家庭医生签约慢病管理路径专家共识（2025版）

家庭医生签约慢病管理路径专家共识（2025版）第一章总则与核心理念随着人口老龄化进程的加速以及居民生活方式的转变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响我国居民健康的首要公共卫生问题。慢病具有病程长、病因复杂、并发症多及需长期照护等特点，传统的以专科疾病为中心、以急性期治疗为主的医疗服务模式难以满足慢病患者的长期健康管理需求。家庭医生签约服务作为分级诊疗制度的基础和核心抓手，其在慢病管理中的“守门人”作用日益凸显。为规范和指导家庭医生团队开展慢病管理服务，提升基层医疗机构的慢病同质化管理水平，本共识基于循证医学证据，结合基层医疗实际可及性，制定了一套科学、系统、可落地的家庭医生签约慢病管理路径。本共识强调以患者为中心、以家庭为单位、以社区为范围，推行医防融合、全生命周期管理的核心理念。家庭医生团队在执行慢病管理路径时，应遵循以下四大核心理念：一是“主动连续”，变被动坐诊为主动随访，建立长期的契约式服务关系；二是“综合评估”，不仅关注生理指标控制，更需关注患者的心理状态、社会支持及生活质量的综合评估；三是“医防融合”，将临床诊疗与公共卫生服务深度整合，实现筛、防、治、管一体化；四是“协同合作”，依托紧密型医联体/医共体建设，实现上下级医疗机构间的双向转诊与信息互通。第二章签约服务包分层与路径设计原则家庭医生签约慢病管理路径的设计需兼顾标准化的临床指南要求与个体化的患者需求。为合理配置基层医疗资源并满足不同层次的健康需求，签约服务包应实行分层管理，并在此基础上构建慢病管理的标准化临床路径。2.1签约服务包分层体系家庭医生团队应根据签约居民的慢病患病种类、并发症情况、危险因素层级及个人意愿，提供不同层级的服务包。服务包类型适用人群特征核心服务内容随访频次要求基础服务包单一慢病且病情稳定，无靶器官损害，依从性较好的签约居民。建立健康档案；年度全面体检；季度面对面随访；基本用药指导；健康生活方式宣教。每季度至少1次面对面随访。标准服务包合并两种及以上慢病，或存在轻度靶器官损害，病情有波动趋势的居民。基础包内容全面升级；增加专项筛查（如颈动脉超声、微量白蛋白尿检测）；制定个性化饮食及运动处方；用药处方精简与重整。每月至少1次随访（含线上），每季度1次面对面深度评估。个性化服务包慢病晚期伴严重并发症，多重用药，高龄衰弱，或近期有重大医疗事件出院的居民。标准包内容升级；建立全科-专科联合管理团队；居家医疗服务（如压疮护理、导尿管更换）；安宁疗护评估与心理干预；转诊绿色通道。每两周至少1次随访，病情变化时随时响应，提供24小时应急咨询。2.2路径设计原则在路径实施过程中，家庭医生需遵循标准化与个体化相结合的原则。标准化体现在各项生理指标的达标值设定、随访周期的底线要求以及转诊指征的明确；个体化则体现在根据患者的年龄、预期寿命、衰弱程度及经济条件制定梯次递进的控制目标。例如，对于80岁以上高龄、重度衰弱的糖尿病患者，低血糖风险防范优先于糖化血红蛋白的严格控制。路径设计应具备弹性，允许家庭医生在安全范围内进行临床决策的微调。第三章核心慢病标准化管理路径本章节针对高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及冠心病四种基层最常见、疾病负担最重的慢病，详细阐述其标准化管理路径。3.1高血压基层管理路径高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素。家庭医生在高血压管理中的核心任务是提高知晓率、治疗率和控制率，预防心、脑、肾等靶器官损害。第一步：筛查与确诊评估在首次签约或年度评估时，家庭医生需对患者进行规范的血压测量，推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压计。确诊需非同日三次测量诊室血压均高于140/90mmHg。评估内容应详细询问家族史、既往史、生活方式（钠盐摄入、吸烟饮酒、运动情况），并进行靶器官损害筛查，包括心电图（左心室肥厚）、尿常规及尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐及血脂血糖检测。