慢性骨髓炎诊疗中国专家共识（2025版）

慢性骨髓炎诊疗中国专家共识（2025版）概述与定义慢性骨髓炎是骨外科感染领域最具挑战性的疾患之一，其诊疗难点在于生物膜形成、死骨存在以及局部血供障碍导致抗生素难以起效。本共识将慢性骨髓炎定义为：骨组织感染病程持续超过6周，伴有死骨形成、窦道流脓或影像学证实骨破坏，且存在经久不愈倾向的骨与关节感染性疾病。临床上，慢性骨髓炎的诊疗往往陷入"清创不彻底导致复发、过度清创导致骨缺损"的困境。本共识旨在规范病原学诊断方法、外科清创边界判定、局部抗生素载体应用及系统性抗感染方案，为骨科与感染科医师提供可落地的临床决策路径。病因学与发病机制慢性骨髓炎反复发作的根本原因并非细菌毒力强弱，而是局部微环境与生物膜的共同作用。理解发病机制是决定清创范围和用药策略的前提。细菌进入骨组织后，若未能被机体免疫系统清除或抗生素杀灭，将启动生物膜形成机制。金黄色葡萄球菌（尤其是MRSA）是最主要的致病菌（占60%生物膜演化与复发路径如下：细菌黏附于死骨或内固定物表面→分泌胞外多聚物（EPS）形成生物膜→内部细菌代谢进入休眠状态（滞留菌）→抗生素（如β-内酰胺类）仅能杀灭游离菌，无法穿透生物膜→宿主免疫力下降或局部微环境改变→生物膜内细菌释放→局部脓肿形成并穿破皮肤形成窦道。在此过程中，死骨（无血供）成为细菌的"避难所"，全身抗生素无法穿透，必须在手术中物理清除。临床分型准确分型是制定手术方案和评估预后的核心依据。本共识推荐采用国际通用的Cierny-Mader分型系统，该系统基于骨受累解剖形态和宿主生理状态进行二维分型。解剖分型（AnatomicType）I型（髓内型）：感染局限于髓腔内，坏死范围小。X线可见髓腔内硬化带或死骨影。治疗重点：开窗冲洗、髓内清创。II型（浅表型）：感染局限于骨皮质表面，常伴有软组织缺损。治疗重点：清除死骨、修复软组织覆盖。III型（局限型）：全层骨皮质受累伴死骨形成，但骨稳定性尚存。治疗重点：节段性切除死骨，局部皮瓣或肌皮瓣覆盖。IV型（弥漫型）：累及全层骨及周围软组织，骨稳定性丧失，常伴病理性骨折。治疗重点：大段骨切除，骨缺损重建（Masquelet技术或骨搬运）。宿主分型（HostType）A型：宿主免疫功能正常，局部血供良好。B型：存在局部或系统性损害（如糖尿病、外周血管病变、吸烟、营养不良）。C型：极度虚弱，手术风险大于疾病本身，仅建议姑息性抗感染或截肢。对于B型宿主，必须在术前纠正血清白蛋白≥30g/L、糖化血红蛋白（HbA1c）临床表现与诊断评估慢性骨髓炎的诊断不能依赖单一指标，必须综合病史、体征、影像学及微生物学结果。"有窦道流脓+影像学死骨"即可临床确诊，但明确致病菌是选择抗生素的前提。临床表现与体征典型表现为：既往外伤或手术史部位出现经久不愈的窦道，间歇性流出脓性或血性液体，周围皮肤色素沉着（因长期脓液刺激）。急性发作期可见局部红肿热痛。深部骨髓炎可能仅有深部压痛和不明原因的持续性钝痛。禁忌操作：严禁直接在窦道口取脓液送培养。窦道口及浅表组织常被金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等定植菌污染，培养结果与深部致病菌符合率不足30%影像学评估影像学检查用于明确骨破坏范围、死骨位置及周围软组织脓肿情况，优先选择MRI；若无MRI条件则采用CT结合X线；严禁仅凭X线平片决定手术方案（X线对早期骨破坏不敏感，且无法区分水肿与脓肿）。X线平片：作为初筛。发病2周内通常无异常；后期可见骨膜反应、骨皮质增厚、髓腔闭塞及死骨（高密度影，与周围组织分离）。判定标准：死骨密度高于周围存活骨，边缘有透亮带。CT检查：用于精确定位死骨及骨皮质破坏区。可清晰显示<5MRI检查：诊断金标准。