透析患者钙磷代谢紊乱中国专家共识（2025版）

透析患者钙磷代谢紊乱中国专家共识（2025版）总则慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是维持性血液透析（MHD）患者最常见的并发症之一，其引发的血管钙化与心血管事件风险呈显著正相关，是导致患者死亡的主要病理基础。钙磷代谢紊乱作为CKD-MBD的核心驱动因素，贯穿疾病进展的全过程，若未得到及时且规范的干预，将导致继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、骨骼畸形转移性钙化等不可逆损伤。本共识旨在整合最新循证医学证据与临床实践经验，构建一套标准化、可量化、全周期的管理流程，以指导临床医师精准控制透析患者的钙磷代谢指标，改善长期生存预后。本共识适用于所有从事血液净化治疗的医疗机构及相关医护人员，覆盖CKD5D期（透析）患者的全程管理。核心管理目标不仅局限于生化指标的达标，更在于降低心血管事件发生率、骨折率及全因死亡率。实施过程中应坚持“个体化治疗、多手段联合、全程动态监测”的原则，严禁单一依赖药物治疗而忽视饮食控制与透析充分性提升。评估与监测精准的评估是制定个体化治疗方案的基石，其价值在于通过高频度、多维度的数据采集，准确捕捉患者骨矿物质代谢的动态变化趋势。传统的单点检测无法反映代谢紊乱的波动性，必须建立基于时间序列的监测体系，并结合影像学检查，实现对血管钙化程度的早期预警。生化指标监测频率与目标范围透析患者应建立CKD-MBD专项生化指标监测档案，监测频率应根据病情稳定性进行分级设定。对于病情稳定的患者，建议每1~3个月检测1次血钙、血磷及全段甲状旁腺激素（iPTH）；对于指标异常或近期调整治疗方案的患者，必须将检测频率加密至每月1次。所有样本采集应在透析前进行，以排除透析液钙浓度及血液稀释对检测结果的干扰。具体控制目标应遵循如下数值范围，并兼顾个体差异：血钙：维持正常值范围（2.10~2.50mmol/L）。对于存在低钙血症风险的患者，优先纠正而非过度补钙；对于高钙血症患者，必须严密监测血钙水平，严防高钙导致冠状动脉钙化（CAC）积分加速增长。若患者校正血钙>2.50mmol/L，应立即停用含钙磷结合剂及活性维生素D，并在24小时内复查。血磷：目标范围为1.13~1.78mmol/L。血磷每升高0.32mmol/L（1mg/dL），血管钙化的风险约增加21%。若血磷>1.78mmol/L，需启动饮食控制、优化透析方案并调整磷结合剂剂量；若血磷>2.26mmol/L（7.0mg/dL），应列入危急值管理，并在72小时内完成干预方案的调整与复测。iPTH：目标值维持在正常值上限的2~9倍（约150~600pg/ml）。iPTH水平<150pg/ml提示低转化骨病（adynamicbonedisease，ABD）风险，长期抑制会导致骨骼难以缓冲血钙负荷；iPTH>600pg/ml提示高转运骨病，伴随高骨转化症及纤维性骨炎。若iPTH>800pg/ml且持续3个月以上，药物治疗无效，应评估手术指征。钙磷乘积(Ca×P)：应控制在<55m骨骼与血管钙化评估影像学评估是判断CKD-MBD预后及调整治疗策略的关键依据，不可仅凭生化指标进行主观推断。建议所有透析患者在进入透析治疗时（基线期）及此后每1~2年进行一次侧位腹部X线平片检查，重点评估腹主动脉及髂动脉是否存在钙化。