儿童泌尿系感染专家共识（2025版）

儿童泌尿系感染专家共识（2025版）前言与流行病学特征儿童泌尿系感染是儿科常见的感染性疾病，指病原体在尿路中生长繁殖并侵入泌尿系黏膜或组织引起的炎症。由于儿童解剖生理特点特殊，临床表现往往不典型，且易导致肾脏瘢痕形成，与成人期高血压及慢性肾脏病的发生密切相关。近年来，随着细菌耐药性的变迁及影像学检查技术的进步，对于儿童泌尿系感染的诊疗策略也在不断更新。本共识旨在整合国内外最新循证医学证据，为临床规范化诊疗提供理论依据与实践指导。流行病学数据显示，UTI在儿童中的发病率受年龄、性别及卫生状况影响显著。新生儿期，男童发病率高于女童，主要与先天性泌尿系统畸形及包皮过长等因素有关；婴幼儿期及学龄前期，女童发病率逐渐超过男童，约为男童的3至5倍，这与女童尿道较短、尿道口接近肛门等解剖结构密切相关。此外，早产儿、免疫功能低下、有UTI家族史及膀胱肠功能障碍（BBD）的儿童均为高危人群。在病原学分布方面，革兰氏阴性杆菌仍是主要致病菌，其中大肠埃希菌占比最高，可达80%以上；其次是肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等。值得注意的是，革兰氏阳性球菌如肠球菌属的感染比例呈上升趋势，这与临床抗生素的广泛使用及细菌谱变迁有关。定义、分类与发病机制泌尿系感染根据感染部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。根据临床表现，可分为症状性泌尿系感染和无症状性菌尿。根据是否存在复杂的解剖或功能异常，又分为单纯性UTI和复杂性UTI。复杂性UTI通常指合并泌尿系统结构异常（如膀胱输尿管反流、梗阻）、神经源性膀胱或肾功能不全的感染，此类感染复发率高，治疗难度大，且易导致肾脏损伤。发病机制主要涉及细菌的入侵与宿主防御机制的失衡。细菌上行感染是最常见的途径，致病菌多来自肠道菌群，经由尿道、膀胱、输尿管上行至肾脏。血行感染多见于新生儿期，尤其是免疫功能低下或患有败血症的患儿。细菌的毒力因子（如P菌毛）在黏附尿路上皮细胞的过程中起着关键作用，它能帮助细菌抵抗尿液的冲刷并侵入组织。宿主的防御机制包括尿液的排空冲刷作用、尿液中抑制细菌生长的物质（如Tamm-Horsfall蛋白）以及局部的免疫反应。当存在尿路梗阻、膀胱输尿管反流、排尿功能障碍或便秘等情况时，尿流动力学发生改变，导致细菌清除受阻，从而诱发感染。临床表现与诊断评估儿童UTI的临床表现具有显著的年龄依赖性。新生儿及婴幼儿期症状往往缺乏特异性，可表现为发热、喂养困难、呕吐、腹泻、嗜睡、体重不增甚至黄疸。由于无法表达主观感受，排尿时哭闹可能是仅有的线索。学龄前及学龄期儿童症状逐渐典型，常表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿液浑浊或血尿，伴有发热时提示上尿路感染的可能性大。部分患儿可伴有下腹部疼痛或腰痛，肾区叩击痛阳性。实验室检查是确诊UTI的关键。尿常规检查是初筛手段，白细胞酯酶和亚硝酸盐试验阳性提示感染可能，但亚硝酸盐试验在婴幼儿中敏感性较低，因其需要细菌在膀胱内滞留足够时间并还原硝酸盐。尿沉渣镜检白细胞数>5个/HPF提示尿路感染。然而，尿常规的特异性和敏感性有限，确诊的金标准依然是清洁中段尿培养。尿标本的采集质量直接影响诊断结果。对于能自行排尿的儿童，清洁中段尿是首选；对于婴儿或无法配合者，可采用导尿术或耻骨上膀胱穿刺。耻骨上膀胱穿刺因污染率极低，被视为诊断的金标准，但属于有创操作。尿培养结果判读标准如下：对于清洁中段尿标本，细菌菌落计数≥10^5CFU/mL具有诊断意义；对于导尿标本，≥10^4CFU/mL即可诊断；而对于耻骨上膀胱穿刺标本，只要有细菌生长（通常≥10^3CFU/mL）即视为感染。在治疗复查时，应在停药后1至2周复查尿培养，以判断是否治愈。