(2026版)科室医院感染年度工作总结

(2026版)科室医院感染年度工作总结2026年度，普外科严格遵循《医院感染管理办法》《医院感染质量控制指标（2023年版）》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置管理规范（2025修订版）》等法规标准，落实医院感染管理委员会及院感科各项工作部署，以“精准防控、提质增效”为核心，聚焦重点环节、重点人群、重点部位，强化组织责任、细化监测指标、深化质量改进，全年未发生医院感染暴发及突发公共卫生事件相关院感事件，各项核心质量指标均达到三级甲等综合医院评审要求，现将全年工作具体总结如下：一、院感管理组织架构与责任体系建设（一）健全层级化管理组织科室成立以科主任为第一责任人的医院感染管理小组，组长由科主任XXX（主任医师）担任，副组长由护士长XXX（副主任护师）、科室副主任XXX（主任医师）担任，组员包括感控医生1名（主治医师XXX）、感控护士2名（主管护师XXX、护师XXX）、临床医师代表2名、护理组长3名、保洁组组长1名，明确各岗位院感职责：科主任统筹科室院感管理工作，定期主持召开院感管理小组会议；护士长负责日常院感防控措施的落实与监督；感控医生承担院感病例监测、上报、多重耐药菌防控、抗菌药物合理使用管理等工作；感控护士负责消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、人员培训等工作；临床医护人员为各自岗位院感防控直接责任人，严格落实各项防控规范。全年共召开院感管理小组会议12次，每月1次，研究解决院感防控中的问题，部署阶段性工作，累计形成会议决议32项，全部落实到位。（二）压实全链条责任考核科室与医院签订《2026年度医院感染管理目标责任书》，明确年度院感防控目标与考核标准；科室内部与全体医护人员、进修生、实习生、保洁人员逐一签订院感防控责任承诺书，将院感责任分解到每个岗位、每个人员。建立院感绩效考核机制，将院感工作纳入科室绩效考核体系，占比10%，考核内容包括手卫生依从性、消毒隔离落实、院感病例上报、多重耐药菌防控、抗菌药物使用等，每月考核结果直接与个人绩效奖金挂钩。全年累计因院感防控不达标处罚3人次（均为手卫生依从性不达标），处罚金额共计1200元；对及时发现院感聚集苗头、院感知识考核优秀、质量改进项目成效显著的5人次给予奖励，奖励金额共计2800元，通过奖惩结合的方式充分调动人员积极性。二、医院感染监测核心指标完成情况科室严格按照院感监测规范开展主动监测，结合智慧院感系统实现实时预警、精准核实，全年监测数据真实、准确，各项指标符合要求：（一）医院感染发病率与例次率2026年全年科室共出院患者2147例，其中男性1268例，女性879例；年龄最大92岁，最小14岁，平均年龄58.7岁。全年发生医院感染82例，发病率3.82%；感染例次91例，例次率4.24%，较2025年的4.51%下降0.27个百分点，低于医院下达的≤5%的控制目标。从人群分布看：60岁以上老年患者感染56例，占感染总人数的68.29%；15-59岁患者24例，占29.27%；14岁以下患者2例，占2.44%。合并基础疾病的患者感染69例，占84.15%，其中合并糖尿病26例（31.71%）、高血压22例（26.83%）、恶性肿瘤15例（18.29%）、免疫功能低下10例（12.20%），老年及合并基础疾病患者为院感高发人群。从感染部位分布看：手术部位感染31例（34.07%），居首位；下呼吸道感染20例（21.98%），居第二位；胃肠道感染17例（18.68%），居第三位；泌尿系统感染12例（13.19%）；血流感染8例（8.79%）；其他部位感染3例（3.30%），感染部位分布与普外科疾病特点及手术类型高度契合。（二）病原体与多重耐药菌监测全年共收集医院感染患者病原学标本86份，送检率94.51%，较2025年的89.72%提升4.79个百分点。