(2026年)医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

(2026年)医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案为全面贯彻落实国家卫生健康委员会《医疗质量管理办法》《患者安全目标（2025版）》等法规规章及规范性文件要求，锚定“十五五”时期卫生健康事业高质量发展开局阶段核心任务，适配DRG/DIP支付方式改革全覆盖、医疗服务新业态快速扩张的行业发展态势，聚焦当前医疗质量安全领域的薄弱环节与潜在风险，构建“预防为先、全程管控、数据驱动、闭环改进”的现代化医疗质量安全治理体系，切实保障人民群众就医安全与健康权益，结合各级各类医疗机构运行实际，制定本方案。一、总体要求（一）指导思想坚持以人民健康为中心，把医疗质量安全作为医疗卫生事业发展的核心生命线，紧扣高质量发展主题，以落实医疗质量安全核心制度为基础，以重点领域风险防控为抓手，以信息化智慧化赋能为支撑，以持续改进为动力，全面提升医疗质量安全管理的科学化、精细化、规范化水平，最大限度减少医疗安全事件，不断增强人民群众就医获得感、幸福感、安全感。（二）工作目标2026年末，实现医疗质量安全核心制度全链条覆盖，重点领域风险防控能力显著提升，质量安全持续改进机制高效运转，全国医疗质量安全核心指标稳步向好，具体目标如下：1.核心制度落实类：三级公立医院医疗质量安全核心制度落实合格率≥98%，二级医院≥92%，基层医疗卫生机构≥85%；急诊首诊登记率100%，手术安全核查率100%，三级查房记录规范率≥97%，住院病历甲级率三级医院≥95%、二级医院≥90%，病案首页主要诊断编码正确率≥98%。2.质量安全结果类：住院患者总死亡率较2025年下降≥2%；手术患者并发症发生率下降≥3%；低风险组死亡率三级医院≤0.2%、二级医院≤0.3%；非计划30天再入院率≤5%；非计划重返手术室发生率下降≥3%；孕产妇死亡率≤12/10万，婴儿死亡率≤4‰。3.院感防控类：院内获得性感染总发生率较2025年下降≥5%；三级医院呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤0.7‰，中心导管相关血流感染（CLABSI）发生率≤0.25‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率≤0.6‰；手术部位感染发生率下降≥4%；消毒灭菌合格率100%。4.药械安全类：住院患者可避免严重药物不良事件发生率下降≥20%；三级医院抗菌药物使用强度≤33DDDs、二级医院≤36DDDs，门诊抗菌药物处方比例≤7%、急诊≤15%，住院患者抗菌药物使用率≤58%；临床用血合理率≥95%，自体输血率三级医院≥30%、二级医院≥15%；急救、生命支持类医学装备完好率100%，定期校准率100%。5.患者安全类：患者安全事件上报率较2025年提升≥20%，主动上报占比≥90%；重大医疗安全事件根因分析（RCA）开展率100%，改进措施落实率≥95%；住院患者安全宣教覆盖率100%，患者对诊疗风险知晓率≥95%；患者医疗质量满意度稳定在90%以上。6.支撑能力类：三级医院电子病历应用水平平均≥5级，二级医院≥4级，基层医疗卫生机构≥3级；医疗机构专职质控人员配备率100%，三级医院质控人员占卫生技术人员比例≥1%，二级医院≥0.5%；基层医疗卫生机构质量安全培训覆盖率100%。（三）基本原则1.坚持以人为本、安全第一。始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，将安全理念贯穿医疗服务全流程、各环节，从源头上防范化解医疗安全风险。2.坚持依法依规、权责清晰。严格落实医疗卫生法律法规及诊疗规范，明确医疗机构主要负责人第一责任人责任，压实科室、岗位人员主体责任，构建权责一致的责任体系。3.坚持预防为先、关口前移。