输尿管结石微创治疗中国专家共识（2025版）

输尿管结石微创治疗中国专家共识（2025版）一、前言与流行病学背景输尿管结石是泌尿外科最常见的急症之一，其发病率在全球范围内呈持续上升趋势。随着我国经济水平的提高及饮食结构的改变，输尿管结石的患病率显著增加。该疾病不仅引起剧烈的肾绞痛，还可能导致尿路梗阻、感染甚至肾功能丧失。近年来，随着医疗器械的进步，尤其是输尿管硬镜、软镜以及激光碎石技术的飞速发展，输尿管结石的治疗已从传统的开放手术、体外冲击波碎石（ESWL）全面转向微创内镜治疗时代。为了进一步规范我国输尿管结石微创治疗的临床实践，提高治疗效果，减少并发症，由国内多位泌尿外科领域专家共同讨论，在既往版本共识的基础上，结合最新的循证医学证据及2024-2025年的技术进展，修订了本共识。本共识旨在为各级医疗机构泌尿外科医师提供临床诊疗的参考依据，强调个体化治疗策略与全程管理的重要性。二、诊断与术前评估策略1.影像学检查优选方案精准的影像学评估是制定治疗方案的前提。非增强计算机断层扫描（NCCT）因其极高的诊断敏感性和特异性，已成为诊断输尿管结石的首选方法。NCCT不仅能明确结石的存在、大小、位置、密度（CT值），还能准确评估肾积水程度及肾周脂肪炎症情况，为预判手术难度提供依据。对于孕妇或需尽量减少辐射暴露的患者，磁共振尿路成像（MRU）或联合超声检查是可行的替代方案。超声检查虽在结石检出率上略逊于CT，但其无创、无辐射、可实时操作的优势，使其在术中监测及术后随访中占据重要地位。静脉尿路造影（IVU）在微创治疗前的评估中应用价值已逐渐降低，但在了解解剖结构异常及肾功能分侧测定方面仍具一定意义。2.实验室检查与感染控制术前必须进行全面的实验室检查，包括尿常规、尿培养、血常规、肾功能、凝血功能及代谢指标。尿路感染是输尿管结石微创治疗术后发生脓毒血症的高危因素。对于术前存在明确尿路感染的患者，应根据药敏试验结果使用敏感抗生素，待感染控制后再行手术治疗；对于急诊入院的梗阻性脓毒血症患者，需先行输尿管支架置入或经皮肾穿刺造瘘引流，切勿贸然进行碎石操作。3.结石成分分析与代谢评估对于复发结石或成分复杂的病例，术后应进行结石成分分析，并根据结果开展针对性的代谢评估与预防指导，这是降低结石复发率的关键环节。三、治疗方式的选择与决策逻辑输尿管结石的治疗方法主要包括保守排石、体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管硬镜碎石术（URL）、输尿管软镜碎石术（fURS）以及经皮肾镜取石术（PNL）。选择何种治疗方式需综合考虑结石的大小、位置、成分、停留时间、患侧肾功能以及患者自身的解剖条件和全身状况。1.保守排石治疗对于直径小于6mm的输尿管下段结石，且表面光滑、无严重肾积水、无完全梗阻及感染的患者，可尝试保守排石治疗。推荐使用α-受体阻滞剂（如坦索罗辛）作为排石药物，可显著提高排石率，缩短排石时间，并减少镇痛药物的使用。观察期限通常不超过4-6周，期间需密切监测病情变化。2.体外冲击波碎石（ESWL）ESWL具有非侵入性、无需麻醉、并发症少等优点。对于直径小于10mm的输尿管上段结石，ESWL可作为首选治疗方案。然而，对于输尿管中下段结石、结石在输尿管停留时间过长（超过2个月）、结石被息肉包裹或患侧肾功能极差的患者，ESWL的成功率显著降低，不宜作为首选。3.输尿管硬镜碎石术（URL）URL是治疗输尿管中下段结石的金标准，同时也适用于输尿管上段结石的处理。随着硬镜口径的细化和操作手柄的改进，URL的进镜成功率大幅提升。对于直径大于10mm的输尿管结石，URL通常能取得优于ESWL的清石率。4.输尿管软镜碎石术（fURS）随着电子输尿管软镜和激光技术的进步，fURS在输尿管上段结石及伴有肾盏结石的治疗中展现出巨大优势。对于ESWL失败或不愿接受PNL的患者，fURS是极佳的替代方案。尤其是对于直径在10-20mm的输尿管上段结石，fURS具有高效、安全的特点。5.