共检出病原体79株，其中革兰阴性菌57株（72.15%），主要为大肠埃希菌23株（29.11%）、肺炎克雷伯菌16株（20.25%）、铜绿假单胞菌10株（12.66%）、鲍曼不动杆菌5株（6.33%）；革兰阳性菌19株（24.05%），主要为金黄色葡萄球菌8株（10.13%）、粪肠球菌6株（7.59%）、屎肠球菌3株（3.80%）；真菌3株（3.80%），均为白色念珠菌，病原体分布与国内普外科院感病原体流行趋势一致。全年共检出多重耐药菌（MDRO）47株，其中医院感染29株，社区感染18株，多重耐药菌医院感染发生率1.35%，较2025年的1.62%下降0.27个百分点。具体MDRO类型：产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌21株（44.68%）、产ESBLs肺炎克雷伯菌8株（17.02%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）8株（17.02%）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）5株（10.64%）、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）3株（6.38%）、耐万古霉素肠球菌（VRE）2株（4.26%）。全年多重耐药菌患者接触隔离落实率95.74%，未发生多重耐药菌医院感染暴发事件。（三）重点部位感染监测针对导尿管相关尿路感染（CAUTI）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等重点部位感染开展目标性监测，全年数据如下：1.导尿管相关尿路感染：全年留置导尿患者427例，留置总日数1872日，发生CAUTI7例，发病率3.74‰，低于医院下达的≤5‰的控制目标，较2025年的4.21‰下降0.47个千分点。2.中心静脉导管相关血流感染：全年留置中心静脉导管患者216例，留置总日数946日，发生CLABSI3例，发病率3.17‰，略高于医院≤3‰的控制目标，主要原因为下半年收治的重症感染患者、恶性肿瘤化疗患者比例增加，患者免疫功能低下，后续需进一步强化防控。3.呼吸机相关肺炎：全年有创机械通气患者18例，机械通气总日数124日，发生VAP1例，发病率8.06‰，符合普外科机械通气患者病情重、基础疾病多的特点，较2025年的9.32‰下降1.26个千分点。（四）消毒灭菌效果监测全年共开展消毒灭菌效果监测6次，每季度1次，同时对重点部门（换药室、治疗室）每月监测1次，监测结果如下：1.空气消毒监测：共采集空气标本48份，合格48份，合格率100%，其中治疗室12份、换药室12份、病房24份，均符合Ⅱ类环境空气菌落总数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿）的标准。2.物体表面消毒监测：共采集物体表面标本124份，合格122份，合格率98.39%，不合格2份均为病床护栏，菌落总数分别为6CFU/cm²、7CFU/cm²，略高于≤5CFU/cm²的标准，已督促保洁人员强化重点部位消毒，复查后合格。3.使用中消毒剂监测：共采集使用中消毒剂标本62份，合格62份，合格率100%，其中含氯消毒剂36份、碘伏18份、酒精8份，均符合使用中消毒剂菌落总数≤100CFU/mL的标准，无致病菌检出。4.灭菌物品监测：共采集高压灭菌、低温等离子灭菌的手术器械、换药包等标本36份，合格36份，合格率100%；全年开展环氧乙烷灭菌生物监测12次，合格12次，高压灭菌生物监测48次，合格48次，均符合要求。5.手卫生监测：共采集医护人员手卫生标本72份，合格70份，合格率97.22%，不合格2份为新入职护士，已重新培训考核合格后上岗。（五）手卫生依从性监测依托智慧院感手卫生智能监测系统，结合人工抽查，全年共监测手卫生行为12476次，依从11628次，总体依从率93.20%，较2025年的91.10%提升2.1个百分点，达到医院≥90%的要求。