根据Adragao等提出的评分标准，将腹部分为4个象限，每个象限若存在线性钙化记1分，总分0~4分，评分≥3分提示重度血管钙化，是预测全因死亡的强力因子。对于疑似存在骨骼疼痛或畸形的患者，应进行骨活检或无创性骨密度检查。但在不具备骨活检条件的基层医院，可利用骨特异性碱性磷酸酶（BALP）作为辅助评估指标（BALP正常参考范围通常为11.6~30.6U/L）。若BALP显著升高，往往提示高转化骨病；若BALP正常或偏低且伴有iPTH过度抑制，则高度怀疑低转化骨病。对于拟行甲状旁腺切除术（PTX）的患者，术前必须行甲状旁腺超声及ECT（99mTc-MIBI）双时显像，精确定位异位甲状旁腺组织，降低手术失败率。高磷血症的管理控制血磷水平是阻断CKD-MBD恶性循环的核心环节，也是延缓血管钙化进程的关键抓手。高磷血症的成因通常是外源性摄入过多、内源性生成增加（骨吸收）以及排泄减少（残余肾功能丧失与透析清除不足）共同作用的结果。管理策略必须遵循“3D原则”：Diet（饮食控制）、Dialysis（充分透析）、Drug（药物治疗），三者缺一不可，严禁仅依赖磷结合剂而放松饮食限制。饮食磷控制饮食控制是高磷血症治疗的基础，其难点在于如何在限制磷摄入的同时保证蛋白质营养不流失。临床医师应指导患者遵循“低磷高蛋白”的饮食原则，每日磷摄入量控制在800~1000mg。需重点教育患者识别并规避“隐形磷”来源——特别是食品添加剂中的无机磷（如磷酸钠、焦磷酸钠、多聚磷酸盐），这类磷吸收率高达90%~100%，远高于有机磷（40%~60%）。具体执行措施包括：严禁加工食品：禁止摄入加工肉类（香肠、火腿）、速食面、碳酸饮料及部分速溶咖啡粉。食物预处理：对于植物性食物（如豆类、坚果），建议通过水煮弃汤的方式烹饪，可去除约50%的磷含量。蛋白质选择：优先选择蛋清、鱼肉等高蛋白低磷比例的食物，蛋黄磷含量极高，建议每周摄入不超过2~3个，或仅食用蛋白。餐前禁忌：严禁餐中饮用高磷饮料（如可乐、奶茶），建议改用纯净水。充分透析血液透析是清除血中水溶性磷的最主要手段，普通低通量透析单次治疗通常仅能清除800~1000mg磷，难以抵消每日1200~1500mg的摄入负荷。因此，提高透析清除率是达标的重要保障。具体透析方案应包含以下参数：透析时长：每周透析时间应累积≥12小时（如每周3次，每次4小时；或每2周5次，每次4小时）。透析时间每增加1小时，磷清除量约增加15%~20%。高通量透析与HDF：优先使用高通量透析器（超滤系数KUF≥20ml/h/mmHg）或血液透析滤过（HDF）。HDF治疗通过对流机制清除中分子毒素及蛋白结合磷，后置换模式建议置换量≥15~20L/次，可使血磷清除效率较普通HD提升约30%。血流量：维持血流量在250~300ml/min以上，过低血流量会显著降低溶质跨膜浓度梯度，影响磷清除。磷结合剂的应用策略当饮食与透析无法将血磷控制在目标范围时，必须启动药物治疗。磷结合剂的选用需遵循“降磷达标、钙负荷最小化、副作用可控”的原则。含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）：适用人群：血钙正常或偏低（<2.37mmol/L）、无严重血管钙化、iPTH升高的患者。用法：必须随餐嚼服，与食物中的磷在肠道内结合。推荐元素钙总摄入量（含饮食与药物）不超过1500mg/d。禁忌与警示：若患者持续高钙血症（校正血钙>2.50mm/L）、钙磷乘积>55mg2/非含钙磷结合剂（首选）：司维拉姆：主要成分为盐酸司维拉姆或碳酸司维拉姆。