敏感性达90%核素显像（SPECT/CT）：用于多发灶或内固定物存留且MRI禁忌者。白细胞标记显像特异性高于骨扫描。微生物学与病理学诊断抗生素方案必须在目标病原菌明确后制定，经验性治疗仅限于全身炎症反应综合征（SIRS）发作期。组织取材规范：必须取至少3处不同深度的深部骨组织或筋膜标本，分别送需氧、厌氧培养。优先在清创术中深部组织取材（避开了窦道口定植菌污染）；若术前怀疑，可在超声引导下深部穿刺取材。分子诊断：对于培养阴性但临床高度怀疑骨髓炎者，应送检16SrRNA基因测序（PCR），可检测出已使用抗生素或难以培养的病原体。病理诊断：术中取可疑组织送快速冰冻切片。判定标准：每高倍视野（HPF）中性粒细胞≥5综合治疗策略慢性骨髓炎的治疗终点不是窦道闭合，而是彻底消除感染源并恢复患肢功能。必须遵循"彻底清创+稳定骨折+充足软组织覆盖+全身及局部抗生素"的四原则一体化治疗。单纯依赖静脉抗生素无法穿透生物膜，仅靠清创不抗感染则术后复发率超过50%治疗策略应当根据Cierny-Mader分型实施分层方案：I型（髓内型）：行髓腔开窗引流术，扩髓至正常骨5mmII型（浅表型）：清除表面死骨至骨面渗血（Paprika征），局部随意皮瓣或推进皮瓣覆盖。III型（局限型）：整块切除病变骨段，缺损<6cm优先采用带蒂肌皮瓣填塞死腔；缺损IV型（弥漫型）：若存在骨折不愈合，必须取出松动内固定物，改用外固定架（优于内固定，避免细菌再次附着）。骨缺损重建优先采用Ilizarov骨搬运技术。外科治疗原则与术式选择外科手术是治愈慢性骨髓炎的基石，抗生素仅起辅助作用。清创的彻底程度直接决定复发率，但盲目扩大切除会导致不可逆的骨缺损。外科干预应当兼顾"彻底清除感染"与"保留骨结构"两个目标。彻底清创与边界判定清创的目标是去除所有坏死骨、炎性肉芽组织及异物，直至暴露健康、有血供的骨组织。边界判定标准（Paprika征）：用高速磨钻修整骨断面，直至骨质表面出现均匀的点状渗血（形如撒了胡椒粉的Paprika香料）。若骨质发白、发黄且无渗血，即为死骨，必须继续切除。严禁在发黄的硬化骨表面直接放置抗生素载体（无血供骨无法释放药物，载体将成为异物）。窦道处理：必须完整切除窦道周围瘢痕组织，切口应梭形包含窦道口。严禁电刀盲目烧灼止血（会掩盖Paprika征），应当使用骨蜡封闭活动性出血点或局部压迫5分钟。内固定物处理：若内固定物已松动或周围有脓液，必须取出。若内固定物仍提供骨折稳定且无松动迹象，可保留并加强局部抗生素使用。若取出内固定后骨折失稳，必须当期使用单臂外固定架或Ilizarov环形外固定架恢复骨连续性。死腔处理与局部抗生素载体应用清创后遗留的空腔若不处理，极易积血并再次成为细菌培养基。死腔处理必须遵循"充分填充、局部释药、二期骨重建"原则。局部抗生素载体优先使用抗生素骨水泥（PMMA）珠链或间隔器；若无定制PMMA条件，可使用可吸收的硫酸钙抗生素载体；严禁使用未经抗生素负载的普通骨水泥或明胶海绵填塞死腔。PMMA载体制备：采用含庆大霉素或万古霉素的抗生素骨水泥（推荐配比：每40gPMMA骨水泥粉剂中加入2g万古霉素+1Masquelet膜诱导技术：适用于>4cm的骨缺损。一期植入抗生素骨水泥间隔器，术后4~6周可在间隔器周围诱导形成具有丰富血管和成骨潜能的生物膜（假膜）。二期手术（通常在软组织覆盖骨外露超过72小时极易再次发生生物膜附着。必须在清创后72小时内完成软组织覆盖，若无法一期闭合，必须使用封闭负压引流（VSD）过渡。创面优先使用带蒂肌皮瓣覆盖（如小腿腓肠神经营养血管皮瓣、足背动脉皮瓣），肌肉组织血供丰富，能将免疫细胞和抗生素送达感染区。VSD负压参数设置为−125抗菌药物治疗方案抗生素使用必须基于术中深部组织培养结果。