其中：护士手卫生依从率95.70%，医生92.30%，保洁员88.60%；接触患者前依从率94.70%，清洁/无菌操作前96.10%，接触患者后93.20%，接触患者周围环境后85.20%，血液体液暴露风险后97.80%，不同岗位、不同操作环节依从性存在一定差异。三、重点环节院感防控工作落实情况科室聚焦院感防控高风险环节，制定针对性防控措施，强化日常监督，确保各项规范落地见效：（一）手卫生管理1.完善手卫生设施配置：科室共有手卫生池18个，均配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸、手卫生标识；在病房门口、病床旁、护士站、治疗室、换药室、医生办公室等位置共配置速干手消毒剂36瓶，平均每6张床位配置1瓶，确保医护人员、患者、陪护人员随时可及。全年共补充速干手消毒剂1260瓶，更换干手纸240包，手卫生设施完好率100%。2.强化手卫生宣传培训：在病房走廊、护士站、治疗室等位置张贴手卫生宣传海报12张，每季度更新1次；每月组织手卫生知识培训，针对医护人员、保洁员、陪护人员分类开展宣教，重点讲解手卫生指征、七步洗手法、速干手消使用方法等内容。全年共开展手卫生专题培训12次，培训覆盖326人次，考核合格率100%。3.严格手卫生监督考核：感控护士每周抽查手卫生落实情况，每月汇总智能监测数据，在科室晨会上通报手卫生依从率，对依从率低的个人进行约谈，考核结果与绩效挂钩。针对接触患者周围环境后手卫生依从率低的问题，专门制定查房手卫生提醒制度，由感控医生跟随查房时提醒医生洗手，有效提升了医生手卫生依从性。（二）消毒隔离管理1.规范环境消毒：严格按照《医疗机构消毒技术规范》开展环境消毒，病房、治疗室、换药室等区域采用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，每天3次，每次1小时，记录齐全；物体表面、地面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭/拖拭，每天2次，遇到血液、体液、分泌物污染时，立即采用2000mg/L含氯消毒剂消毒处理。针对多重耐药菌感染患者的病房，增加消毒频次，每天消毒4次，物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，患者出院后进行终末消毒。2.强化医疗器械消毒灭菌：所有进入人体无菌组织、器官的医疗器械均达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械达到消毒水平。一次性医疗器械使用前检查包装完整性、有效期，使用后按医疗废物处置；重复使用的医疗器械，如腹腔镜器械、胆道镜器械、呼吸机管道、雾化器等，由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，科室建立登记台账，做到账物相符、可追溯。全年共使用一次性医疗器械12600余件，未发生因医疗器械消毒不合格导致的院感事件。3.严格落实隔离措施：根据病原体传播途径采取相应隔离措施，对多重耐药菌感染、艰难梭菌感染等接触传播疾病患者，落实接触隔离措施，安置于单间病房或同种病原体感染患者同室安置，病房门口张贴接触隔离标识，配备手套、隔离衣、速干手消，患者所用物品专人专用，诊疗护理操作尽量集中进行。对呼吸道感染患者落实飞沫隔离措施，佩戴外科口罩，限制活动范围。全年共落实接触隔离患者29例，飞沫隔离患者18例，空气隔离患者0例，隔离措施落实率95.74%。（三）手术部位感染（SSI）防控作为普外科院感防控核心内容，科室制定《手术部位感染防控实施细则》，从术前、术中、术后全链条强化防控：1.术前防控：严格掌握手术指征，术前积极治疗基础疾病，尤其是糖尿病患者，将血糖控制在8.3mmol/L以下；优化术前备皮方式，全部采用剪毛备皮，禁止剃刀备皮，备皮时机严格控制在术前2小时内，由手术室护士核对备皮情况；规范术前抗菌药物预防使用，I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用的，术前30min-1h内给药，II、III类切口手术根据手术类型规范使用预防用抗菌药物，由麻醉医生核对给药时机并记录。