17、医院输血科制度输血申请和血样采集送检制度

17、医院输血科制度输血申请和血样采集送检制度为进一步规范临床输血全流程管理，强化输血申请、血样采集、标本转运、接收检测各环节的质量控制，从源头防范输血差错，杜绝急性溶血性输血反应等严重可避免的输血不良事件，保障临床用血安全、合理、有效，依据国家卫生健康行政部门发布的临床用血管理相关规范、输血医学行业标准，结合医疗机构临床用血实际工作场景，制定本流程管理规范，所有参与临床输血诊疗活动的医、护、技、专职转运人员均需严格遵照执行。一、输血申请全流程管理（一）申请资质与审批权限临床输血申请是输血诊疗活动的起始环节，必须严格落实医师资质管理要求，所有输血申请均需由经治医师结合患者病情提出，申请医师需具备执业医师资质，且在本医疗机构进行执业注册。具体审批权限严格按照分层管理要求执行：申请备血量不足800ml的常规治疗用血、平诊手术备血，由经治医师填写申请信息，经主治医师及以上职称人员审核签字后提交；申请备血量在800ml至1600ml区间的，由经治医师提出申请，经上级医师审核确认输血指征、用血方案合理性后，由科室主任核准签字方可提交；申请备血量达到或超过1600ml的大量用血，由经治医师提出申请，上级医师、科室主任逐级审核签字后，提前报医务管理部门审批，经核准后方可提交备血申请。针对急诊抢救场景下的紧急用血，包括但不限于急性创伤失血性休克、产科大出血、消化道大出血、术中突发大量出血、患者出现失血性心跳骤停等危及生命的情况，可启动急诊用血绿色通道，由在场最高年资医师电话告知输血科患者病情、预计用血量、已知血型信息，先行申请调配血液开展抢救，需在抢救结束后3个工作日内按照审批层级补齐所有签字、报备手续，严禁以急诊为名规避正常用血审批流程。针对RhD阴性稀有血型、不规则抗体筛查阳性、需要进行换血治疗、相容性非同型输血等特殊用血场景，申请科室需提前与输血科沟通血源储备情况，按流程完成专项审批。其中育龄期女性（含未成年女性）RhD阴性患者申请输注RhD阳性血液、急性抢救场景下开展ABO非同型相容性输血的，需由副主任医师及以上职称人员确认无同型血源、患者生命垂危的前提下，充分告知患者及家属输血风险，签署专项知情同意书后报医务管理部门备案方可实施。（二）输血指征严格管控所有输血申请必须严格遵循科学、合理、节约的用血原则，严格掌握各类血液成分的输注指征，杜绝“安慰血”“人情血”“营养血”等不合理用血行为。具体成分血输注指征需符合以下标准：1.红细胞类成分血：适用于改善机体氧供不足状态，慢性贫血患者血红蛋白＜70g/L且存在明显缺氧症状（如活动后心悸、气促、心肌缺血表现）时可申请输注；急性失血患者失血量超过自身循环血容量20%（成人按体重7%~8%计算循环血容量，即60kg成人失血量超过840~960ml），且经晶体液、胶体液扩容后循环仍不稳定时可申请；患者血红蛋白在70g/L~100g/L区间时，需结合患者年龄、基础疾病、出血状态综合评估：65岁以上老年患者、合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管狭窄等氧储备不足基础疾病的患者，或拟行中大型手术预计术中出血量大、存在活动性出血的患者，可根据病情申请输注；血红蛋白＞100g/L的患者原则上不予申请红细胞输注，仅在急性大量失血来不及获取血常规结果、自身免疫性溶血性贫血急性发作、镰状细胞贫血危象等特殊情况下，经科室主任核准后可申请，且需在申请单上详细注明申请理由。2.血浆类成分血：适用于补充凝血因子、纠正凝血功能障碍，仅在以下场景可申请：患者凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）超过正常值上限1.5倍，且存在活动性出血或拟行侵入性操作、大型手术；24小时内输注红细胞量达到或超过自身循环血容量的大量输血患者，出现凝血功能紊乱且纤维蛋白原＜1.5g/L；血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征需开展血浆置换治疗；严重肝病导致凝血因子合成不足伴活动性出血。严禁将血浆作为容量扩张剂、营养补充剂、创面愈合促进剂使用，对无凝血功能检测异常证据、无活动性出血的患者，一律不得申请血浆输注。3.