多发性骨髓瘤规范化诊疗中国专家共识（2026版）

多发性骨髓瘤规范化诊疗中国专家共识（2026版）多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性血液系统疾病，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）过度生成，并导致相关器官或组织损伤。随着新药的不断问世及检测技术的进步，MM患者的生存期显著延长，逐步向一种可管理的慢性疾病转化。为了进一步规范我国临床医师对MM的诊断与治疗行为，提升整体诊疗水平，改善患者预后并优化医疗资源利用，特基于最新的循证医学证据及国内外权威指南，结合我国临床实际情况，制定本共识。一、诊断与分型规范MM的诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学学证据综合判断，严格区分无症状性（冒烟性）骨髓瘤与症状性（活动性）骨髓瘤。1.1诊断标准依据国际骨髓瘤工作组（IMWG）及中国临床实践，症状性MM的诊断需满足以下两条主要标准：其一，骨髓单克隆浆细胞比例≥10%或组织活检证实为浆细胞瘤；其二，存在由骨髓瘤异常增殖引起的器官或组织损伤（CRAB症状）或生物标志物异常（SLiMCRAB）。CRAB症状的具体定义：高钙血症：血清钙>正常上限0.25mmol/L或>2.75mmol/L。肾功能不全：肌酐清除率<40ml/min或血肌酐>177μmol/L。贫血：血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L。骨病：影像学检查（X线、CT或PET-CT）发现溶骨性破坏或骨质疏松伴压缩性骨折。SLiM生物标志物：S：骨髓单克隆浆细胞比例≥60%。L：受累/非受累血清游离轻链比≥100（需受累游离轻链≥100mg/L）。M：MRI检查发现>1处局灶性病变（每个病灶直径≥5mm）。若符合上述SLiM中任一项，即使无CRAB症状，也应诊断为活动性MM并立即启动治疗。1.2必需检查项目为了全面评估病情及预后，初诊患者必须完成以下检查：血液学检查：血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白（β2-MG）、C反应蛋白（CRP）、血清蛋白电泳（SPEP）、免疫固定电泳（IFE）、血清游离轻链（sFLC）。骨髓检查：骨髓穿刺涂片分类计数浆细胞比例；骨髓活检病理评估浆细胞浸润程度及间质改变；细胞遗传学检测（FISH）必须包含1q21扩增、del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、t(11;14)等高危指标。影像学检查：低剂量全身CT（WBLDCT）已成为首选影像学手段；若CT阴性但怀疑骨外侵犯或脊髓压迫，推荐行MRI检查；PET-CT在评估代谢活性及髓外病变方面具有独特优势。二、危险度分层与预后评估准确的危险度分层是制定个体化治疗方案的基础。目前推荐采用修订的R-ISS分期系统结合细胞遗传学异常进行综合评估。2.1R-ISS分期标准R-ISS分期综合了ISS分期（白蛋白、β2-MG）、LDH水平及FISH特定细胞遗传学异常（t(4;14)、del(17p)、1q21扩增）。具体分期如下表所示：分期定义标准R-ISSI期ISSI期且LDH正常且无高危细胞遗传学异常[del(17p)、t(4;14)、1q21扩增]R-ISSII期既不属于R-ISSI期，也不属于R-ISSIII期R-ISSIII期ISSIII期且LDH升高或存在高危细胞遗传学异常[del(17p)、t(4;14)、1q21扩增]注：随着研究深入，1q21扩增被视为极其重要的预后不良因素，其拷贝数变异（如扩增>4拷贝）对预后的负面影响更为显著，建议在报告中详细注明。2.2动态预后评估除了基线分层，治疗过程中的缓解深度及微小残留病（MRD）状态已成为影响长期生存的关键预后因素。MRD阴性：指采用灵敏度至少为10^-5的流式细胞术（NGF）或二代测序技术（NGS）检测骨髓中未发现克隆性浆细胞。