全年I类切口手术共258例，预防用抗菌药物32例，使用率12.40%，符合≤30%的国家标准；术前抗菌药物给药时机合格率96.80%，较2025年的92.30%提升4.5个百分点。2.术中防控：严格执行无菌技术操作，手术人员穿戴无菌手术衣、手套，手术区域消毒范围符合要求，使用切口保护套保护切口；控制手术人员数量，减少术中人员流动；落实术中保温措施，所有手术患者常规监测体温，手术时间超过30分钟的使用保温毯、输液加温器，维持患者中心体温在36℃以上；严格控制手术室人员进出，减少开门次数，保持手术室正压通气。全年共开展手术1797台，其中I类切口258台、II类切口1127台、III类切口412台，术中无菌操作合格率99.20%，术中体温维持在36℃以上的比例达94.60%。3.术后防控：术后保持切口敷料清洁干燥，更换敷料时严格无菌操作，观察切口有无红肿、渗液等感染征象，发现异常及时处理；规范术后抗菌药物使用，I类切口预防用抗菌药物疗程不超过24小时，II类切口不超过48小时，III类切口根据患者病情合理调整疗程；加强患者营养支持，鼓励患者早期下床活动，促进术后恢复。全年手术部位感染共31例，总感染率1.72%，较2025年的2.15%下降0.43个百分点。其中I类切口SSI3例，感染率1.16%；II类切口SSI17例，感染率1.51%；III类切口SSI11例，感染率2.67%，各切口类型感染率均符合外科手术部位感染控制标准。（四）多重耐药菌感染防控科室严格落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》要求，建立“筛查-预警-隔离-干预-评价”的全流程防控体系：1.强化高危人群筛查：对入院时存在高龄（≥65岁）、免疫功能低下、近期使用广谱抗菌药物、留置中心静脉导管/导尿管/呼吸机等高危因素的患者，入院时即开展多重耐药菌主动筛查，筛查项目包括MRSA、CRE、产ESBLs菌等，全年共筛查高危患者327例，筛查率94.70%，检出阳性22例，阳性率6.73%，为早发现、早隔离提供了依据。2.落实实时预警与快速响应：依托智慧院感系统，检验科一旦检出多重耐药菌，系统立即在医生工作站、护士工作站弹出预警信息，同时推送至感控医生、感控护士手机端，要求24小时内落实接触隔离措施，院感科实时监控落实情况。全年共收到多重耐药菌预警47例，均在24小时内落实了隔离措施，响应及时率100%。3.严格接触隔离与环境消毒：对多重耐药菌感染患者，尽量安置于单间病房，条件有限时安置于同种病原体感染患者同室，禁止与留置管道、有开放伤口、免疫功能低下的患者同室；病房门口张贴接触隔离标识，配备手套、隔离衣、速干手消，患者所用的血压计、体温计、听诊器等物品专人专用，不能专人专用的物品每次使用后消毒；增加环境消毒频次，每天对物体表面、地面消毒4次，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，患者出院后进行终末消毒。4.加强抗菌药物合理使用管理：配合临床药师开展抗菌药物合理使用管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，限制级、特殊使用级抗菌药物使用前必须进行病原学送检，根据药敏结果调整用药方案，避免广谱抗菌药物滥用导致的多重耐药。全年抗菌药物使用强度为42.3DDDs，较2025年的45.4DDDs下降3.1个百分点；限制级抗菌药物使用前病原学送检率86.70%，特殊使用级92.40%，均达到国家要求。（五）重点部位感染防控针对导尿管相关尿路感染、中心静脉导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等重点部位感染，落实集束化防控措施：1.