慢性湿疹阶梯治疗专家共识（2026版）

慢性湿疹阶梯治疗专家共识（2026版）1.前言与背景概述慢性湿疹作为一种临床常见的、由多种内外因素引起的表皮及真皮浅层的炎症性皮肤病，以其剧烈瘙痒、反复发作、多形性皮损及易转化为慢性为特征。近年来，随着环境变化、生活方式的改变以及社会压力的增加，慢性湿疹的发病率在全球范围内呈持续上升趋势。尽管医学界在皮肤屏障修复与免疫调节机制的研究上取得了显著进展，但在临床实践中，仍存在治疗不规范、患者依从性差、过度依赖糖皮质激素或因恐惧激素而治疗不足等问题。为了进一步规范慢性湿疹的临床诊疗行为，提高我国皮肤科医师对该病的综合管理水平，改善患者的生活质量，特在既往版本的基础上，结合最新的循证医学证据、药物研发进展及临床实践经验，制定了《慢性湿疹阶梯治疗专家共识（2026版）》。本共识的核心在于强调“阶梯治疗”理念，即根据病情的严重程度、病程分期及个体差异，动态调整治疗方案，旨在实现治疗效益最大化、风险最小化。2.病理生理机制与评估体系2.1发病机制新认识慢性湿疹的发病机制复杂，涉及遗传、免疫、环境及皮肤屏障功能障碍等多个方面。2026版共识特别强调了“表皮-免疫-神经”互作网络在疾病维持中的核心地位。皮肤屏障功能缺陷：不仅是丝聚蛋白（FLG）基因突变导致的物理屏障缺损，更包括抗菌肽表达异常导致的化学屏障受损。这使得经皮水分丢失（TEWL）增加，外源性抗原更易入侵，诱发免疫炎症反应。免疫失衡：慢性湿疹皮损中可见Th1/Th2/Th17/Th22混合型免疫反应。在慢性期，Th1型细胞因子（如IFN-γ、IL-12）介导的炎症反应逐渐占据主导，导致表皮增生、苔藓样变。同时，IL-31、IL-33等神经源性炎症因子在瘙痒传导中扮演关键角色，形成了“瘙痒-搔抓-炎症”的恶性循环。2.2疾病严重程度评估准确的评估是实施阶梯治疗的前提。本共识推荐采用多维度评估工具，而非仅凭肉眼观察。客观体征评估：推荐使用湿疹面积和严重程度指数（EASI）或医师总体评价（PGA）。EASI能更精确地计算体表面积及红斑、浸润/丘疹、表皮剥脱、苔藓化四个体征的加权积分。主观症状评估：推荐使用瘙痒数值评分（NRS）或视觉模拟评分（VAS）。对于睡眠质量及生活质量的评估，皮肤病生活质量指数（DLQI）是必要的补充。综合分级标准：轻度：EASI<7，或受累体表面积（BSA）<5%，NRS≤5，对日常生活影响较小。中度：EASI7-21，或BSA5%-15%，NRS6-7，明显影响睡眠及生活质量。重度：EASI>21，或BSA>15%，NRS8-10，严重干扰睡眠及日常活动，或伴有继发感染、红皮病风险。3.基础治疗：所有阶梯的基石无论处于哪个治疗阶梯，基础治疗均为不可或缺的基石，贯穿疾病全程。3.1患者教育与心理干预认知教育：医师需向患者明确湿疹的慢性病程特征，树立“长期管理”而非“一次性根治”的观念。详细讲解药物的用法、用量及预期疗效，消除“激素恐惧症”。心理支持：慢性瘙痒常伴随焦虑、抑郁情绪。共识建议将心理评估纳入常规流程，对于中重度焦虑患者，推荐联合认知行为疗法（CBT）或必要的精神科会诊。3.2皮肤屏障修复与保湿护理润肤剂的选择：应遵循“不刺激、低敏、保湿”原则。推荐含有神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸、尿素、凡士林等成分的医学护肤品。使用方法：强调“足量、多次”。建议每日至少使用2次，或在沐浴后3分钟内全身使用。对于干燥严重的冬季或老年患者，应增加使用频率。清洁护理：避免使用碱性过强的肥皂或过热的水洗浴。水温应控制在32℃-37℃之间，洗浴时间不宜过长。推荐使用温和、无皂基的沐浴露。3.3环境与诱发因素规避建议患者穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免羊毛或化纤材料直接接触皮肤。定期更换床单被套，控制室内湿度（相对湿度50%-60%为宜），避免尘螨、花粉等吸入性过敏原的接触。对于特定致敏原确诊的患者，应实施严格的回避策略。4.阶梯治疗方案阶梯治疗的核心在于根据病情评估结果，动态选择治疗方案，并在治疗过程中根据疗效反馈及时升级或降级治疗。4.1第一步阶梯：轻度湿疹的治疗针对轻度慢性湿疹患者，治疗目标为迅速控制症状、修复屏障、减少复发。外用药物治疗：外用糖皮质激素：作为首选抗炎药物。