2025CSCO胰腺癌诊疗指南

2025CSCO胰腺癌诊疗指南■诊断与评估本指南推荐适用于经病理确诊的胰腺导管腺癌患者，其他病理类型（胰腺神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌、实性假乳头状瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤恶变等）的诊疗需结合相应病理类型的循证医学证据调整。所有胰腺癌患者的诊疗均推荐由胰腺外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、消化内科、营养科等多学科团队（MDT）共同讨论，制定个体化诊疗方案（Ⅰ级推荐，1A类证据）。1.影像学评估影像学检查是胰腺癌分期、可切除性评估及疗效监测的核心手段，推荐根据临床需求选择适宜的检查方式：（1）多期增强CT：为胰腺癌诊断、分期及可切除性评估的首选检查（Ⅰ级推荐，1A类证据）。检查需满足以下规范：扫描范围涵盖膈顶至盆底，采用层厚≤1mm的薄层扫描，至少包含动脉期（注射对比剂后20-30s）、胰腺实质期（注射对比剂后35-45s）、门静脉期（注射对比剂后60-70s）及延迟期（注射对比剂后3-5min）四期序列；需通过多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等后处理技术清晰显示肿瘤与腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、门静脉、肠系膜上静脉等周围血管的关系，同时评估肝脏、腹膜、淋巴结等部位的转移情况。可切除性的影像学判断标准为：肿瘤未累及上述重要血管，或仅与血管壁接触<180°且血管壁光滑、管腔无狭窄，无远处转移征象。CA19-9是胰腺癌最常用的血清标志物，但其升高也可见于胆道梗阻、胰腺炎、胆管癌等疾病，需结合影像学结果综合判断；基线CA19-9水平（排除胆道梗阻影响）与患者预后直接相关，治疗后CA19-9下降幅度可作为疗效评估的补充指标。（2）腹部MRI+MRCP：可作为CT检查的补充手段（Ⅱ级推荐，2A类证据），对肝内微小转移灶（直径<1cm）、腹膜转移的检出敏感性优于CT，磁共振胰胆管成像（MRCP）可清晰显示胰胆管扩张程度及梗阻部位，适用于肾功能不全无法行增强CT检查、或需进一步鉴别胰胆管病变的患者。（3）PET-CT：不推荐作为常规分期检查，对于怀疑存在远处转移（如骨转移、腹腔外淋巴结转移）、或肿瘤标志物显著升高但常规影像学未发现明确病灶的患者可选择（Ⅱ级推荐，2A类证据），需注意胰腺癌的PET-CT假阴性率约10%-15%，需结合增强CT结果综合判断。（4）超声内镜（EUS）：对胰腺癌T分期、N分期的评估准确性优于增强CT（Ⅰ级推荐，2A类证据），可检出直径<1cm的微小胰腺肿瘤，同时可行超声内镜引导下细针抽吸活检（EUS-FNA）或细针切割活检（EUS-FNB）获取病理组织，是术前病理确诊的首选方式。对于影像学高度怀疑可切除胰腺癌且计划直接行根治性手术的患者，术前可不行病理活检（Ⅰ级推荐，2A类证据），以避免穿刺相关的肿瘤种植风险；对于计划行新辅助治疗、不可切除或怀疑远处转移的患者，必须经EUS-FNA/FNB或经皮穿刺活检明确病理诊断（Ⅰ级推荐，1A类证据）。（5）ERCP：主要用于梗阻性黄疸的减黄治疗，不推荐作为常规诊断手段（Ⅲ级推荐，2B类证据），如需获取胰液或胆管细胞学标本，可在减黄同时进行。2.病理学诊断病理学诊断是胰腺癌确诊的金标准，需结合形态学、免疫组化及分子检测明确病理类型、分化程度及预后相关指标：（1）标本处理规范：手术切除标本需沿胰腺长轴切开，充分暴露肿瘤，测量肿瘤大小、浸润深度，对胰腺断端、胆管断端、十二指肠断端、腹膜后切缘（肠系膜上静脉/门静脉后方、肠系膜上动脉右侧、腹腔干右侧）等所有切缘进行标记并取材，切缘取材间距≤5mm；淋巴结需单独分拣并计数，要求根治性手术标本检出淋巴结数目≥12枚，以保证分期准确性。