强化风险预判与前置管控，运用失效模式分析、智能预警等手段，及早识别隐患，把问题解决在萌芽状态，避免小隐患演变为大事件。4.坚持数据驱动、精准管控。依托信息化手段实现质量安全数据自动采集、实时监测、智能分析，针对高风险领域、薄弱环节精准施策，提升管理效能。5.坚持持续改进、久久为功。建立常态化、长效化的质量改进机制，运用PDCA、品管圈等工具，持续补短板、强弱项，推动医疗质量安全水平螺旋式上升。6.坚持分类指导、同质提升。针对不同级别、不同类型医疗机构的特点，分类制定管控标准，依托医联体医共体推动优质医疗资源下沉，实现城乡、区域医疗质量安全同质化。二、筑牢医疗质量安全核心制度底线严格落实18项医疗质量安全核心制度，建立“制度落地-过程留痕-违规拦截-整改闭环”的全链条管控机制，杜绝核心制度流于形式。（一）诊疗责任类制度落地1.首诊负责制。明确“谁首诊、谁负责”的责任边界，急诊首诊医师必须完成首次病程记录、基本生命支持、必要检查及会诊衔接后方可转诊，严禁以“无专科医师”“未缴费”“不属于本机构诊疗范围”为由推诿急危重症患者。建立急诊首诊追溯机制，通过急诊信息系统实现首诊医师身份、处置过程、会诊记录、转诊去向的全链条留痕，首诊责任追溯准确率100%。针对跨区域、跨机构急救转运患者，建立首诊机构与接收机构的责任交接机制，交接记录双方签字确认，避免责任真空。2.三级查房制度。明确三级医师查房的频次、内容及质量要求：主任医师/副主任医师每周至少查房2次，必须对疑难危重患者的诊断、鉴别诊断、治疗方案提出明确指导意见；主治医师每日至少查房2次，重点核查新入院、危重、手术前后患者的诊疗情况，及时修正诊疗方案；住院医师每日至少查房3次，密切观察患者病情变化，及时处置并向上级医师汇报。依托电子病历系统建立查房质量智能质控规则，对上级医师查房记录无实质性诊疗意见、查房频次不达标的，自动提醒并拦截后续诊疗操作，确保三级查房不走过场。3.分级护理制度。根据患者病情和生活自理能力，精准确定护理级别并动态调整，一级护理患者每小时巡视不少于1次，二级护理每2小时巡视不少于1次，三级护理每3小时巡视不少于1次，危重患者专人护理。落实护理核心操作规范，压疮、跌倒、坠床等护理不良事件发生率较2025年下降≥10%，危重患者护理合格率≥98%。（二）手术操作类制度落地1.手术分级管理制度。建立手术医师授权动态调整机制，每半年对手术医师的手术量、并发症发生率、死亡率、非计划重返手术室率、患者投诉情况进行综合评估，对评估不合格的医师予以降级授权、暂停授权直至取消手术权限。严禁超范围、超权限开展手术，四级手术必须由具备相应资质的主任医师（或副主任医师）主持，术前讨论覆盖率100%。2.手术安全核查制度。严格落实“三方三时点”核查要求，即手术医师、麻醉医师、巡回护士分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术物品、植入物等内容进行核查，核查率100%。推行手术安全核查电子签到+语音留痕机制，核查记录自动存入电子病历，严禁事后补录、代签。落实手术部位标识制度，涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术，手术医师必须在术前对手术部位进行醒目标识，标识率100%，无标识的不得进入手术室。3.危重患者抢救制度。严格执行危重患者抢救工作规范，抢救药品、器材做到“五定一及时”（定品种数量、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，及时补充更新），完好率100%。危重患者抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记，记录内容完整、准确，抢救成功率较2025年提升≥2%。（三）病历管理类制度落地1.病历书写与管理制度。严格落实《病历书写基本规范》，推行电子病历实时质控，建立运行病历智能质控规则库，对病历缺失、记录不及时、内容不规范等问题自动预警、实时整改。