根据心血管危险因素数量及靶器官损害程度，将患者划分为低危、中危、高危及很高危组。第二步：非药物干预路径非药物干预是药物治疗的基础。家庭医生需为患者制定量化的生活方式干预目标：钠盐摄入逐步降至<5g/天；增加钾摄入（新鲜蔬菜水果）；控制体重（BMI<24kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm）；戒烟限酒（建议戒酒或严格限制酒精摄入）；中等强度有氧运动每周不少于150分钟。第三步：药物治疗与达标路径遵循“小剂量起始、优先应用长效制剂、联合用药、个体化”的四大原则。基层常用药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂及β受体阻滞剂。达标路径管理：一般高血压患者目标血压<140/90mmHg；合并糖尿病、冠心病等高危患者目标血压<130/80mmHg；高龄老人可放宽至<150/90mmHg，若耐受良好可进一步降至140/90mmHg。若单药常规剂量未达标，应尽早启动联合治疗（如ARB+CCB或ARB+利尿剂），不推荐单药剂量倍增。第四步：随访与并发症监测建立“月度评估、季度随访、年度体检”机制。月度随访可通过电话或微信进行，重点了解服药依从性及不良反应；季度面对面随访需测量血压、评估生活方式调整情况并调整用药；年度需复查靶器官损害进展情况。若患者出现剧烈头痛、视物模糊、胸闷气促等高血压急症表现，需立即启动紧急转诊路径。3.22型糖尿病基层管理路径2型糖尿病管理的核心在于血糖平稳控制及延缓微血管/大血管并发症的发生发展。第一步：筛查与全面评估筛查空腹血糖（FPG）及糖化血红蛋白（HbA1c）。对于高危人群（如肥胖、糖尿病家族史、巨大儿分娩史等），即使FPG正常，也应建议行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。确诊后，基层全科团队需进行全面的并发症评估：眼底照相排查糖尿病视网膜病变；UACR及eGFR评估糖尿病肾病；10g尼龙丝及踝反射筛查糖尿病周围神经病变；心电图及下肢血管超声评估大血管病变。第二步：分层控制目标设定家庭医生需根据患者具体情况设定个体化目标。一般成人目标：HbA1c<7.0%，FPG4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L。对于预期寿命短、有严重低血糖史、合并多种并发症的老年患者，可放宽至HbA1c<8.0%甚至8.5%，以防范低血糖带来的致命风险为主。第三步：治疗路径与用药管理生活方式干预（医学营养治疗和运动治疗）应贯穿始终。药物治疗路径遵循阶梯式原则：一线药物推荐二甲双胍，无禁忌症者应全程保留；若单药控制不佳，二线药物选择应根据患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或慢性肾脏病（CKD）。合并ASCVD或高危风险者优先加用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂；合并心衰或CKD者优先加用SGLT2抑制剂。基层家庭医生需熟练掌握上述药物的适应症、禁忌症及不良反应监测（如SGLT2i的泌尿系感染风险，二甲双胍的胃肠道反应及维生素B12缺乏）。第四步：随访与教育路径实施“四位一体”随访法（医生、护士、公共卫生人员、家属共同参与）。每季度进行一次面对面随访，测量体重、血压、足背动脉搏动；每半年检测一次HbA1c；每年进行一次全面并发症筛查。强化糖尿病自我管理教育（DSME），指导患者正确使用血糖仪进行自我血糖监测（SMBG），掌握低血糖的识别与急救处理。3.3慢性阻塞性肺疾病（COPD）管理路径COPD以持续的呼吸道症状和气流受限为特征，基层管理的重点是稳定期维持治疗和急性加重的预防。第一步：诊断与综合评估对40岁以上、有吸烟史及职业暴露史、伴有慢性咳嗽咳痰或活动后气促的签约居民，推荐行肺功能检查（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70确诊）。评估需结合症状评估量表（mMRC或CAT评分）及过去一年的急性加重次数，将患者分为A、B、C、D四组，以指导治疗。