起始剂量通常为800~1600mg/餐，随餐服用。该药除结合磷外，还能降低LDL-C及炎症因子水平，适用于合并高脂血症或心血管高危患者。主要副作用为胃肠道不适（便秘、腹胀），需通过增加膳食纤维及饮水缓解。碳酸镧：咀嚼片，起始剂量250~500mg/餐，根据血磷水平滴定调整，最大剂量可达3750mg/d。其结合能力最强，对难治性高磷血症效果显著。需警惕镧在骨组织的长期沉积（尽管临床短期观察安全性良好），建议每1~2年监测骨镧水平（如条件允许）。服用后可能出现恶心、呕吐，建议足量水送服。柠檬酸铁：适用于伴有贫血及铁缺乏的患者。起始剂量1~2g/餐。优势在于可同时补充铁剂，减少静脉铁剂用量。方案分层表达：优先选择非含钙磷结合剂（司维拉姆/碳酸镧）；若因经济原因无法负担，且无高钙及严重血管钙化，则可短期使用含钙磷结合剂，但需每1个月监测血钙；严禁同时口服两种含钙磷结合剂。低钙血症与高钙血症的管理血清钙水平的剧烈波动是血管钙化和心律失常的独立危险因素，维持钙稳态对于维持神经肌肉兴奋性及心血管稳定性至关重要。钙代谢管理不仅是纠正数字异常，更是为了防止骨骼过度吸收或抑制导致的结构损伤。低钙血症的纠正透析患者出现校正血钙<2.10mmol/L时，应首先排查是否存在高镁血症或严重低白蛋白血症导致的测定误差。确认真性低钙后，需区分是低转运骨病导致的钙内流障碍，还是高转运骨病导致的钙过度沉积骨骼。处理原则：伴有iPTH升高（>300pg/ml）的低钙血症，通常提示甲状旁腺功能亢进处于活跃期，骨骼摄取钙增加。此时应在积极补钙的同时使用活性维生素D抑制PTH。具体方案：提高透析液钙离子浓度：由1.25mmol/L调整至1.50mmol/L或1.75mmol/L，利用浓度梯度直接补充血钙。口服钙剂：碳酸钙或醋酸钙（兼作磷结合剂），元素钙补充量500~1000mg/d，分次餐中服用。活性维生素D：骨化三醇0.25~0.5μg/d禁忌：若低钙由低转运骨病（adynamicbonedisease，iPTH<100pg/ml）引起，严禁盲目使用活性维生素D及高钙透析液，应降低钙负荷，停用含钙磷结合剂，避免加重低动力骨病及加重血管钙化。高钙血症的干预校正血钙>2.50mmol/L被定义为高钙血症，必须立即启动干预机制，防止转移性钙化。高钙血症的常见原因为甲状旁腺功能亢进、过量使用钙剂或活性维生素D。分级响应：轻度（2.50~2.75mmol/L）：停用含钙磷结合剂，停用活性维生素D；将透析液钙浓度下调至1.25mmol/L（低钙透析液），利用弥散作用清除血钙；加强低钙饮食。中重度（>2.75mmol/L）：在上述措施基础上，每日使用低钙透析液（1.25mmol/L）进行血液透析或血液滤过；若iPTH仍处于高位，可谨慎使用拟钙剂（西那卡塞）；若伴严重甲状旁腺腺瘤（结节>1cm），应限期行PTX手术。伴随症状（如恶心、嗜睡、Q-T间期缩短）：视为急症，立即给予生理盐水扩容（在心功能允许前提下），并使用袢利尿剂（如呋塞米20~40mg静脉推注）促进钙排泄，并安排急诊透析。风险警示：长期高钙会导致钙化防御的发生，表现为皮肤网状青斑、皮下硬结、疼痛性溃疡，死亡率极高。一旦怀疑钙化防御，严禁进行活检（易导致伤口不愈合），应立即停用维生素D、降低钙负荷、使用硫代硫酸钠（25g透析后静脉滴注）或双膦酸盐类药物。