导尿管相关尿路感染防控：严格掌握导尿管留置指征，减少不必要的留置；留置导尿时严格无菌操作，采用密闭式引流系统，保持引流通畅，避免逆行感染；每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除；每天对尿道口进行清洁护理，保持尿道口清洁。全年留置导尿患者427例，平均留置日数4.38日，较2025年的5.12日减少0.74日，CAUTI发病率3.74‰，较2025年下降0.47个千分点。2.中心静脉导管相关血流感染防控：严格掌握中心静脉置管指征，优先选择锁骨下静脉穿刺，减少股静脉穿刺；置管时严格无菌操作，采用最大无菌屏障；置管后每天评估导管必要性，尽早拔除；穿刺点敷料定期更换，观察有无红肿、渗液等感染征象。全年中心静脉置管患者216例，平均留置日数4.38日，CLABSI发病率3.17‰，略高于控制目标，主要原因为下半年收治的重症感染、恶性肿瘤化疗患者占比增加，患者免疫功能低下，后续需进一步强化防控。3.呼吸机相关肺炎防控：严格掌握有创机械通气指征，尽量采用无创通气；机械通气患者抬高床头30°-45°，每天评估撤机必要性，尽早脱机；落实口腔护理，每天用氯己定漱口4次；避免镇静剂过度使用，鼓励患者早期活动。全年有创机械通气患者18例，平均通气日数6.89日，VAP发病率8.06‰，较2025年下降1.26个千分点。（六）医疗废物管理严格落实《医疗废物管理条例》要求，规范医疗废物分类、收集、转运、登记全流程管理：1.规范分类收集：医疗废物按感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性分类收集，感染性废物采用黄色专用垃圾袋，损伤性废物采用专用锐器盒，装满3/4时封口，粘贴标识，注明科室、日期、类别、重量。科室共设置医疗废物收集点6个，配置黄色垃圾袋、锐器盒等收集容器，满足日常需求。2.严格转运登记：医疗废物由专人负责转运，每天转运2次，转运前核对医疗废物的种类、重量、包装完整性，双方签字确认，登记台账保存3年。全年共转运医疗废物1247公斤，其中感染性废物1023公斤、损伤性废物212公斤、病理性废物10公斤、药物性废物2公斤，分类合格率98.70%，较2025年的96.20%提升2.5个百分点。3.强化人员培训：对医护人员、保洁员开展医疗废物分类培训，重点讲解医疗废物分类标准、收集要求、个人防护等内容，全年共开展专题培训2次，培训覆盖76人次，考核合格率100%。（七）职业暴露防控强化医务人员职业暴露防护，落实“预防为主、及时处置、规范随访”的原则：1.完善防护设施配置：科室配备充足的个人防护用品，包括口罩、手套、隔离衣、护目镜、防护面屏、鞋套等，满足不同场景的防护需求；在治疗室、护士站等位置设置职业暴露应急处置箱，配备生理盐水、碘伏、应急药品等，便于及时处置。2.加强职业暴露培训：每月开展职业暴露防护培训，讲解职业暴露的预防措施、处置流程、上报要求等内容，定期组织穿脱隔离衣、职业暴露处置实操演练，提高医务人员的防护意识和处置能力。全年共开展职业暴露专题培训4次，实操演练2次，培训覆盖126人次，考核合格率100%。3.规范暴露后处置与随访：建立职业暴露上报流程，发生职业暴露后立即进行局部处理，然后报告感控医生，填写职业暴露上报表，由院感科进行风险评估，必要时给予预防用药，定期随访。全年共发生职业暴露5例，其中锐器伤3例（均为护士，发生在拔针、加药环节）、黏膜暴露2例（均为医生，发生在手术中血液溅入眼睛），暴露源均为乙肝表面抗原阴性、丙肝抗体阴性、HIV抗体阴性，无需预防用药，随访6个月均未发生血源性传播疾病。针对暴露原因，科室制定整改措施，要求手术时常规佩戴护目镜，禁止回套针帽，强化操作规范，全年职业暴露发生率较2025年的7例下降28.57%。四、院感培训与应急演练科室建立分层分类培训体系，强化应急演练，不断提升各类人员的院感防控能力：（一）全员分层分类培训1.医护人员培训：制定年度院感培训计划，每月组织1次集中培训，内容涵盖院感基础知识、手卫生规范、消毒隔离技术、多重耐药菌防控、手术部位感染防控、重点部位感染防控、抗菌药物合理使用、职业暴露防护、医院感染诊断标准、院感暴发处置等，同时结合最新法规标准开展专项培训，如《医院感染暴发报告及处置管理规范（2025修订版）》《软式内镜消毒技术规范（2025版）》等。