经皮肾镜取石术（PNL）对于巨大的输尿管上段结石（如直径大于20mm）或合并同侧肾结石、且ESWL及输尿管镜处理困难的患者，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）具有清石率高、处理时间短的优点。但考虑到其潜在的出血风险，需严格掌握适应症。表1：不同部位及大小输尿管结石的微创治疗推荐策略结石部位结石大小首选治疗方案备选治疗方案备注输尿管上段<10mmESWL/fURSURL若结石密度低，首选ESWL输尿管上段10-20mmfURS/URLMPCNL需评估输尿管条件输尿管上段>20mmMPCNLfURS(分期)MPCNL清石效率最高输尿管中段<10mmURLESWLURL成功率较高输尿管中段>10mmURLfURS需注意进镜难度输尿管下段<10mmURLESWLURL为金标准输尿管下段>10mmURLMPCNL(极少用)可配合钬激光粉碎四、输尿管硬镜碎石术（URL）技术规范1.麻醉与体位推荐采用全身麻醉或椎管内麻醉。患者取截石位，患侧下肢略低，利用重力作用使结石不易移位回肾。2.输尿管通道的建立建议在斑马导丝引导下，使用输尿管镜直接沿导丝逆行置入。若输尿管口狭窄，可先行输尿管球囊扩张或主动扩张。切忌盲目暴力进镜，以免造成输尿管假道、穿孔甚至断裂。对于进镜困难者，建议预置双J管被动扩张1-2周后再行II期手术。3.碎石与取石策略进入输尿管后，应降低灌注液压力，保持视野清晰即可。发现结石后，若结石较小，可直接用取石网篮套取；若结石较大或嵌顿，需先行粉碎。推荐使用钬激光碎石，设置参数通常为低能量（0.8-1.2J）、高频率（15-20Hz），采用“蚕食法”或“雕刻法”将结石粉碎成小于2mm的碎屑，使其自行排出，或使用取石钳取出较大碎片。术中应尽量减少使用套取大块结石，以免在退镜过程中造成输尿管嵌顿或撕脱。4.防止结石移位在碎石过程中，为防止结石被水流冲回肾脏，可采用以下措施：①头高脚低位；②减小灌注液流速；③使用封堵器或NTrap网篮将结石固定后再行粉碎；④对于容易移位的结石，可调低激光能量，增加频率。五、输尿管软镜碎石术（fURS）技术规范1.输尿管通路鞘（UAS）的应用置入输尿管通路鞘（UAS）有利于降低肾盂内压，改善灌流循环，保护肾功能，并利于软镜的多次进出。建议在X线或超声监视下沿导丝置入UAS。若遇到阻力，不可强行置入，可尝试旋转、调整角度或更换较小型号的UAS。对于输尿管条件较差的患者，可考虑“无鞘”技术或预置双J管扩张。2.软镜操作与激光碎石技巧软镜进入肾盂后，应依次检查各肾盏，寻找结石。2025版共识特别强调激光技术的优化应用。对于硬度较高的结石，推荐使用高功率钬激光或铥光纤激光。粉末化策略：设置为低能量（0.2-0.4J）、高频率（30-40Hz），将结石粉碎成尘沙状，利于术后自行排出，减少网篮使用次数，缩短手术时间。碎块化策略：设置为高能量（1.0-1.5J）、低频率（10-15Hz），将结石碎裂成3-4mm的块状，再用网篮取出。此策略适用于需要明确病理成分或希望提高即刻清石率的情况。3.一次性电子输尿管软镜的应用随着一次性电子输尿管软镜的普及，其成本效益比逐渐提高。对于存在交叉感染高风险（如耐药菌感染）的病例，或预期软镜损耗较大的复杂病例，推荐使用一次性软镜。六、经皮肾镜取石术（MPCNL）在输尿管结石中的应用虽然URL和fURS是主流，但对于巨大的输尿管上段结石，尤其是合并同侧肾结石、ESWL及输尿管镜失败、结石被大量息肉包裹完全嵌顿的情况，MPCNL仍是重要选择。1.通道建立通常采用超声或X线引导穿刺。对于输尿管上段结石，穿刺目标盏多为中盏或后上盏，建立微通道（F16-F18）即可满足取石需求。微通道出血少、创伤小，恢复快。2.碎石取石通过微通道置入肾镜，找到输尿管上段结石。由于输尿管上段结石位置相对固定，使用气压弹道联合超声碎石清石系统或大功率钬激光，能迅速清除结石。术中需注意探查是否合并肾盏结石，力求一期清石。七、术后管理与并发症防治1.双J管的留置微创输尿管镜手术后常规留置双J管已成为共识。留置双J管可引流肾积水、防止输尿管黏膜水肿导致的梗阻、促进碎石排出以及利于输尿管黏膜修复。