除了细菌学检查，血液检查也具有重要价值。血常规、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）有助于评估感染严重程度及鉴别上、下尿路感染。其中，PCT在细菌感染早期即升高，且对肾盂肾炎的诊断敏感性高于CRP。对于临床怀疑上尿路感染或病情严重的患儿，建议进行血培养检查，以排除菌血症。影像学检查策略影像学检查的目的在于发现潜在的泌尿系统解剖异常（如膀胱输尿管反流、梗阻）、评估肾脏损伤程度及指导治疗。并非所有UTI患儿都需要接受全面的影像学检查，应根据年龄、临床表现及治疗反应进行个体化选择。超声检查（US）因其无创、无辐射、便捷等优点，常作为首选影像学筛查手段。推荐在首次发热性UTI发作后进行，主要用于评估肾脏大小、形态、皮质厚度、是否有肾积水、结石或输尿管扩张。然而，超声对膀胱输尿管反流（VUR）及肾脏瘢痕的检出敏感性有限，因此阴性结果不能完全排除异常。排泄性膀胱尿路造影（MCUG）是诊断膀胱输尿管反流的金标准。过去建议对所有首次UTI的男童和女童均行MCUG检查，但鉴于绝大多数反流为低级别且可自行消退，过度检查不仅增加了患儿痛苦，也带来了不必要的辐射暴露。目前的共识更倾向于有针对性地进行MCUG检查：对于超声检查发现肾积水或输尿管扩张、反复发热性UTI、非大肠埃希菌感染或治疗不彻底的患儿，应积极行MCUG检查；而对于年龄小于6个月、首次发热性UTI且超声正常的患儿，是否常规行MCUG仍存在争议，需结合临床权衡。核素肾静态扫描（DMSA）是诊断急性肾盂肾炎及肾瘢痕形成的最敏感方法。在急性感染期，DMSA表现为放射性缺损区，提示急性炎症；若在感染消退后6个月复查仍存在缺损，则提示肾瘢痕形成。DMSA检查主要用于评估肾脏损害程度及预后，不作为常规急诊检查项目，通常建议在感染急性期（发病后3-7天）进行以评估病变范围，或在随访期评估瘢痕情况。下表总结了不同临床情况下的影像学检查推荐策略：患者类别首选检查进一步检查指征备注所有发热性UTI患儿肾脏及膀胱超声（RBUS）根据超声结果及临床病程决定建议在感染急性期或感染控制后1-2周进行超声异常或复发性发热性UTI排泄性膀胱尿路造影（MCUG）明确是否存在VUR及分级是诊断VUR的金标准，需在尿培养转阴后进行非典型细菌感染或治疗反应差核素肾静态扫描（DMSA）评估肾实质受损程度有助于区分上、下尿路感染，发现微小瘢痕疑似尿路结石或梗阻计算机断层扫描（CTU）或磁共振水成像（MRU）明确解剖结构及梗阻部位CT辐射量较大，儿童慎用，首选MRU治疗方案与管理儿童UTI的治疗原则是控制感染、清除病原体、缓解症状、保护肾功能并预防复发。治疗方案应根据感染部位、严重程度、药敏结果及患儿年龄进行制定。抗生素的选择应基于本地区细菌耐药流行病学数据及药敏试验结果。在药敏结果出来之前，需进行经验性治疗。对于下尿路感染，推荐口服抗生素；对于上尿路感染或全身中毒症状明显的患儿，初始治疗通常需要静脉给药，待病情好转后转为口服序贯治疗。经验性用药通常覆盖革兰氏阴性杆菌。常见的药物包括第三代头孢菌素（如头孢曲松、头孢他啶）、头孢克肟、阿莫西林-克拉维酸钾、呋喃妥因（仅限于下尿路感染）等。需要注意的是，由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株的增加，若临床怀疑此类感染或经验性治疗72小时无效，应及时更换抗生素，如使用碳青霉烯类药物（如美罗培南）。治疗的疗程也因感染部位而异。单纯性膀胱炎的推荐疗程一般为7至10天，短程疗法（3-4天）在儿童中复发风险较高，不建议常规使用。肾盂肾炎的疗程通常为10至14天。虽然研究提示对于轻至中度肾盂肾炎，若症状改善迅速且药敏敏感，口服7至10天可能足够，但对于复杂性UTI或小婴儿，仍建议适当延长疗程。在治疗过程中，应密切监测患儿的体温变化、临床症状改善情况及药物不良反应。