全年共组织集中培训12次，开展线上培训24学时，医护人员人均培训时长14.2学时，考核合格率100%。2.新员工、进修生、实习生培训：对新入职、轮转、进修、实习人员，上岗前必须进行院感岗前培训，培训时间不少于4学时，内容包括院感基础知识、手卫生、消毒隔离、职业暴露、医疗废物管理等，考核合格后方可上岗。全年共接收新入职医护人员8名、进修生14名、实习生32名，全部完成岗前培训，考核合格率100%。3.保洁员、陪护人员培训：每季度组织1次保洁员、陪护人员院感培训，采用图片、视频、现场演示等通俗易懂的方式，重点讲解手卫生、环境消毒、医疗废物分类、个人防护等内容。全年共组织培训4次，培训覆盖86人次，考核合格率92.50%，较2025年的87.50%提升5个百分点。（二）院感应急演练为提升科室应对医院感染暴发的应急处置能力，科室每年组织2次院感暴发应急演练，制定演练方案，明确演练流程、人员分工，演练后及时总结评估，针对存在的问题制定整改措施：1.上半年（3月）开展耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）医院感染暴发应急演练：模拟场景为3天内同一病房连续发现3例CRE尿路感染患者，演练流程包括病例发现与报告、预案启动、流行病学调查、接触隔离落实、环境消毒与采样、人员培训、舆情应对等环节。演练结束后，院感科、科室共同进行总结，存在的问题包括个别医护人员穿脱隔离衣不规范、家属宣教不到位、标本送检流程不顺畅，针对问题制定整改措施，组织穿脱隔离衣实操培训，优化家属宣教流程，完善标本送检通道，1个月后复查整改到位。2.下半年（9月）开展手术部位感染暴发应急演练：模拟场景为1周内连续发现4例结肠切除术后手术部位感染患者，均为同一手术医生主刀，演练流程包括病例报告、现场调查、标本采集、危险因素分析、防控措施落实、效果评价等环节。通过演练，进一步规范了手术部位感染暴发的处置流程，提升了医护人员、手术室、检验科等多部门协作能力，演练达到预期效果。五、智慧院感应用与持续质量改进科室依托医院智慧院感管理系统，深入开展质量改进项目，不断提升院感管理的精细化水平：（一）智慧院感系统深度应用医院2025年底上线智慧院感管理系统，2026年科室全面推广应用，实现院感管理从“人工被动监测”向“智能主动防控”的转变：1.院感病例实时监测：系统自动提取患者的体温、血常规、炎症指标、影像学报告、病原学结果、抗菌药物使用等数据，按照医院感染诊断标准自动预警疑似院感病例，感控医生每天查看预警信息，核实后及时上报，大大提高了院感监测的效率和准确性。全年系统共预警疑似院感病例127例，经核实确诊82例，排除45例，预警准确率64.57%，院感病例漏报率从2025年的12.30%下降至4.10%，下降了8.2个百分点。2.多重耐药菌智能预警：系统与检验科LIS系统对接，一旦检出多重耐药菌，立即在医生、护士工作站弹出预警信息，同时推送至感控人员手机端，自动生成隔离医嘱，提醒医护人员落实防控措施，院感科可实时监控隔离措施落实情况。全年共预警多重耐药菌47例，隔离措施落实及时率100%，落实率95.74%，较2025年提升6.6个百分点。3.手卫生智能监测：在病房门口、病床旁、护士站、治疗室等手卫生关键节点安装智能手卫生监测设备，通过红外感应、人脸识别等技术，自动统计医护人员的手卫生依从率，每月生成分析报表，精准定位薄弱环节。全年手卫生监测数据量达12476次，较人工监测的样本量提升了6倍，数据更加真实、准确，为手卫生管理提供了科学依据。4.抗菌药物动态监测：系统与HIS系统对接，实时监控抗菌药物的使用情况，包括预防使用时机、疗程、病原学送检率、分级使用情况等，对不合理使用情况自动预警，感控医生、临床药师及时干预。全年共预警不合理抗菌药物使用32例，其中给药时机不合理12例、疗程过长15例、无指征使用5例，均及时督促医生整改，有效促进了抗菌药物的合理使用。