终末病历实行“科室质控-院级质控-第三方抽查”三级质控模式，确保住院病历甲级率达标。严禁篡改、伪造、隐匿、销毁病历，电子病历实行操作留痕、可追溯管理，修改记录永久保存。2.病案首页质量管控。适配DRG/DIP支付方式改革要求，建立病案首页全流程质控机制，加强主要诊断、主要手术操作编码的培训与审核，配备专职病案编码人员，三级医院每百张床位配备编码员不少于1名，二级医院不少于0.5名。建立“临床医师-编码员-质控人员”三级审核制度，确保病案首页数据真实、准确、完整，主要诊断编码正确率≥98%，主要手术操作编码正确率≥97%。严厉打击高编高靠诊断、虚增手术操作、分解住院等套取医保基金的行为，将病案首页质量与科室绩效、医师职称晋升直接挂钩。（四）药械与用血安全类制度落地1.查对制度。在诊疗活动中严格执行“三查七对”，即操作前、操作中、操作后查对，对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。推广使用条码扫描、人脸识别等技术开展患者身份识别与药品查对，住院患者腕带佩戴率100%，身份识别准确率100%，有效降低查对错误发生率。2.抗菌药物分级管理制度。严格落实抗菌药物分级管理要求，非限制使用级抗菌药物处方权由住院医师及以上资质医师获得，限制使用级由主治医师及以上获得，特殊使用级由副主任医师及以上获得，且需经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后方可使用。加强特殊使用级抗菌药物使用管控，使用前病原学送检率≥80%，门诊不得开具特殊使用级抗菌药物处方。3.临床用血审核制度。严格执行临床用血指征，推行临床用血分级审核，同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由主治医师提出申请、上级医师核准签发；800-1600毫升的，由副主任医师以上核准签发；1600毫升以上的，需经输血科（血库）会诊，由医疗机构医疗管理部门批准后方可备血。积极推行自体输血、成分输血，减少异体输血风险，临床用血合理率≥95%，输血不良反应报告率100%。4.医学装备安全管理制度。建立急救、生命支持类医学装备“一人一档”管理台账，定期开展维护、校准、检测，完好率100%。建立装备故障应急处置预案，每季度至少开展1次应急演练，确保装备故障时能够及时替换、保障诊疗安全。加强大型医用设备质量管理，影像、检验设备定期质控率100%，检查检验结果准确率≥99%。（五）风险防控类制度落地1.危急值报告制度。明确检验、检查危急值项目与阈值，建立“危急值生成-审核-报告-接收-处置-记录”的闭环管理机制，危急值报告后临床科室必须在30分钟内处置并记录，处置完成率100%。依托信息系统实现危急值自动推送、超时预警，对未及时处置的自动上报科室负责人及医疗管理部门。2.值班交接班制度。严格执行医师、护士值班交接班制度，值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，危重患者、手术患者、新入院患者必须进行床旁交接班，交接班记录内容完整、准确。推行交接班电子清单制度，明确交接事项、风险点、注意事项，避免交接遗漏。3.医疗不良事件上报制度。落实患者安全事件主动报告制度，建立非惩罚性上报激励机制，对主动上报不良事件且未造成严重后果的个人及科室，不予行政处罚，给予适当奖励；对瞒报、漏报、迟报不良事件的，依规追究相关人员责任。畅通上报渠道，依托信息系统实现不良事件一键上报、分类处置、跟踪反馈，患者安全事件主动上报占比≥90%。三、强化重点领域精准风险管控聚焦高风险科室、重点人群、关键环节，建立靶向性管控机制，压降重大安全事件发生风险。（一）高风险科室质量安全管控1.重症医学科（ICU）。落实危重患者每日评估制度，对镇静镇痛、机械通气、肾脏替代治疗等治疗措施每日评估调整，减少不必要的侵入性操作。