定期复查尿常规是必要的，但无需频繁进行尿培养复查，除非治疗期间症状无改善或复发。此外，对症支持治疗同样重要。鼓励患儿多饮水以增加尿量，起到冲洗尿路的作用；对于发热患儿给予退热处理；注意水、电解质平衡。对于存在膀胱输尿管反流或严重尿路梗阻的患儿，在感染控制后，应请小儿泌尿外科会诊，评估是否需要手术干预。预防性抗生素治疗与复发的管理复发性UTI包括再感染和细菌持续存在。再感染指不同菌株引起的再次感染，细菌持续存在则指同一菌株在治疗后短期内再次检出。预防性抗生素治疗的主要目的是降低复发性UTI的发生率，从而保护肾脏免受进一步损伤。预防性治疗的适用人群需严格筛选，主要包括：反复发生发热性UTI（尤其是合并膀胱输尿管反流者）、初次UTI后发现有肾脏瘢痕形成、等待手术纠正尿路畸形的患儿。常用的预防性抗生素包括呋喃妥因、头孢克肟或复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX），通常建议在睡前顿服，以使药物在夜间尿路中维持较高浓度。然而，长期预防性抗生素治疗存在潜在风险，包括诱导细菌耐药、药物副作用及依从性问题。因此，在进行预防治疗期间，需定期随访，监测药物不良反应及尿常规变化。若反复感染与膀胱肠功能障碍（BBD）密切相关，治疗BBD（如规律排尿、治疗便秘）往往比单纯使用抗生素更为有效。研究表明，纠正排尿习惯和便秘可以显著降低UTI的复发率。对于高风险患儿，如高级别膀胱输尿管反流（III级及以上），且反复发生突破性感染（即预防治疗期间仍发生UTI），手术干预（如输尿管膀胱再植术或内镜下输尿管注射抗反流制剂）的利弊应与家属充分沟通。膀胱肠功能障碍的管理膀胱肠功能障碍是导致儿童UTI复发的重要原因之一，尤其是学龄期儿童。BBD包括排尿功能障碍和排便异常，如憋尿、排尿犹豫、便秘等。便秘使直肠扩张，压迫膀胱颈，导致膀胱排空不全和残余尿量增加，从而为细菌繁殖提供了温床。管理BDD应作为UTI综合治疗的重要组成部分。非药物干预是首选，包括制定规律的如厕计划（建议每2-3小时排尿一次，睡前排尿）、调整饮食结构增加膳食纤维摄入、保证充足饮水、盆底肌训练等。对于严重的便秘，可能需要短期使用缓泻剂或渗透性通便药物。通过改善排尿和排便习惯，许多复发性UTI患儿可以避免长期预防性抗生素的使用。特殊人群的诊疗考量新生儿UTI新生儿UTI症状极不典型，且极易并发败血症和化脓性脑膜炎。因此，一旦确诊，应立即静脉使用广谱抗生素，覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，如氨苄西林联合第三代头孢菌素或氨基糖苷类。治疗疗程通常为10至14天。所有新生儿UTI均需进行全面的影像学检查，以排除严重的先天性尿路畸形。神经源性膀胱患儿脊髓脊膜膨出、隐性脊柱裂等导致的神经源性膀胱患儿，由于膀胱逼尿肌-括约肌协同失调及逼尿肌无力，极易发生UTI。对于此类患儿，管理重点在于间歇导尿以促进膀胱排空、控制尿失禁及预防肾积水。对于无症状性菌尿，通常不建议积极治疗，除非存在高风险因素（如妊娠准备或泌尿系手术前），因为过度治疗往往导致多重耐药菌的产生。随访与预后儿童UTI的随访是一个长期过程。首次感染治愈后，应在出院后1至2周复查尿常规，1个月后复查尿培养。对于存在肾脏瘢痕或膀胱输尿管反流的患儿，建议每6至12个月进行血压监测及肾功能、尿微量白蛋白检测，以便早期发现高血压和慢性肾脏病。大多数儿童UTI预后良好，特别是解剖结构正常的单纯性感染。若早期诊断并得到及时规范治疗，通常不会遗留后遗症。然而，对于伴有严重尿路畸形、治疗延误或反复发作的肾盂肾炎患儿，发生肾瘢痕及远期高血压、慢性肾衰竭的风险显著增加。健康教育和家庭护理在预后中扮演重要角色。家长应了解UTI的早期症状，保持患儿会阴部清洁卫生，指导女孩正确擦拭方向（由前向后），避免使用刺激性的洗浴用品。对于存在便秘的患儿，应积极干