血小板类成分血：治疗性输注指征为血小板计数＜50×10^9/L且存在活动性出血，或拟行外科手术、侵入性操作（其中颅脑、眼科等重要脏器手术要求血小板计数≥100×10^9/L，硬膜外麻醉、普通腹部手术要求血小板计数≥80×10^9/L）；血小板计数＜20×10^9/L存在明显皮肤黏膜出血、内脏出血风险的患者可申请输注。预防性输注仅适用于血小板计数＜10×10^9/L、存在自发性颅内出血、消化道出血高风险的患者，对血小板计数＞30×10^9/L且无出血风险、无侵入性操作计划的患者，不得常规申请预防性血小板输注。4.冷沉淀凝血因子：适用于纤维蛋白原浓度＜1.0g/L伴活动性出血、血友病A、血管性血友病患者凝血因子缺乏、严重创伤或大面积烧伤患者纤维蛋白原消耗过多的场景，输注剂量按每10kg体重输注1~1.5单位计算，需维持患者纤维蛋白原浓度在1.0g/L以上。针对自体输血申请，经治医师需在术前评估患者自体输血可行性，对符合贮存式自体输血条件的择期手术患者（血红蛋白≥110g/L、无严重心肺功能不全、无感染性疾病、无凝血功能障碍），可联合输血科在术前3~7天分次采集患者自身血液储存，术中回输；对术中预计出血量较大、无血液回收禁忌症的患者，可申请术中回收式自体输血，由麻醉科医师严格按照无菌操作规范回收术野血液，经洗涤过滤后6小时内回输，严禁回收被胃肠道内容物、肿瘤细胞、羊水、感染源污染的血液。（三）申请材料填写与知情告知所有输血申请需通过医院信息系统提交电子申请，同时同步提交纸质申请单，申请单需逐项填写完整，不得出现空项、涂改，关键信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号、已知ABO及RhD血型、临床诊断、输血指征、近3天内血常规及凝血功能检测结果、申请血液成分类型、剂量、预计输血时间、既往输血史、妊娠史、药物过敏史、不规则抗体筛查史，所有签字栏需由相应资质医师签署全名，不得仅签姓氏、不得代签。电子申请需由医师本人账号登录提交，严禁冒用他人账号提交申请，电子签名需符合电子病历管理相关规范。对存在既往输血不良反应史、不规则抗体阳性、稀有血型的患者，需在申请单显著位置以红色标识标注，提示输血科重点关注。平诊手术备血需提前24小时提交申请，器官移植、心血管手术、凶险性前置胎盘等预计出血量较大的四级手术，需提前72小时提交申请，为稀有血型血液调配、不规则抗体筛查预留充足时间；常规治疗用血需提前12小时提交申请，急诊用血可先通过绿色通道电话报备，30分钟内补全电子及纸质申请。输血申请提交前，经治医师必须向意识清醒的成年患者本人（或无民事行为能力患者的法定监护人、意识障碍患者的授权委托人）充分履行知情告知义务，详细说明输血治疗的必要性、输注血液成分的作用、输血可能存在的风险（包括发热反应、过敏反应、溶血性反应、经血液传播疾病的检测窗口期残留风险等）、可替代的输血方案（如自体输血、促造血药物、术中血液回收等），在患者或家属充分知晓相关信息的前提下，签署《临床输血治疗知情同意书》，存入住院病历永久保存。对意识不清、无家属陪同、需紧急抢救的患者，需按照急危重症患者抢救管理要求，报医疗机构负责人或授权负责人批准后实施输血，抢救结束后及时向家属告知相关情况，补签知情同意书，将抢救过程、输血决策依据详细记录在病程中。对因宗教信仰等原因明确拒绝输注异体血液的患者，需充分告知不输血可能导致的严重风险，由患者签署拒绝输血书面知情同意书，同时制定无血治疗方案，最大程度保障患者安全。（四）申请审核与不合理用血退回输血科安排专人负责所有输血申请的审核工作，接到申请后首先核查申请医师资质、审批层级是否符合要求，申请单填写是否完整、信息是否准确，结合患者的检验结果判断输血指征是否符合规范。对存在以下情况的申请，输血科有权予以退回，同时向申请科室说明退回原因，指导临床医师按规范完善申请：一是申请医师资质不符合要求、审批签字不全、未按要求报备的大量用血、特殊用血申请；二是申请单关键信息缺失、存在涂改、电子申请与纸质申请信息不一致的；三是无明确输血指征、存在不合理用血情况的（如无凝血功能异常申请血浆、血红蛋白达标无特殊理由申请红细胞等）；四是未按要求签署输血知情同意书的。输血科每月将各科室不合理用血情况汇总后报医务管理部门，纳入科室医疗质量绩效考核，对多次出现无指征用血的科室及个人，由医务管理部门进行约谈、通报。