留置指征：几乎所有URL及fURS术后均建议留置；术中发生输尿管穿孔、黏膜严重损伤或出血者；结石残留需行ESWL或二期手术者；术前存在严重感染或肾功能不全者。留置时间：一般为2-4周。若术中发生输尿管损伤或行输尿管狭窄切开，可适当延长至4-6周。术后需通过KUB或超声确认双J管位置。2.术后抗感染术后应根据术中尿培养结果继续使用抗生素。对于手术时间长、结石负荷大、术前存在感染的患者，术后应密切关注体温变化及炎症指标，警惕感染性休克的发生。3.常见并发症及处理发热与尿脓毒血症：是最严重的并发症之一。多因术中肾盂内压过高、细菌或内毒素入血引起。预防措施包括控制术前感染、术中使用UAS降低肾盂压、严格控制手术时间及灌注液量。一旦出现高热、寒战，需立即进行血培养，升级强力广谱抗生素，并给予液体复苏、血管活性药物等抗休克治疗。输尿管损伤：包括穿孔、撕裂和假道形成。轻微的黏膜损伤可通过留置双J管保守治疗；若发生明显的穿孔或大段撕脱，可能需要开放手术或腹腔镜手术修复。输尿管狭窄：是远期主要并发症，多与结石长期嵌顿、术中黏膜损伤严重或激光能量过高有关。术后定期随访，一旦发现狭窄，可根据程度选择输尿管扩张、球囊扩张或腔内切开手术。出血：URL及fURS出血量通常较少。MPCNL术后出血需严密观察，必要时行超选择性肾动脉栓塞。表2：输尿管结石微创治疗术后并发症Clavien-Dindo分级及处理原则分级定义临床表现处理原则GradeI任何偏离正常术后恢复过程，不需药物/手术治疗发热、疼痛，仅需止痛、退热药对症支持治疗GradeII需要除止吐、止痛、抗感染以外的药物治疗输血、全肠外营养、使用特殊抗生素药物干预GradeIIIa需要外科、内镜或放射介入干预，不需全麻术后大出血行肾动脉栓塞、输尿管狭窄行球囊扩张介入/内镜治疗GradeIIIb需要外科、内镜或放射介入干预，需全麻输尿管撕脱行腹腔镜修补、血块清除需全麻手术治疗GradeIV威胁生命的并发症（含中枢系统等）感染性休克需ICU监护、多器官功能衰竭ICU重症监护GradeV死亡死亡-八、日间手术模式在输尿管结石治疗中的应用随着快速康复外科（ERAS）理念的推广，输尿管结石微创治疗已广泛纳入日间手术模式。这要求医疗机构具备完善的术前评估体系、高效的手术流程及健全的术后随访机制。1.纳入标准ASA分级I-II级，无明显心肺脑等重要脏器严重疾病。单纯性输尿管结石，预估手术时间短（<60分钟），难度不大。术前无复杂尿路感染。2.围手术期管理术前需完成所有检查，并进行充分的肠道准备（如需）和宣教。术中采用精准麻醉，减少术后并发症。术后需达到以下标准方可出院：生命体征平稳至少4-6小时。疼痛评分（VAS）<3分，口服止痛药可控制。无活动性出血迹象，尿液颜色清亮或淡红。可自主进食并耐受，无恶心呕吐。有具备陪护能力的成年人陪同。3.随访体系建立24小时急救绿色通道。术后24小时内由专人进行电话随访，了解排尿、疼痛、出血及发热情况。术后2-4周返院复查KUB及双J管位置。九、特殊人群的微创治疗考量1.妊娠合并输尿管结石妊娠期输尿管结石的处理需极为慎重，首要原则是确保母婴安全。对于无症状结石可保守观察。对于出现顽固性疼痛、肾积水加重或并发感染者，首选输尿管支架置入或经皮肾穿刺造瘘引流，解除梗阻。若必须进行干预，建议在妊娠中期（孕4-6个月）进行，且尽量在局麻或腰麻下完成，避免全身麻醉及X射线辐射，操作应由经验丰富的医师执行。2.凝血功能障碍患者对于正在服用抗凝药物的患者，术前需停药至凝血功能恢复正常。若无法停药或存在严重凝血病，URL和fURS相对PNL更安全，但仍需术中严密止血，术后留置双J管。3.孤立肾输尿管结石孤立肾患者发生输尿管结石梗阻后易导致急性肾功能衰竭或尿毒症。治疗原则是尽早解除梗阻。若结石能被快速粉碎且取出，可一期手术；若合并严重感染或手术难度大，应先行引流待病情稳定后再处理结石。十、结石复发预防与患者教育微创治疗不仅是去除结石，更是防治结石病的开始。术后应指导患者调整饮食结构：增加饮水量，保持每日尿量在2000ml以上。限制高草酸食物（如菠菜、浓茶）及高嘌呤食物（如动物内脏）的摄入。根据结石成分分析结果，进行针对性预防（如草酸钙结石需限制钙盐过量摄