严格执行院感防控集束化措施，VAPBundle执行率≥98%，CLABSIBundle执行率≥99%，CAUTIBundle执行率≥98%，VAP、CLABSI、CAUTI发生率控制在目标值以内。建立ICU患者转出评估机制，避免过早转出导致病情恶化，ICU患者转出后24小时重返率≤2%。2.产科与新生儿科。落实妊娠风险筛查与评估“五色管理”，高危孕产妇专案管理率100%，对红色、橙色风险孕产妇实行全程跟踪、闭环管理。加强产房安全管理，新生儿窒息复苏设备配备率100%，助产士新生儿复苏培训覆盖率100%，新生儿窒息发生率≤1%。严格执行新生儿身份识别、探视管理制度，严防新生儿错报、丢失，新生儿院内感染发生率≤0.5‰。3.急诊科。建立急危重症患者优先救治机制，落实“先救治、后付费”制度，胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重新生儿等五大中心绿色通道畅通，急性胸痛患者D-to-B时间（进门到球囊扩张时间）≤90分钟，急性缺血性脑卒中患者DNT时间（进门到溶栓时间）≤60分钟。加强急诊留观患者管理，留观时间原则上不超过72小时，留观患者分级护理落实率100%。4.消毒供应中心。严格执行消毒灭菌操作规范，建立可追溯的消毒灭菌管理系统，实现消毒灭菌物品从回收、清洗、包装、灭菌、储存、发放到使用的全链条可追溯，灭菌合格率100%。植入物及植入性手术器械必须每批次进行生物监测，合格后方可发放。5.血液透析室。严格落实血液透析感染防控要求，对透析患者定期进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病筛查，阳性患者分区透析，专用设备、专用耗材。透析用水及透析液质量监测每月至少1次，合格率100%，血液透析患者丙肝感染发生率控制在0.1‰以下。6.内镜中心。严格执行内镜清洗消毒技术规范，不同部位内镜诊疗分室进行，灭菌内镜灭菌合格率100%，消毒内镜消毒合格率100%。建立内镜清洗消毒追溯系统，每条内镜的使用、清洗、消毒、灭菌记录可追溯，内镜相关感染发生率≤0.05‰。（二）重点人群质量安全管控1.老年患者。针对老年患者多病共存、用药复杂、跌倒坠床风险高的特点，落实老年综合评估制度，入院24小时内完成跌倒、压疮、认知功能、营养状况等评估，制定个性化诊疗方案。推行老年患者多学科诊疗（MDT）模式，减少不合理用药，老年患者潜在不适当用药发生率较2025年下降≥15%，住院老年患者跌倒发生率下降≥10%。2.儿童患者。严格执行儿科诊疗规范，用药剂量按体重、体表面积精准计算，儿童专用药品优先使用，避免成人药品儿童滥用。加强儿童重症救治能力建设，儿童危重症抢救成功率≥90%。落实儿童患者探视、陪护管理制度，严防意外伤害。3.精神障碍患者。落实精神障碍患者风险评估制度，入院24小时内完成自杀、自伤、冲动、外跑等风险评估，高风险患者专人监护。加强病房安全管理，定期排查危险物品，严防自杀、自伤、伤人等事件发生，精神障碍患者院内意外事件发生率较2025年下降≥20%。4.肿瘤患者。推行肿瘤规范化诊疗，落实肿瘤诊疗指南与临床路径，肿瘤患者临床路径入组率≥70%。加强肿瘤患者疼痛管理、营养支持与心理疏导，晚期肿瘤患者姑息治疗覆盖率≥80%，抗肿瘤药物使用合理率≥95%。（三）重点环节质量安全管控1.诊断环节。落实临床路径管理，三级医院临床路径入组率≥60%，二级医院≥40%，入组完成率≥90%。加强疑难病例讨论，疑难病例讨论覆盖率100%，三级医院每周至少开展1次多学科诊疗（MDT）活动，疑难疾病诊断符合率≥95%。2.治疗环节。严格落实诊疗规范与操作指南，杜绝过度医疗、医疗不足问题。加强侵入性操作管理，操作前必须履行知情告知程序，严格掌握适应证，操作后密切观察患者反应，侵入性操作并发症发生率下降≥3%。3.转诊转院环节。建立转诊转院患者交接机制，转诊前对患者病情进行充分评估，告知转诊风险，转出机构与转入机构做好病历资料、诊疗情况的交接，确保诊疗连续性。