MRD的动态监测：建议在诱导治疗结束时、巩固治疗后及维持治疗期间定期评估MRD，持续MRD阴性患者预后显著优于未获得MRD阴性者。三、新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）的治疗治疗目标是获得深度缓解、延长无进展生存（PFS）及总生存（OS），并改善生活质量。治疗方案的选择需根据患者年龄、体能状况（ECOG评分）、合并症及细胞遗传学风险进行分层。3.1适合移植（Transplant-Eligible,TE）患者的治疗对于年龄≤70岁或虽>70岁但体能状态良好且无严重合并症的患者，建议采用含蛋白酶体抑制剂（PI）和免疫调节剂（IMiD）的诱导方案联合自体造血干细胞移植（ASCT）。诱导治疗：推荐使用以硼替佐米、来那度胺和地塞米松组成的VRd方案作为首选诱导方案。对于高危患者，可考虑加入达雷妥尤单抗（D-VRd）或采用含卡非佐米的KRd方案以增强深度缓解率。诱导治疗通常持续4-6个周期。自体造血干细胞移植（ASCT）：ASCT仍是适合移植患者的标准治疗手段。在诱导治疗后达到至少部分缓解（PR）的患者应接受大剂量马法兰预处理后的自体干细胞移植。对于适合移植的患者，由于新药疗效显著，延迟移植（先诱导后维持，复发时移植）的策略在某些选择性患者中可行，但早期移植在PFS获益上仍具优势，因此首选早期移植。巩固与维持治疗：移植后是否进行巩固治疗视诱导缓解深度而定。维持治疗是标准组成部分，推荐使用来那度胺维持，对于高危患者，建议联合硼替佐米或使用含蛋白酶体抑制剂的方案维持，维持治疗时间建议持续2年以上或直至疾病进展。3.2不适合移植（Transplant-Ineligible,TNE）患者的治疗对于不适合移植的老年或体弱患者，治疗目标是在保证生活质量的前提下控制疾病。方案制定需综合考虑frailty（衰弱）评分。标准治疗：推荐VRd或DRd（达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松）作为主要治疗方案。对于肾功能不全或无法耐受来那度胺神经毒性的患者，可选择VCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）或Dara-CyDor方案。治疗策略调整：衰弱或高龄患者应适当减低药物剂量，如硼替佐米由每周2次改为每周1次皮下注射，地塞米松减量使用。维持治疗：在持续治疗后获得最大疗效的患者，建议继续使用低剂量药物进行维持治疗，直至疾病进展或不可耐受毒性。四、复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的治疗RRMM的治疗选择取决于既往治疗方案、缓解持续时间、复发时的临床特征及细胞遗传学风险。治疗原则是换用未使用过的作用机制药物，或采用不同作用机制的药物联合。4.1复发模式定义与治疗策略早期复发：诱导治疗期间或移植后12个月内复发。此类患者预后较差，通常被认为属于原发耐药，建议换用作用机制更强的联合方案，如以达雷妥尤单抗为基础的三联或四联疗法，或考虑参加临床试验。晚期复发：距离上次治疗缓解期超过12个月。若既往对某类药物敏感，可考虑重新使用该类药物。4.2药物选择与联合方案随着CAR-T细胞疗法、双特异性抗体及新型药物的出现，RRMM的治疗格局发生剧变。治疗线数/情境推荐方案/核心药物适用人群与说明PI/IMiD敏感复发VRd,KRd适用于既往未暴露于特定PI或IMiD，且既往缓解期较长的患者。PI/IMiD双重耐药DKd(达雷妥尤单抗+卡非佐米+地塞米松)针对来那度胺和硼替佐米均耐药的患者，DKd显示出显著生存获益。三重难治（PI/IMiD/CD38单抗）塞利尼索+地塞米松+硼替佐米/卡非佐米塞利尼索作为核输出蛋白抑制剂，对多重耐药患者有效。免疫疗法BCMA/19号CAR-T细胞疗法适用于经过多线治疗（通常≥3线）后的复发难治患者，可获得高缓解率。双特异性抗体Teclistamab,Elranatamab靶向BCMA或GPRC5D的BiTE抗体，适用于多线治疗后，无需HLA配型。非靶向药物泊马度胺+地塞米松+环磷酰胺经济性方案，适合部分无法承担高昂药费的患者。