甲状旁腺功能亢进（SHPT）的药物治疗抑制甲状旁腺过度增殖需要兼顾生物学效应与安全性，药物治疗的本质是通过负反馈调节重塑PTH的分泌节律。药物治疗可分为拟钙剂（直接抑制PTH分泌）与活性维生素D（通过反馈调节抑制PTH合成），两者联用可产生协同效应，减少各自的副作用。活性维生素D及其类似物活性维生素D通过作用于甲状旁腺上的维生素D受体（VDR），直接抑制PTH基因转录。适应症：iPTH>300pg/ml且伴有低钙或正常低值钙、高磷风险可控的患者。给药方案：口服骨化三醇：小剂量冲击疗法，0.5~1.5μg/d静脉制剂（帕立骨化醇）：透析结束时静脉推注，起始剂量2~5μg动作机理：药物进入细胞核与VDR-RXR复合物结合，阻断PTH基因转录。若剂量过大，会显著增加肠道钙磷吸收，导致高钙高磷血症。出问题怎么办：治疗期间若发现血钙>2.50mmol/L或血磷>1.78mmol/L，必须立即减量或停药，并加强透析清除。拟钙剂拟钙剂主要成分为西那卡塞或依特卡肽，通过变构激活甲状旁腺主细胞上的钙敏感受体（CaSR），增加受体对细胞外钙离子的敏感性，从而降低PTH分泌。优势：不增加肠道钙磷吸收，甚至可能降低血钙血磷，特别适合于高钙、高磷型的SHPT患者。用法：西那卡塞起始剂量25mg/d，晚餐后口服。根据iPTH水平每2~4周调整剂量，最大剂量不超过75~100mg/d。依特卡肽为长效制剂，静脉注射，初始5mg/周，根据反应调整。副作用及应对：最常见不良反应为低钙血症和胃肠道反应（恶心、呕吐）。低钙处理：若校正血钙<1.87mmol/L或出现低钙症状（手足搐搦），应减量或停药，并补充钙剂或提高透析液钙浓度。胃肠道反应：建议餐中服用，从小剂量起始，缓慢滴定。甲状旁腺切除术（PTX）指征与围手术期管理当药物无法控制的难治性SHPT严重威胁患者生命质量时，手术干预成为唯一解。PTX能够快速降低PTH水平，改善骨痛、瘙痒等症状，纠正贫血及高转化骨病，但其围手术期管理具有极高的技术门槛，任何一个环节的疏漏都可能导致致死性并发症。手术指征根据《慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进临床实践中国专家共识》，以下情况应考虑PTX：iPTH持续升高：iPTH>800pg/ml，且经药物（活性维生素D冲击治疗或拟钙剂联合治疗）治疗3~6个月无效。临床表现严重：伴进行性、难治性的骨痛、瘙痒；骨骼畸形或病理性骨折；钙化防御（小动脉钙化）。影像学证据：超声或ECT显示至少1枚甲状旁腺增大，直径>1cm且血流丰富。生化异常：持续性高钙血症（>2.54mmol/L）和/或高磷血症（>1.94mmol/L），钙磷乘积>55mg术前准备与术后管理术前准备需由肾内科、麻醉科、外科共同协作完成。影像定位：必须在术前2周内完成颈部彩超及99mTc-MIBI双时相显像，明确腺体位置及数量，警惕异位（如纵隔、甲状腺内）甲状旁腺。骨骼评估：行X线或CT检查，评估骨密度及纤维囊性骨炎程度，评估搬运及麻醉风险。药物调整：术前停用抗凝药5~7天；控制血压至140/90mmHg以下；纠正严重贫血（Hb>80g/L）。术后管理重点在于防治“骨饥饿综合征”（HungryBoneSyndrome，HBS）及低钙血症。病理机制：术后PTH迅速下降（>50%），成骨活性增强，大量钙磷沉积于骨骼中，导致血钙骤降，严重时可诱发喉头痉挛、癫痫、心律失常。补钙方案：静脉补钙：术后24~48小时内持续静脉泵入葡萄糖酸钙，维持血钙在正常低限（约2.10mmol/L）。