经验性治疗仅限于等待培养结果期间或急性发作伴全身中毒症状时。经验性方案优先覆盖金黄色葡萄球菌（含MRSA）；若既往有革兰阴性菌感染史或污染源为水/土壤，应加用抗假单胞菌药物；严禁无指征联合使用多种广谱抗生素（加剧耐药及二重感染风险）。初始经验性抗感染方案在获取病原学结果前，若患者出现发热、寒战或局部红肿加剧，应当启动经验性抗感染：无MRSA危险因素：首选头孢唑林2gq8h静脉滴注，或头孢呋辛1.5有MRSA危险因素（既往住院史、近期抗生素质使用、内固定物存留）：首选万古霉素15mg/kgq12h静脉滴注，目标谷浓度维持在15 μg/mL∼目标治疗与疗程管理培养结果回报后，应当根据药敏结果降阶梯治疗。慢性骨髓炎抗生素疗程通常为4~6周，其中静脉给药2周后，若患者无发热、CRP呈下降趋势，可转换为口服抗生素序贯治疗。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）：首选青霉素类或第一代头孢。如头孢唑林2gq8h静脉给药2周，随后改口服头孢氨苄500mgq6h或利福平甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）：万古霉素静脉用药2周后，改口服利奈唑胺600mgq12h联合利福平600mgqd继续治疗4周。治疗期间每周查血常规，利奈唑胺连续使用超过4周可能引起血小板减少，若血小板计数下降至生物膜相关感染（内固定物存留）：必须使用抗生物膜剂量的抗生素。氟喹诺酮类（如环丙沙星750mg停药指征与异常处置抗生素停药不能单纯依据疗程，应当满足以下指标：无发热、局部无红肿渗出、CRP连续两次（间隔1周）正常、ESR<30异常处置：若规范抗感染4周后CRP反弹>50围手术期管理与并发症防治慢性骨髓炎患者常伴有全身基础疾病，围手术期的精细管理是保障手术成功的关键。本节重点防范下肢深静脉血栓（DVT）、病理性骨折及营养不良导致切口不愈合三大并发症。血糖与营养支持目标B型宿主（尤其是糖尿病患者）术后切口不愈合率高达40%。术前必须将空腹血糖控制在<7.8mmol/L营养干预方案：术前7天起每日口服肠内营养制剂500mL，目标血清白蛋白≥35g/L，淋巴细胞计数>1.5×骨质缺损与病理性骨折预防清创后骨皮质变薄区域，应当在术后使用支具或石膏托保护。对于IV型弥漫型骨髓炎大段骨切除者，外固定架固定必须跨越相邻关节以提供绝对稳定。术后早期严禁负重，6周后根据X线骨痂生长情况逐步从部分负重（10kgVTE预防分级策略骨髓炎手术通常属于骨科大手术，应当按照Caprini评分进行VTE分级预防：低危（Caprini0∼1中高危（Caprini≥2分）：机械预防+药物预防。药物优先使用低分子肝素钠4000疗效评估与分级随访体系慢性骨髓炎的随访应当建立"症状监测+炎症指标+影像学复查"的矩阵体系，根据复发风险分级管理，确保在症状出现前发现隐匿性复发。随访时间表第1个月：每周复查血常规、CRP、ESR。重点观察切口愈合及有无渗出。若出现切口裂开或红肿，立即取分泌物送培养并评估是否需早期清创。第3个月：复查炎症指标及X线片。评估骨缺损修复情况（植骨区有无骨痂形成）。第6个月及12个月：复查MRI（增强）评估有无隐匿性死腔或髓内积液。复发预警分级响应随访期间发现以下指标异常，必须按三级预警机制启动响应：I级预警（轻度异常）：CRP较前次随访升高>10mg/L但II级预警（中度异常）：CRP>30III级预警（重度异常）：出现窦道流脓、发热（>38.5附件慢性骨髓炎诊疗SOP检查表术前评估阶段关键动作与参数执行状态（打勾）1.分型与风险评估Cierny-Mader分型；HbA1c；血清白蛋白2.