五、支持治疗与并发症管理支持治疗在MM全程管理中至关重要，直接关系到患者生存质量及抗骨髓瘤治疗的耐受性。5.1骨病管理双膦酸盐：所有伴有活动性骨病的MM患者均应接受双膦酸盐治疗。唑来膦酸（4mg每月一次）或帕米膦酸二钠（90mg每月一次）是常用选择。建议持续使用至少2年，或根据病情调整。地舒单抗：作为RANKL抑制剂，地舒单抗（120mg每月一次皮下注射）在预防骨骼相关事件方面不劣于双膦酸盐，且对肾功能影响较小，特别适用于肾功能不全患者。颌骨坏死（ONJ）预防：在使用双膦酸盐或地舒单抗前，必须进行口腔科检查并处理隐患牙。用药期间应避免侵入性口腔操作，保持良好口腔卫生。5.2肾脏损害管理MM相关的肾损伤主要由轻链管型肾病引起。水化：保证每日尿量>2000ml，充分水化是基础。抗骨髓瘤治疗：快速降低肿瘤负荷及游离轻链水平是逆转肾功能的关键。首选含硼替佐米的方案，因其不经肾脏代谢且疗效确切。避免肾毒性药物：严禁使用非甾体抗炎药，慎重使用静脉造影剂，尽可能使用对肾脏影响小的抗生素。5.3感染预防MM患者存在体液免疫缺陷及治疗相关的免疫抑制，感染风险极高。预防性抗病毒：使用蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂期间，建议预防性服用阿昔洛韦或伐昔洛韦以防治带状疱疹病毒激活。静脉免疫球蛋白（IVIG）：对于反复发生严重细菌感染且血清IgG水平极低的患者，可考虑输注IVIG。疫苗接种：建议在疾病稳定期接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗及新冠疫苗，但应避免接种活疫苗。5.4血栓栓塞预防以沙利度胺或来那度胺为基础的方案联合地塞米松或化疗会显著增加血栓风险。风险评估：根据个体及治疗相关风险因素（高龄、肥胖、血栓史、中心静脉置管、高剂量地塞米松等）进行分层。预防措施：高危患者必须接受预防性抗凝治疗，常用药物包括低分子肝素、阿司匹林（100mgQD）或华法林。中低危患者可首选阿司匹林，若治疗过程中出现血栓，应暂停抗骨髓瘤治疗并启动抗凝。六、特殊类型骨髓瘤的处理6.1轻链型与非分泌型MM轻链型：极易导致肾功能衰竭及淀粉样变性。治疗监测应高度依赖血清游离轻链（sFLC）定量，建议每周期治疗评估sFLC变化。非分泌型：诊断主要依赖骨髓穿刺及影像学检查。疗效评估缺乏M蛋白指标，需结合骨髓浆细胞比例变化及MRI/PET-CT影像学表现进行判断。6.2孤立性浆细胞瘤与髓外浆细胞瘤孤立性骨浆细胞瘤：首选局部放疗（通常45-50Gy）。对于存在弥漫性骨髓微小病变或脊髓压迫风险者，可考虑联合全身系统性治疗。髓外浆细胞瘤（EM）：预后较差，通常伴随高细胞遗传学风险。治疗方案应采用含达雷妥尤单抗、蛋白酶体抑制剂及化疗的强化联合方案，并结合局部放疗。七、疗效评估与监测标准为了客观评价治疗效果并指导后续治疗决策，需严格执行IMWG疗效评估标准。7.1常用疗效指标定义疗效级别定义完全缓解(CR)血免疫固定电泳阴性，且骨髓中浆细胞<5%（如有条件需确认MRD阴性）非常好的部分缓解(VGPR)血清M蛋白下降≥90%且尿M蛋白<100mg/24h部分缓解(PR)血清M蛋白下降≥50%且24h尿M蛋白下降≥90%或<200mg/24h疾病稳定(SD)未达到PR但也未达到PD标准疾病进展(PD)满足以下任一项：1.M蛋白最低值上升≥25%且绝对值增加≥0.5g/dL；2.尿M蛋白最低值上升≥25%且绝对值增加≥200mg/24h；3.骨髓浆细胞比例最低值上升≥10%；4.出现新的CRAB症状或新的浆细胞瘤严格意义完全缓解(sCR)CR标准+游离轻链比率正常+骨髓免疫组化/流式证实克隆性浆细胞消失7.2随访监测频率治疗期间：每个周期（通常21-28天）进行血常规、肝肾功能及M蛋白检测。治疗后：达到CR或VGPR后，仍建议每3个月复查一次血/尿M蛋白、游离轻链。随访期：治疗结束后前2年每3个月随访一次，2年后可改为每6个月随访一次。八、治疗过程中的全程管理与展望MM的治疗已进入慢病化管理时代，临床医生不仅要关注肿瘤细胞的杀灭，更要关注患者整体健康状况的维护。在规范化诊疗的框架下，需注