二、输血前血样采集全流程管理输血前用于血型鉴定、不规则抗体筛查、交叉配血的血样质量直接决定输血检测结果的准确性，据世界卫生组织全球输血安全监测数据显示，90%以上的致死性急性溶血性输血反应均源于血样采集环节的身份识别错误，因此血样采集环节必须严格执行身份核对与操作规范，从源头杜绝标识错误、标本质量不合格等问题。（一）采集人员资质与采集前准备输血配血血样必须由在本机构注册的执业护士、执业医师采集，实习医护人员、规范化培训医护人员需在带教老师全程指导下开展采集操作，带教老师对血样采集的身份核对准确性、标本质量负全部责任，严禁护工、保洁人员、患者家属、患者本人自行采集配血血样。采集人员接到输血申请对应的采血医嘱后，需首先核对申请单信息与医嘱信息是否一致，确认审批手续、知情同意书签署齐全，准备相应采集用物：采用EDTA-K2抗凝的紫头真空采血管（严禁使用肝素管、促凝管采集配血血样，避免抗凝剂干扰血型鉴定与交叉配血结果）、一次性采血针、止血带、皮肤消毒剂、无菌棉签、专用标本标签。需特别强调的是，标本标签严禁在护士站提前粘贴到采血管上，需携带空白标签到患者床边，完成身份核对后再现场粘贴，避免提前贴标签导致的采血管混淆。采集人员需携带输血申请单、空白采血管及采集用物到患者床边开展操作，严禁仅凭床头卡信息、他人转述确认患者身份。（二）身份核对操作规范采集前必须严格执行双身份识别与反向核对制度，具体流程为：一是查看患者佩戴的身份识别腕带，核对腕带上打印的患者姓名、性别、年龄、住院号、过敏史信息，确保与输血申请单上的信息完全一致，若患者腕带脱落、磨损导致信息模糊，需立即停止操作，由管床护士重新核对患者身份、佩戴信息清晰的腕带后再进行采集；二是对意识清醒、能够正常交流的患者，采用开放式提问进行反向核对，即询问患者“请问您叫什么名字”“您今年多大年龄”，待患者自主说出姓名、年龄后，与腕带、申请单信息核对一致，严禁采用“你是不是某某某”的诱导式提问，避免患者误答导致身份识别错误；三是对意识障碍、精神疾病无法交流的患者、未成年患者，需与在场的家属、陪护人员核对患者身份，确认信息一致。若核对过程中患者对身份信息提出疑问（如表示“我今天已经采过血了”“我不需要输血”），必须立即停止操作，重新核对医嘱、患者腕带、申请单信息，必要时与管床医师确认，在所有信息核对无误后再开展采集，严禁无视患者疑问强行采血。（三）采集操作与标本质量要求身份核对无误后，选择合适的采血部位，优先选择肘正中静脉等外周浅表静脉，严禁从正在输液的同侧肢体采集血样，避免输液液体稀释血液、混入药物导致血型鉴定、配血结果错误；若患者双侧肢体均在输液，需在输液对侧肢体采集，确需从输液通路或中心静脉导管采集的，需先抽出10ml导管内残留的封管液、输液液体弃去后再采集血样，同时在申请单上注明采集部位、输液情况。采集过程严格执行无菌操作，皮肤消毒范围直径不小于5cm，待消毒剂自然干燥后再进行穿刺，避免消毒剂混入血样导致溶血。采血量需满足检测要求：成人患者采集3~5mlEDTA抗凝血，1岁以上儿童采集1~3ml，新生儿采集0.5~1ml，采血量需与抗凝剂比例匹配，血量过少会导致抗凝剂浓度过高影响检测结果，血量过多会导致血液凝固无法检测。采集后立即将采血管轻轻颠倒混匀8~10次，使血液与抗凝剂充分接触，严禁剧烈震荡采血管导致红细胞破坏溶血。采集完成后，立即在床边将标注有患者姓名、住院号、科室、床号、采集时间、采集者信息的标签粘贴到采血管上，标签需平整粘贴，不得覆盖采血管刻度，随后再次核对采血管信息、患者腕带信息、申请单信息三者完全一致，由采集者在申请单上签署全名与采集时间。采集过程需严格执行“三不准”要求：不准在未核对腕带、未开展反向身份核对的情况下采集血样；不准从输液侧肢体直接采集血样且未做特殊处理；不准将采集后的血样在未现场标注的情况下带离患者床边。针对特殊患者的血样采集需满足专项要求：新生儿溶血病换血、配血的标本，需同时采集患儿及母亲的血样送检，采血管上分别标注患儿与母亲的身份信息，注明母子关系；RhD阴性、不规则抗体阳性的患者血样需加贴红色警示标识，单独放置避免混淆；急诊抢救患者的血样需由两名医护人员共同核对身份、共同采集、双签字确认，避免忙中出错；门诊患者采集血样需核对患者就诊卡、身份证信息，确认与申请单一致后再采集。