的混合模式。营养与产科管理：加强孕期营养监测，补充叶酸、铁剂。需产科与肾内科密切随访，预防早产、子痫前期等并发症。六、腹膜透析患者的长期随访与康复1.随访频率稳定期患者：每1-3个月门诊随访一次。启动期或不稳定期患者：每2-4周随访一次。家庭访视：对于新置管、反复感染或老年独居患者，应定期安排专职护士进行家庭访视，检查操作环境、储备物品及出口情况。2.随访内容临床评估：血压、心率、体重、水肿情况、出口处检查。实验室检查：血常规、肾功能、电解质、钙磷、甲状旁腺激素（iPTH）、铁代谢、白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白（CRP）等。每3-6个月检查一次PET、Kt/V及肌酐清除率。并发症筛查：心脏超声（每年一次）、乙肝、丙肝、HIV等传染病指标（每6-12个月）。药物调整：根据化验结果调整纠正贫血药物（如EPO）、活性维生素D、磷结合剂、降压药等。3.患者教育与培训患者培训是腹膜透析成功的关键。培训应由接受过专业认证的护士进行。培训内容：肾脏病基础知识、腹膜透析原理、无菌操作技术、换液步骤、出口护理、饮食管理、并发症识别与应急处理、记录方法。考核机制：理论考核与操作考核并重。只有考核合格者方可独立进行居家透析。再培训：定期（如每年）进行再教育，纠正不良习惯，更新知识。4.心理干预与社会康复ESRD患者普遍存在焦虑、抑郁情绪，影响生活质量。心理支持：建立良好的医患关系，鼓励患者表达情感，必要时寻求专业心理医生帮助。患者互助组织：鼓励加入肾友会，分享经验，增强治疗信心。回归社会：鼓励病情稳定的患者重返工作岗位或参加力所能及的社会活动，体现自我价值。七、腹膜透析质量控制与信息化建设为了保证医疗质量和医疗安全，各透析中心应建立完善的质控体系。1.关键质控指标各中心应定期监测并上报以下指标，与基准值进行对比分析，持续改进。腹膜炎发生率：目