根据皮损部位及性质选择合适强度。对于面部、皱褶部位及婴幼儿，推荐使用弱效或中效激素（如TCS1-2级）；对于躯干、四肢的局限性肥厚性皮损，可选用中强效激素（TCS3-4级）。建议采用“主动维持治疗”策略，即在皮损消退后，每周2次间歇性外用激素，预防复发。外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）：如他克莫司软膏、吡美莫司软膏。适用于敏感部位（如面部、颈部、生殖器）或作为维持治疗的首选药物，无皮肤萎缩副作用，但需注意初期烧灼感的告知与处理。物理治疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB）可作为局限性、顽固性轻度湿疹的辅助治疗，每周2-3次。4.2第二步阶梯：中度湿疹的治疗中度湿疹往往伴有明显的浸润肥厚和剧烈瘙痒，单一外用治疗可能效果不佳，需考虑联合治疗或加强局部治疗手段。强化外用治疗：封包疗法：对于手足部或局限性苔藓化明显的皮损，在涂抹强效激素后，利用保鲜膜或医用敷料进行封包，可显著提高药物渗透率（增加10-100倍），促进炎症消退。封包时间建议每晚1次，每次4-8小时，连续应用不超过2周。复方制剂：使用抗生素与激素的复方制剂（如复方乳酸乳膏等），适用于伴有金黄色葡萄球菌定植或感染的皮损。系统药物治疗：抗组胺药：虽然对湿疹本身的炎症反应无直接抑制作用，但对于止痒具有重要作用。推荐第二代非镇静H1受体拮抗剂（如西替利嗪、氯雷他定）作为基础用药。若夜间瘙痒严重影响睡眠，可联合第一代抗组胺药（如扑尔敏、酮替芬）短期使用。系统性抗炎药：对于外用治疗反应不佳的中度患者，可考虑口服小剂量糖皮质激素（如泼尼松0.3-0.5mg/kg/d）进行“冲击治疗”，疗程控制在1-2周内快速控制症状，随后尽快减量并转为外用维持。物理治疗升级：NB-UVB光疗作为核心手段，初始剂量根据最小红斑量（MED）确定，每周3次，连续治疗15-20次为一个疗程。4.3第三步阶梯：重度及难治性湿疹的治疗重度湿疹或对常规治疗无效的难治性湿疹，往往存在全身性的免疫紊乱，需要启动系统性的免疫调节或靶向治疗。系统免疫抑制剂：当传统系统治疗效果不佳或存在激素依赖/反跳时，应尽早启用免疫抑制剂。环孢素：起效快，推荐剂量3-5mg/kg/d，分2次口服。主要副作用为肾毒性、高血压，需定期监测血压、血肌酐及尿常规。连续使用一般不超过1-2年。甲氨蝶呤（MTX）：适用于慢性、肥厚性湿疹。推荐每周口服10-15mg，顿服。需注意肝毒性及骨髓抑制，用药期间需补充叶酸，严禁饮酒。吗替麦考酚酯（MMF）：剂量1-2g/d，分2次口服。耐受性较好，起效较环孢素慢，适用于不能耐受其他免疫的患者。硫唑嘌呤：作为二线选择，需监测TPMT酶活性。生物制剂与小分子药物（2026版更新亮点）：随着对“2型炎症”通路认识的深入，生物制剂在重度非特应性湿疹或合并特应性体质的慢性湿疹中显示出卓越疗效。度普利尤单抗：针对IL-4受体α亚基，可阻断IL-4和IL-13信号通路。对于传统治疗失败、血清IgE升高或Th2型炎症标志物升高的重度患者，推荐皮下注射，初始负荷剂量后每两周一次。临床研究显示其能显著改善皮损面积、瘙痒程度及睡眠质量。JAK抑制剂：如阿布昔替尼、乌帕替尼。作为口服小分子药物，通过阻断JAK-STAT信号通路发挥抗炎作用。起效迅速，通常在1-2周内即可显著改善瘙痒。适用于不适合使用生物制剂或追求快速起效的患者。需关注带状疱疹复发风险、血栓形成风险及实验室检查异常（如血脂、血小板）。系统使用糖皮质激素：仅在急性发作期、伴有严重红皮病或作为桥接治疗时使用。原则是“足量、短程、快减”。避免长期系统使用。5.特殊人群的临床处理慢性湿疹在不同人群中表现各异，需制定个体化方案。5.1儿童慢性湿疹儿童皮肤娇嫩，吸收率高，药物选择需格外谨慎。基础护理：加强保湿是核心，润肤剂使用量需成倍增加。外用药物：首选弱效或中效激素（如氢化可的松、地奈德）。强效激素仅短期用于严重肥厚皮损，且需严格限制面积。避免长期封包。系统治疗：慎用免疫抑制剂。第二代抗组胺药是止痒首选。对于重度患儿，度普利尤单抗已获批用于6个月及以上儿童，安全性数据良好。5.2老年慢性湿疹老年人皮肤生理特点为干燥、萎缩、血供差。屏障修复：首选含尿素（10%-20%）、凡士林等强效保湿剂。药物选择：外用激素吸收率相对较低，但因皮肤萎缩风险，仍建议中弱效激素为主。