泵入速度根据血钙监测调整（通常1~2mg/kg/h）。口服补钙+活性维生素D：待肠道功能恢复后，给予高剂量碳酸钙（3~6g/d）+骨化三醇（0.5~2.0μg监测频率：术后1周内每日监测血钙、血磷、iPTH（查1次评估切除效果）。出问题怎么办：若患者出现手足抽搐、Chvostek征阳性，立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10~20ml，症状缓解后改为持续泵入。若出现喉头水肿或呼吸困难，立即行气管插管或切开，并保持呼吸道通畅。特殊人群管理糖尿病、高龄及透析龄较长的患者需要更精细化的平衡艺术，其代谢特征与普通患者存在显著差异，照搬通用指南往往导致并发症频发。糖尿病肾病透析患者该类患者常合并自主神经病变、胃轻瘫及血管钙化。风险点：胃轻瘫导致药物在肠道停留时间变长，磷结合剂易引发严重便秘，甚至肠梗阻；血管钙化发生率极高，对钙负荷极度敏感。管理策略：磷结合剂选择：严禁使用含钙磷结合剂。优先选用司维拉姆或碳酸镧，并配合促胃肠动力药物（如莫沙必利）预防便秘。透析液钙浓度：建议常规使用1.25~1.35mmol/L的低钙透析液，避免加重冠状动脉钙化。监测：每6个月复查心脏超声或冠脉CT，评估瓣膜钙化情况。老年患者（>75岁）老年患者肌肉量少、营养风险高、活动量小。风险点：严格饮食限制极易导致蛋白质-能量消耗（PEW）；低PTH（低转化骨病）发生率高，跌倒及骨折风险大。管理策略：饮食：适当放宽磷限制（<1.94mmol/L可接受），优先保证蛋白质摄入（1.0~1.2g/kg/d）。PTH目标：目标值可适当放宽至正常值上限的2~5倍，避免过度抑制PTH导致低动力骨病。预防跌倒：补充活性维生素D时，监测血钙，避免因高钙导致的精神萎靡或肌无力。质量控制与患者管理医疗质量的提升依赖于标准化的流程与患者依从性的协同，没有良好的依从性，再完美的治疗方案也只是一纸空文。医疗机构需建立CKD-MBD质控指标体系，定期进行PDCA循环改进。透析液钙浓度选择透析液钙浓度直接影响透析过程中的钙平衡及透析后的血钙水平。1.25mmol/L（低钙）：净钙丢失量约为0~40mg/h。适用于高钙血症、严重血管钙化、使用含钙磷结合剂的患者。需警惕低血压、肌肉痉挛及加重SHPT风险。1.50mmol/L（标准）：净钙平衡接近中性或轻微正平衡。适用于血钙正常、无严重钙化的患者。1.75mmol/L（高钙）：净钙正平衡，适用于低钙血症、明显高转运骨病患者。严禁用于高钙、低动力骨病患者。选择逻辑：使用RACI矩阵明确责任——医师制定方案，技师执行配置，护士执行监测。建议每季度对透析液钙离子浓度进行1次化学滴定校准，误差需控制在±0.05患者教育与依从性监测教育不应局限于说教，而应建立行为改变模型。教育内容：使用直观教具（如食物磷含量模型、血管钙化对比图），讲解高磷血症的演化路径：高磷->钙磷沉积->血管变硬->通路堵塞/心肌梗死。依从性评估：每次随访时询问患者服药频率及方法。例如：“这一周您有几次忘记吃磷结合剂？”吞咽训练：对于咀嚼功能不全的患者，指导其将司维拉姆片捣碎后服用（注意司维拉姆片较大，需防止呛咳），或建议更换液体磷结合剂。附录附录A：CKD-MBD核心指标监测记录表（样表）日期透析龄透析方式血钙(mmol/L)血磷(mmol/L)钙磷乘积iPTH(pg/ml)ALP(U/L)透析液钙