（二）持续质量改进项目科室采用PDCA循环方法，针对院感防控薄弱环节开展质量改进项目，全年共开展2个重点PDCA项目，成效显著：1.项目一：降低I类切口手术部位感染率（1）计划阶段（P）：2025年科室I类切口手术部位感染率为1.89%，高于医院1.5%的控制目标，成立由科主任任组长的PDCA改进小组，通过鱼骨图分析，找出主要原因：术前备皮不规范（剃刀备皮、备皮时机过早）、术前抗菌药物给药时机不合理、术中保温措施不到位、术后切口护理不规范。制定改进目标：2026年底I类切口SSI率降至1.2%以下。（2）实施阶段（D）：制定《I类切口手术部位感染防控细则》，明确术前备皮全部采用剪毛方式，备皮时机严格控制在术前2小时内，由手术室护士核对；规范术前抗菌药物使用，由麻醉医生核对给药时机，确保在术前30min-1h内给药；术中常规使用保温毯、输液加温器，维持患者体温在36℃以上，由麻醉医生记录体温；术后严格无菌换药，责任护士每天观察切口情况，发现异常及时处理。（3）检查阶段（C）：2026年全年共开展I类切口手术258例，发生SSI3例，感染率1.16%，较2025年的1.89%下降38.62%，达到了改进目标。同时，术前备皮规范率从2025年的82.30%提升至98.70%，术前抗菌药物给药时机合格率从92.30%提升至96.80%，术中体温合格率从85.60%提升至94.60%。（4）处置阶段（A）：将有效的改进措施固化为科室制度，纳入手术质量考核标准，持续执行。针对急诊手术备皮时机掌握不好的问题，纳入2027年质量改进计划，持续优化。2.项目二：提高保洁员手卫生依从率（1）计划阶段（P）：2025年科室保洁员手卫生依从率为76.20%，远低于医护人员的91.10%，是院感防控的薄弱环节。通过分析，主要原因包括：保洁员文化水平低、手卫生知识知晓率低、手卫生设施不足、缺乏有效考核监督、对院感防控重要性认识不足。制定改进目标：2026年底保洁员手卫生依从率提升至85%以上。（2）实施阶段（D）：每季度对保洁员开展手卫生培训，采用图片、视频、现场演示等通俗易懂的方式，重点讲解手卫生指征和七步洗手法；为每辆保洁车配备速干手消，每个病房门口的手消及时补充，确保随手可及；由感控护士每周抽查保洁员手卫生落实情况，每月通报结果，与保洁员工资挂钩，同时与保洁公司的考核挂钩；加强宣教，告知保洁员手卫生不仅能预防患者交叉感染，也能保护自身健康，提高其重视程度。（3）检查阶段（C）：2026年保洁员手卫生平均依从率为88.60%，较2025年的76.20%提升12.4个百分点，达到了改进目标；手卫生知识知晓率从65%提升至92%。（4）处置阶段（A）：将保洁员手卫生培训、考核、监督制度固化，纳入科室日常管理，持续执行。针对个别年龄较大的保洁员依从性不稳定的问题，2027年继续强化一对一宣教与监督，进一步提升依从率。（三）院感聚集性事件处置全年共发现2起院感聚集性苗头，均及时处置，未发展为院感暴发：1.4月份，同一病房3例留置导尿患者先后检出产ESBLs大肠埃希菌尿路感染，感控护士发现后立即报告感控医生，经流行病学调查，发现为保洁员共用擦拭病床护栏的抹布，导致交叉感染。立即落实整改措施：对3例患者采取接触隔离，对病房进行终末消毒，对保洁员进行培训，要求一床一巾，增加保洁用具的消毒频次，整改后未再发生续发病例。2.10月份，1周内连续发现2例阑尾切除术后手术部位感染，均为同一手术医生主刀，经调查，发现为医生在手术过程中手套破损后未及时更换，导致切口污染。立即对该医生进行约谈，强化手术无菌操作培训，要求术中手套破损后立即更换，同时加强手术部位感染监测，后续未再发生同类感染。六、存在的问题与不足尽管2026年科室院感防控工作取得了一定成效，但仍存在一些薄弱环节和问题，需要持续改进：（一）手卫生依从性仍有提升空间不同岗位、不同操作环节手卫生依从性差异较大，护士依从率最高（95.70%），医生次之（92.30%），保洁员最低（88.60%）；接触患者前、清洁/无菌操作前、血液体液暴露风险后依从率较高，均在93%以上，但接触患者周围环境后的依从率仅为85.20%，尤其是医生查房时，接触病床护栏、监护仪等物品后未及时洗手的情况时有发生，是手卫生管理的薄弱环节。