医联体医共体内转诊患者病历资料共享率100%，检查检验结果互认率≥90%，避免重复检查。4.出院随访环节。落实出院患者随访制度，重点疾病患者出院后随访率≥90%，随访内容包括病情恢复、用药指导、康复建议、复诊提醒等。建立出院患者风险预警机制，对高风险患者加强随访频次，降低非计划再入院率。四、规范新业态医疗质量安全管理针对互联网诊疗、医疗美容、上门医疗、AI辅助诊疗等新业态的快速发展，建立适配的质量安全监管体系，补齐监管短板。（一）互联网诊疗与互联网医院质量安全落实互联网诊疗监管细则，建立线上线下同质化质量安全管理体系，互联网医院医疗质量安全核心制度落实率≥95%。严格互联网诊疗准入管理，医师线上执业必须进行实名认证与资质审核，不得超范围执业。落实线上复诊规范，严禁首诊患者开展互联网诊疗，复诊患者必须核验既往就诊记录，身份核验准确率100%。加强电子处方管理，线上处方必须由具备资质的医师开具，药师审核合格率100%，严禁AI自动生成处方、无资质人员开具处方。建立互联网医疗不良事件上报机制，线上诊疗不良事件报告率100%，处置率100%。（二）医疗美容服务质量安全建立医疗美容机构量化分级管理制度，将手术分级管理、麻醉安全、药品器械溯源、人员资质、不良事件上报等纳入评级指标，年度评级结果向社会公开。加强医美手术管控，四级医美手术必须在三级整形外科医院或设有医疗美容科的三级综合医院开展，手术医师资质动态核查率100%。严格医美药品与器械管理，肉毒素、玻尿酸、植入体等重点产品实行全链条溯源管理，溯源率100%，严禁使用未经批准的药品、器械。加强医美机构麻醉安全管理，开展全麻手术的医美机构必须配备专职麻醉医师，麻醉设备齐全，麻醉安全核查率100%。（三）“互联网+护理服务”等上门医疗服务质量安全明确上门医疗服务项目的风险等级，仅开展风险可控、操作规范的服务项目，高风险侵入性操作原则上不得上门开展。严格上门服务人员资质审核，护士必须具备5年以上临床工作经验，执业证书注册在本机构。建立上门服务安全管理制度，服务前对患者病情、家庭环境进行评估，制定服务方案与应急处置预案，服务过程中全程留痕，配备必要的急救药品与设备。上门医疗服务不良事件发生率≤0.1‰。（四）AI辅助诊疗应用安全建立AI辅助诊疗结果人工复核机制，AI生成的影像诊断、病理诊断、临床决策建议等，必须由具备相应资质的医师复核签字后方可作为诊疗依据，复核率100%，严禁直接以AI结果作为最终诊断。建立AI产品准入与评估机制，使用的AI辅助诊疗产品必须取得医疗器械注册证，定期对AI诊断准确率进行评估，准确率低于95%的不得继续使用。加强AI应用的数据安全管理，严格保护患者隐私，严禁泄露患者诊疗数据。（五）第三方医疗服务合作质量安全医疗机构委托第三方机构开展医学检验、医学影像、消毒供应、病理诊断等服务的，必须对第三方机构的资质、质量安全管理能力进行严格审核，签订质量安全协议，明确双方责任。建立第三方服务质量定期评估机制，每半年至少开展1次评估，评估不合格的及时终止合作。第三方服务的医疗质量由委托医疗机构承担主体责任，确保服务质量符合规范要求。五、健全质量安全持续改进机制构建“监测-分析-改进-评价”的闭环持续改进体系，推动医疗质量安全水平动态提升。（一）完善四级质控网络体系健全省-市-县-医疗机构四级医疗质量控制网络，各级质控中心要明确职责，制定本专业质控指标与标准，定期开展质控培训、督导检查、质量评估，每年至少发布1次本专业质量安全报告。医疗机构内部建立院-科-组三级质控体系，院级质控部门负责统筹全院质量安全管理，科室质控小组由科主任、护士长、专职质控员组成，每月至少开展1次科室质控活动，分析问题、制定改进措施，质控活动记录完整率100%。（二）强化质量监测与智能预警建立统一的医疗质量安全监测指标体系，依托全民健康信息平台与医疗机构电子病历系统，实现质量数据自动采集、实时上传，数据上报准确率≥97%，迟报率≤2%，漏报率≤1%。