第二步：稳定期非药物管理戒烟是预防COPD进展的最有效干预措施，家庭医生需提供深入的戒烟干预及心理支持。推荐稳定期患者接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗以减少呼吸道感染风险。对于中重度患者，指导其进行肺康复训练，包括腹式呼吸、缩唇呼吸及全身性肌肉力量训练，以改善运动耐力和生活质量。对于伴有慢性呼吸衰竭的重度患者，评估并指导其开展家庭长期氧疗（LTOT），每日吸氧时间不少于15小时。第三步：稳定期药物管理路径吸入制剂是COPD稳定期治疗的基石。根据ABCD分组，B组及以上患者初始治疗即推荐使用长效支气管舒张剂（LAMA或LABA）；D组或频发急性加重患者推荐LAMA+LABA双支扩剂联合治疗；对于外周血嗜酸粒细胞≥300/μl且有急性加重史的患者，可考虑三联疗法（ICS+LABA+LAMA）。家庭医生的一项关键工作是反复评估并纠正患者的吸入装置使用技术，确保用药依从性和有效性。第四步：急性加重识别与随访家庭医生需指导患者及家属识别急性加重的先兆症状（如痰量增加、痰液变黄、气促加重）。一旦发生轻中度急性加重，可先在基层启动经验性抗感染及短效支气管舒张剂雾化治疗；若评估为重度（出现呼吸衰竭、意识改变等），需立即给予氧疗并向上级医院转诊。稳定期随访每月一次，重点复查吸入装置使用技术及肺功能变化。3.4冠心病基层管理路径冠心病患者病程长且存在突发心血管事件风险，基层管理目标为改善心肌缺血症状、预防心肌梗死及猝死。第一步：诊断复核与风险评估签约家庭医生需收集患者既往冠脉造影/CTA、心电图及心脏超声报告，明确诊断分型（稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛或心肌梗死病史）。常规评估患者的每日心绞痛发作频次、诱发因素及持续时间。运用GRACE评分或ASCVD危险分层模型评估患者未来心血管事件风险。第二步：二级预防药物路径严格遵循冠心病二级预防ABCDE路径：A：抗血小板（阿司匹林，不能耐受者用氯吡格雷）与ACEI/ARB（尤其适用于合并高血压、心衰或左室功能不全者）。B：β受体阻滞剂（控制心率于55-60次/分，减少心肌耗氧）与控制血压（目标<130/80mmHg）。C：戒烟与降胆固醇（中等强度他汀为基础，必要时联合依折麦布，目标LDL-C<1.8mmol/L，极高危可<1.4mmol/L）。D：糖尿病管理（严格控制血糖）与饮食控制。E：运动教育与定期随访。第三步：症状管理与转诊指征指导患者随身携带硝酸甘油或速效救心丸，掌握心绞痛发作时的自我急救流程（立即停止活动，舌下含服药物，5分钟不缓解可重复一次，连续含服无效应拨打急救电话）。在随访中，若发现患者心绞痛发作模式改变（频次增加、阈值降低、静息状态下发作），提示可能转为不稳定性心绞痛，属高危情况，必须立即启动转诊绿色通道进行冠脉介入评估。第四章双向转诊标准与路径协同机制家庭医生签约慢病管理的核心优势在于其连续性，而连续性的保障在于基层与上级医疗机构间建立起高效、顺畅的双向转诊机制。家庭医生在其中扮演着“分流器”与“接盘者”的双重角色。4.1向上转诊指征与机制当签约慢病患者出现以下情况时，家庭医生应立即启动向上转诊程序：一是诊断不明确或高度怀疑严重并发症需上级医院设备确诊者；二是基层药物治疗无法有效控制病情，达标率持续低下，需调整复杂治疗方案者；三是出现急性并发症或慢病急性发作（如糖尿病酮症酸中毒、高血压脑病、急性心肌梗死、重度COPD急性加重），超出基层处理能力者；四是存在多脏器功能衰竭或需要特殊专科干预（如血液透析、冠脉搭桥）者。转诊机制要求家庭医生团队在转运患者前完成初步急救与生命体征支持，通过医联体信息化平台或转诊专线，直接对接上级医院专科接诊医生，并上传完整的基层健康管理档案、近期用药清单及实验室检查结果，确保转诊“无缝衔接”，避免上级医院重复检查。4.2向下转诊接诊与康复路径上级医院在患者度过急性期、诊断明确且治疗方案确定、病情趋于稳定后，应将患者转回基层家庭医生团队进行长期管理和康复。家庭医生接到下转通知后，需在患者出院后72小时内进行首次入户或门诊面访。接诊路径包括：1.医嘱重整与核对：核对上级医院的出院带药，明确各类药物的起止时间及服用方法。