（二）多重耐药菌防控细节落实不到位个别多重耐药菌患者转运时未提前通知接收科室做好防护，存在交叉感染风险；部分患者的隔离标识容易脱落，未及时补贴；陪护、探视人员的防控意识薄弱，对接触隔离的要求不了解，探视时不戴手套、不洗手的情况较为常见，家属宣教的有效性有待提升。（三）手术部位感染防控存在薄弱环节急诊手术的备皮管理不规范，部分急诊患者在病房提前备皮，采用剃刀备皮，备皮时机超过2小时；部分短小手术的术中保温措施落实不到位，手术医生认为手术时间短，无需保温，导致少数患者术中体温低于36℃；术后血糖管理有待加强，个别糖尿病患者术后血糖控制不佳，增加了手术部位感染的风险。（四）培训的实效性不足虽然全年培训次数较多，考核合格率较高，但多以理论考核为主，实操培训和考核占比低，导致部分人员理论与实操脱节，如穿脱隔离衣不规范、无菌操作不严谨等；进修生、实习生轮转时间短，培训不够系统，对院感知识的掌握不牢固，实际操作中容易出现违规情况。（五）智慧院感系统应用深度不够部分医护人员对智慧院感系统的功能不熟悉，仅会查看预警信息，不会使用系统查询院感数据、上报院感病例，系统的价值未得到充分发挥；手卫生智能监测设备存在一定误判情况，如人员仅经过手消点未进行手卫生也被统计为依从，数据准确性有待提升；环境消毒监测、医疗废物管理等模块尚未上线，仍需手工登记，增加了工作量。（六）陪护与探视人员管理难度大普外科患者多、病情复杂，陪护率较高（平均1.2人/床），探视人员流动性大，尤其是下午和周末探视高峰，人员密集，管理难度大；部分陪护人员文化水平低，对院感防控的重要性认识不足，不配合戴口罩、手卫生等防控措施；陪护人员不固定，家属轮班陪护，导致宣教难以覆盖所有陪护人员，防控措施落实不到位。（七）重点部位感染防控仍需加强中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发病率为3.17‰，略高于医院≤3‰的控制目标，主要与重症患者、免疫功能低下患者增多有关，但也反映出防控措施仍有优化空间，如置管后的维护、导管必要性评估等环节需进一步强化。七、2027年度工作计划针对2026年存在的问题，结合医院院感工作部署，2027年科室将以“精准防控、精细管理、质量提升”为核心，重点做好以下工作：（一）持续提升手卫生依从性优化手卫生管理模式，重点关注薄弱环节：一是强化接触患者周围环境后手卫生的监督，由感控医生跟随查房，实时提醒医生洗手，每月重点抽查该环节的依从率，纳入绩效考核；二是加强保洁员手卫生管理，每月增加1次实操培训，实行一对一帮教，每周抽查3次，考核结果与工资挂钩，目标是保洁员手卫生依从率达到90%以上；三是优化手卫生智能监测系统算法，减少误判，提高数据准确性，充分发挥智能监测的作用。全年目标：整体手卫生依从率达到95%以上，医生手卫生依从率达到93%以上，接触患者周围环境后手卫生依从率达到90%以上。（二）强化多重耐药菌全流程闭环管理完善多重耐药菌防控体系，补齐细节短板：一是规范多重耐药菌患者转运流程，转运前必须通知接收科室，落实防护措施，转运后对环境进行终末消毒，建立转运登记台账；二是改进隔离标识方式，采用腕带标识+病房门口标识双重提醒，每天由责任护士检查标识情况，及时补贴脱落标识；三是加强陪护、探视人员宣教，在病房门口张贴醒目的隔离提示，为陪护人员发放宣教手册，入院时由责任护士一对一宣教，每天巡视时反复提醒，提高家属的配合度。全年目标：多重耐药菌医院感染率下降5%，接触隔离落实率达到100%，陪护人员防控知识知晓率达到90%以上。（三）深化手术部位感染全链条防控针对手术部位感染的薄弱环节，进一步优化防控措施：一是规范急诊手术备皮管理，制定急诊手术备皮流程，原则上急诊手术备皮在手术室进行，采用剪毛方式，术前2小时内完成，确需在病房备皮的，需经感控医生同意并记录；二是强化术中保温措施落实，所有手术患者均常规监测体温，手术时间超过20分钟的必须使用保温措施，由麻醉医生负