系统用药时，需评估肝肾功能及基础疾病（如高血压、糖尿病、骨质疏松），优先选择对脏器影响小的药物。合并症管理：老年人常合并多种慢性病，用药时需注意药物相互作用。5.3孕妇及哺乳期妇女治疗原则是“控制症状、保障母婴安全”。外用药物：大部分外用激素（泼尼松龙、氢化可的松）属于B类药物，孕期使用相对安全。避免使用含氟的强效激素及他克莫司（动物实验有风险，人类数据有限）。系统药物：尽量避免。仅在病情严重危及母体时使用。泼尼松通过胎盘代谢少，相对安全。禁用维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素及雷公藤等致畸或明确禁忌药物。第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪）在孕期应用经验较多，权衡利弊后可使用。6.疗效评估与治疗策略调整6.1评估时间节点初始治疗期（2周）：评估药物的有效性及安全性。若无效，需考虑诊断是否正确、依从性是否差、是否存在感染或刺激因素，并考虑升级治疗。维持治疗期（4-12周）：评估皮损消退程度及瘙痒控制情况。长期随访期（每3个月）：评估复发频率、生活质量及药物长期副作用。6.2升级与降级策略升级治疗：经规范治疗2-4周后，若皮损改善不足30%或瘙痒评分下降不足30%，应进入上一级阶梯。升级时应分析治疗失败的原因，如耐药、合并症、心理因素等。降级治疗：当皮损消退或症状控制良好（PGA0-1分，NRS≤3）维持2周以上，可开始降级。系统药物应逐渐减量至停药，同时加强外用药物和基础护理的强度，以防止反跳。维持治疗：对于易复发患者，推荐在皮损消退后继续进行“主动维持治疗”，即每周2次外用激素或TCI于原皮损部位及好发部位，持续3-6个月，可显著延长复发时间。7.不良反应监测与安全性管理在实施阶梯治疗，尤其是系统治疗时，安全性监测至关重要。药物类别监测项目监测频率常见不良反应及处理外用糖皮质激素局部皮肤体征每次复诊皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着。处理：更换部位、停药、改用TCI。外用钙调神经磷酸酶抑制剂局部感觉每次复诊初始烧灼感、瘙痒。处理：提前冷藏药物、停药后自行缓解。环孢素血压、血肌酐、尿酸、血脂用药前2周每2周1次，稳定后每月1次肾毒性、高血压、多毛。处理：减量或停药，对症处理。甲氨蝶呤血常规、肝肾功能、胸部影像用药前1次，用药后每月1次（前3月），后每3月1次骨髓抑制、肝纤维化、肺炎。处理：停药、使用叶酸解救、护肝。生物制剂（度普利尤单抗）结核、寄生虫、眼科检查用药前筛查，用药中关注眼部症状结核复发、结膜炎、注射部位反应。处理：抗结核治疗、眼科会诊。JAK抑制剂血常规、肝肾功能、血脂、凝血功能用药前1次，用药后1月1次，后每3月1次带状疱疹、上呼吸道感染、血栓风险。处理：抗病毒、停药。8.中西医结合治疗策略本共识鼓励在明确西医诊断和规范治疗的基础上，结合中医辨证论治，发挥中西医结合优势。辨证分型：湿热浸淫型（急性发作期）：治以清热利湿，方选龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤加减。脾虚湿蕴型（亚急性期）：治以健脾利湿，方选除湿胃苓汤或参苓白术散加减。血虚风燥型（慢性期）：治以养血润肤、祛风止痒，方选当归饮子或四物消风饮加减。中药外治：根据皮损情况选用不同的剂型和方药。急性渗出期宜用溶液湿敷（如马齿苋、黄柏）；亚急性期宜用糊剂或油剂；慢性肥厚期宜用软膏或硬膏（如黑豆馏油软膏）。中西医结合注意点：避免使用含有重金属或不明成分的“偏方”、“秘方”。系统使用免疫抑制剂或生物制剂期间，需谨慎评估使用具有免疫调节作用的中药注射剂。9.随访与长期管理慢性湿疹的“治愈”并非指永不复发，而是指长期控制症状、维持正常的皮肤屏障功能和生活质量。因此，建立完善的随访机制至关重要。随访频率：轻度患者每1-3个月复诊一次；中重度患者启动系统治疗初期每2-4周复诊一次，稳定后每1-3个月复诊一次。随访内容：复查皮损及瘙痒评分（EASI、NRS）。评估药物依从性及使用方法是否正确。监查药物不良反应。评估生活质量（DLQI）及心理状态。重新评估诱发因素及环境控制情况。患者自我管理：鼓励患者记录“湿疹日记”，记录皮损变化、诱因、用药情况及饮