由于基层药品目录可能与上级医院存在差异，家庭医生需进行处方转换评估，确保治疗的连续性；如遇基层缺药，应通过延伸处方或慢病长处方政策予以解决。2.康复计划制定：根据患者出院状态，制定个体化的居家康复计划。例如心梗出院患者，需在评估心肺功能的基础上，开展渐进性的有氧康复训练。3.近期高频随访：下转后的前两周至一个月，应作为高危期管理，随访频次加密，重点关注病情是否反弹、药物不良反应及患者心理状态（预防“出院后抑郁”）。第五章慢病管理与药事服务深度融合路径多重用药是慢病管理中无法回避的棘手问题，尤其是合并多种慢病的老年患者。不合理用药不仅增加经济负担，更会导致药源性损害。家庭医生团队必须将药事服务深度嵌入慢病管理路径之中。5.1处方精简与药物重整机制家庭医生应至少每半年对签约的复杂慢病患者进行一次全面的药物重整。重整过程要求收集患者当前使用的所有处方药、非处方药、中成药及保健品，与电子病历中的用药记录进行比对，找出差异（如未记录用药、重复用药、药物相互作用等）。处方精简的核心原则是“获益大于风险”。对于以下药物应作为精简的重点对象：无明确指征的预防性用药（如无溃疡史但长期使用质子泵抑制剂）；具有明显抗胆碱能副作用或镇静作用的药物（易引发老年人跌倒及认知功能障碍）；存在严重药物相互作用的组合（如多种具有降压作用药物叠加导致体位性低血压）。在精简过程中，应采取逐步减量至停药的策略，密切观察原发病是否反弹。5.2药学咨询与依从性干预基层医疗机构应配备专职或兼职临床药师，与家庭医生组成团队共同开展药事服务。针对慢病患者常见的“不按医嘱服药”、“根据症状自行加减药量”等依从性问题，药师需运用“teach-back”（回授法）等沟通技巧，确保患者真正理解用药目的和规律服药的重要性。同时，药事服务需关注药物的不良反应监测。例如，他汀类药物引发的肌肉酸痛，ACEI引发的干咳，二甲双胍引发的胃肠道不适。家庭医生及药师需在随访中主动询问上述症状，通过调整给药时间、更换药物剂型或种类，提高患者的用药耐受性。第六章数字化赋能与智能化管理路径在2025年的慢病管理体系中，信息化与智能技术的应用已从“辅助工具”转变为“核心生产力”。家庭医生慢病管理路径的高效运转，依赖于数字底座的支撑。6.1智能穿戴设备与物联网数据整合鼓励签约慢病患者使用经过认证的智能血压计、动态血糖监测仪（CGM）、智能腕带等穿戴设备。这些设备通过蓝牙或物联网技术，将患者的实时生理数据自动上传至基层健康管理云平台。家庭医生团队可在工作站设定预警阈值（如收缩压>180mmHg，或血糖<3.9mmol/L）。当患者数据触达预警线时，系统将自动推送弹窗提醒至家庭医生手机端，触发“报警-干预”闭环响应机制。这种基于物联网的被动数据采集，极大地减轻了人工随访的负担，并实现了对患者病情的全天候无感监测。6.2人工智能辅助决策与风险预测模型家庭医生信息系统应嵌入针对慢病的AI辅助决策支持模块。该模块基于海量的真实世界临床数据和循证医学指南，能够根据患者当前的综合评估数据（年龄、性别、病史、生化指标等），自动计算心血管事件风险概率、终末期肾病进展概率，并给出治疗路径推荐（如提示需启动他汀治疗、或需增加降压药种类）。此外，AI系统在自然语言处理方面的应用，可帮助家庭医生从非结构化的随访记录中自动提取关键要素，生成规范化的结构化电子病历，大幅提升工作效率与文档质量。家庭医生在AI的辅助下，将精力更多地投入到与患者的深度沟通、人文关怀及复杂临床决策判断上。6.3患者端数字健康交互平台开发并推广基于微信小程序或独立APP的患者端管理平台，是落实患者自我管理责任的重要路径。平台应具备以下核心功能：个人健康档案可视化管理（展示血压/血糖趋势图表）、智能用药提醒与打卡、线上图文或视频问诊预约、以及针对慢病的健康科普教育库。平台通过积分奖励机制，鼓励患者积极参与健康打卡和答题，从行为经济学角度引导患者形成长期的健康生活方式。第七章绩效考核与质量持续改进体系路径的落地若无科学的考核评价机制作保障，极易流于形式。家庭医生签约慢病管理路径的质量控制体系应抛弃单一的“工作数量”考核，全面转向以“健康结果”和“患者体验”为导向的综合评价。7.1核心绩效指标体系设定考核体系应包含三大维度：1.过程指标：衡量路径执行的规范性。包括签约居民规范化随访率、基线评估完成率、双向转