构建医疗质量安全风险预警模型，针对高风险患者、高风险操作、高风险药品、高风险科室进行实时预警，预警信息推送至相关责任人，响应时间不超过30分钟，预警处置闭环率100%。每季度开展质量安全形势分析，形成质量分析报告，针对薄弱环节制定改进措施。（三）推广科学质量改进工具全面推广应用PDCA循环、根因分析（RCA）、失效模式与影响分析（FMEA）、品管圈（QCC）、5S管理等质量改进工具，提升持续改进的科学性与有效性。三级医院每年至少开展5项FMEA项目、10项以上品管圈活动，二级医院每年至少开展2项FMEA项目、5项以上品管圈活动，基层医疗卫生机构每年至少开展1项质量改进项目。重大医疗安全事件（造成患者死亡、重度残疾的）100%开展RCA，深入分析系统原因，制定针对性改进措施，改进措施落实率≥95%，同类事件重复发生率下降≥80%。（四）建立患者参与安全机制落实患者安全知情权与参与权，住院患者入院时必须开展安全宣教，告知住院期间安全注意事项，宣教覆盖率100%。在手术、特殊检查、特殊治疗前，充分告知患者及家属诊疗方案、风险、替代方案等，患者及家属知晓率≥95%，知情同意书签署规范率100%。鼓励患者参与医疗安全管理，邀请患者参与身份识别、手术部位确认、用药核对等环节，提高患者安全意识。建立患者安全隐患举报奖励制度，对患者及家属举报的安全隐患，经查实后给予适当奖励，调动患者参与积极性。六、推动基层医疗质量安全同质化提升聚焦基层医疗质量安全短板，依托医联体医共体建设，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗质量安全水平。（一）强化基层机构基础管理乡镇卫生院、社区卫生服务中心要严格落实医疗质量安全核心制度，建立健全内部质控体系，至少配备1名专职或兼职质控人员，核心制度落实合格率≥85%。规范基层诊疗行为，门诊病历书写合格率≥90%，处方合格率≥92%，抗菌药物使用符合规范要求，门诊静脉输液率≤20%。加强基层院感防控，落实消毒隔离制度，治疗室、输液室、接种室等重点区域消毒合格率100%，医疗废物处置规范率100%。（二）医共体质量同质化管理紧密型县域医共体实行统一的质量安全管理标准，由牵头县级医院统筹负责医共体内质量安全管理工作，建立“上联下带”的质控机制，县级医院每年派驻不少于5名质控专家到基层机构驻点指导，每月至少开展1次医共体质控联合检查。推动医共体内检查检验结果互认、双向转诊、病历共享，实现诊疗服务同质化。建立基层医务人员定期进修制度，基层医务人员每年到上级医院进修时间不少于1个月，进修考核合格率100%。（三）加强基层人员培训建立基层医务人员质量安全常态化培训机制，每年至少开展4次质量安全专项培训，培训内容涵盖核心制度、诊疗规范、院感防控、用药安全、应急处置等，培训覆盖率100%，考核合格率≥95%。依托远程医疗平台，开展远程查房、远程会诊、远程培训，提升基层医务人员诊疗能力。落实乡村医生保障政策，稳定基层医务人员队伍，提升基层医疗服务质量。七、强化支撑保障措施（一）加强组织领导各级卫生健康行政部门要将医疗质量安全管理纳入卫生健康事业发展规划，主要负责人亲自抓，分管负责人具体抓，明确责任部门，细化任务分工。各级各类医疗机构要落实医疗质量安全主体责任，主要负责人是第一责任人，定期研究部署质量安全工作，每月至少召开1次质量安全专题会议，分析问题、解决问题。设立独立的医疗质量管理部门，配备足够的专职质控人员，保障质控工作顺利开展。（二）落实经费保障各级卫生健康行政部门要积极争取财政支持，将医疗质量安全管理、质控中心建设、人员培训、督导检查等经费纳入财政预算。医疗机构要将医疗质量安全管理经费纳入年度预算，占医疗收入的比例≥0.5%，专项用于质控体系建设、人员培训、技术改进、质量改进奖励等，不得挪作他用。（三）强化信息化支撑加快推进智慧医疗建设，提升电子病历应用水平，2026年末三级医院电子病历应用水平平均≥5级，二级医院≥4级，基层医疗卫生机构≥3级。建立医疗质量