采集后的血样需满足质量要求，出现以下情况的血样视为不合格标本，需重新采集：一是血样标识不清、标签信息缺失或错误、与申请单信息不一致的；二是采血量不足、采血管使用错误的；三是血样存在明显凝块、严重溶血、严重脂血（甘油三酯＞10mmol/L影响检测结果判读）的；四是血样采集时限不符合要求的：平诊患者配血血样需为输血前72小时内采集，对近3个月内有输血史、妊娠史、短期内需多次接受输血的患者，由于可能刺激机体产生新的不规则抗体，配血血样必须为输血前24小时内采集，避免因抗体漏检导致溶血性输血反应。三、血样送检与接收全流程管理（一）标本转运要求血样采集完成后，需由经过医院专项培训的专职送检人员、临床科室护士或输血科外勤人员负责转运，严禁患者、家属、护工、未经过培训的实习人员单独送检血样，急诊抢救特殊情况下需家属协助送检的，必须有医护人员陪同，当面与输血科完成交接。送检人员接到血样与申请单后，需首先核对采血管信息与申请单信息是否一致，检查血样质量是否合格，确认无误后将血样直立放入标有“输血检测标本”专用标识的密闭转运箱内，转运箱内温度需维持在2℃~8℃，夏季高温时需放置冰袋（冰袋需用毛巾包裹，避免直接接触采血管导致血样冻结），冬季低温时需做好保温措施，避免血样结冰导致红细胞破裂溶血。送检过程中需保持转运箱平稳，避免剧烈震荡、磕碰，转运箱需全程封闭，不得随意打开，严禁将输血标本与其他常规检验标本混放，严禁在转运途中将标本放置在走廊、护士站、电梯间等无人看管的区域，严禁委托无关人员捎带标本，防止标本丢失、混淆、调换。血样需在采集后30分钟内送达输血科，不得在途中逗留，急诊抢救的紧急标本需加贴“急诊优先”标识，第一时间送达，告知输血科工作人员为抢救用血，启动优先检测流程。若转运途中发生标本破损、丢失、信息混淆等情况，送检人员需立即告知采集科室与输血科，重新采集合格标本送检，不得隐瞒问题延误患者抢救。（二）标本接收与核对输血科设置专门的标本接收窗口，由经过岗位培训的检验人员负责标本接收，其他非授权人员不得随意接收标本。接收标本时严格执行双核对、双签字制度：首先核对送检人员身份，确认其为医院备案的专职送检人员；其次逐一核对申请单信息与采血管标签信息，确认患者姓名、住院号、科室、床号、采集时间、采集者签字完全一致；第三检查标本质量，确认采血管类型正确、采血量充足、无溶血、凝块、严重脂血、采集时限符合要求。经核对存在以下情况的标本，输血科一律予以拒收，做好拒收登记（记录拒收原因、告知时间、接报人员姓名），立即通知临床科室重新采集合格标本送检：一是标本标签信息与申请单信息不一致、标识模糊缺失的；二是标本质量不合格，存在溶血、凝块、严重脂血、采血量不足、采血管错误、标本冻结或被污染的；三是标本采集时间超过有效时限的；四是申请单填写不全、审批手续不全、无医师签字的；五是标本未按要求使用密闭转运箱转运、存在剧烈震荡或污染可能的。对合格标本，接收人员需在标本接收登记本上记录接收时间、患者基本信息、标本状态，与送检人员共同签字确认后，将标本放入2℃~8℃专用标本储存冰箱待检，按照操作规程依次开展ABO血型正反定型、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查、交叉配血试验。检测过程中若发现患者本次检测血型与既往血型记录不一致、不规则抗体筛查阳性、交叉配血不合等情况，需立即通知临床科室重新采集双份标本，由两名检验人员共同复核检测，确认结果准确后再进行配血，严禁在血型未确认一致、配血不合的情况下发血。（三）标本保存与处置所有完成检测的患者血样、对应的供血者血样，需在输血完成后放置于2℃~8℃专用标本冰箱内保存至少7天，保存期间每日监测冰箱温度2次，做好温度记录，确保温度符合要求，以备发生输血不良反应时进行溯源复查。标本保存期满后，按照感染性医疗废物处置要求，经高压灭菌处理后由专业机构统一回收处置，做好处置登记，严禁随意丢弃、挪用留存标本。严禁临床科室要求输血科使用超过有效时限的留存标本进行交叉配血，后续需再次输血的患者必须重新采集有效期内的标本送检。四、质量控制与责任管理医院输血管理委员会每季度组织一次输血全流程专项督查，覆盖输血申请、血样采集、转运、接收全环节，督查内容包括输血指征符合率、审批手续合规率、血样采集身份核对落实率、标本送检及时率、不合格标本拒收率等核心指标，对督查中发现的问题形成整改清单，反馈至相关科室限期整改。建立输血相关不良事件主动上报机制，对流程中出现的申请错误、身份核对错误、标本标识错误、标本不合格等问题，无论是否造成患者损害，均需按医疗安全不良事件上报要求主动上报，由医务部门、输血科组织根因分析，优化流程节点，堵塞管