（2）形态学诊断：胰腺导管腺癌的典型形态学表现为腺体结构紊乱、细胞异型性明显、浸润性生长，伴间质纤维化反应，按分化程度可分为高分化、中分化、低分化三级。（3）免疫组化推荐：常规行CK7、CK19、MUC1、CA19-9、CEA等上皮标志物检测，支持胰腺导管腺癌的诊断；鉴别诊断需加做相应标志物：与胰腺神经内分泌肿瘤鉴别需行Syn、CgA、SSTR2检测；与腺泡细胞癌鉴别需行胰蛋白酶、糜蛋白酶、Bcl-10检测；与实性假乳头状瘤鉴别需行β-catenin（核阳性）、CD10、CD99检测；与胆管癌鉴别需结合临床影像学特征，无特异性标志物。（4）预后相关标志物：推荐常规检测SMAD4/DPC4、p53、Ki-67指数（Ⅰ级推荐，2A类证据），SMAD4缺失提示预后不良，p53突变与化疗耐药相关，Ki-67指数可反映肿瘤增殖活性。3.分子检测所有确诊的胰腺导管腺癌患者均推荐行分子检测，以指导靶向治疗、免疫治疗选择及遗传咨询，检测样本优先选择手术切除标本，其次为穿刺活检标本或外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）：（1）必检基因（Ⅰ级推荐，1A类证据）：①KRAS基因（含G12C、G12D、G12V、G13D等亚型）：KRAS突变是胰腺癌最常见的驱动基因，突变率约90%，不同亚型对应不同的靶向治疗选择；②BRCA1/2、PALB2基因（含胚系及体系）：同源重组修复缺陷（HRD）相关基因，指导PARP抑制剂治疗及遗传咨询；③错配修复（MMR）蛋白/微卫星不稳定性（MSI）：dMMR/MSI-H患者可从PD-1抑制剂治疗中获益；④NTRK1/2/3基因融合：发生率约0.5%-1%，对应TRK抑制剂治疗；⑤HER2基因扩增/过表达：发生率约1%-3%，指导抗HER2ADC药物治疗。（2）可选检测基因（Ⅱ级推荐，2B类证据）：ATM、CHEK2、BARD1等其他HRD相关基因、HRD评分、PIK3CA/PTEN/AKT（PI3K/AKT/mTOR通路）、FGFR1/2/3融合、RET融合、BRAFV600E突变、肿瘤突变负荷（TMB）等，可为后线治疗提供参考。（3）检测方法推荐：KRAS突变、BRCA1/2突变可采用PCR或NGS检测；基因融合推荐采用NGS（DNA+RNA）检测，避免假阴性；MSI可采用免疫组化检测MMR蛋白或PCR法检测微卫星位点，NGS法亦可作为替代；HER2扩增需同时行免疫组化（IHC）及原位杂交（ISH）检测，IHC3+或ISH阳性判定为HER2阳性。■分期系统采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版胰腺癌TNM分期系统，具体如下：1.原发肿瘤（T）分期Tx：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌（包括胰腺上皮内瘤变Ⅲ级、导管内乳头状黏液性肿瘤伴高级别异型增生、导管内嗜酸性乳头状肿瘤伴高级别异型增生）T1：肿瘤最大径≤2cm，局限于胰腺内T1a：肿瘤最大径≤0.5cmT1b：0.5cm<肿瘤最大径≤1cmT1c：1cm<肿瘤最大径≤2cmT2：2cm<肿瘤最大径≤4cm，局限于胰腺内T3：肿瘤最大径>4cm，或肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰腺周围软组织，但未累及腹腔干、肠系膜上动脉或肝总动脉T4：肿瘤侵犯腹腔干、肠系膜上动脉和/或肝总动脉，无论肿瘤大小2.区域淋巴结（N）分期Nx：区域淋巴结无法评估N0：无区域淋巴结转移N1：1-3枚区域淋巴结转移N2：≥4枚区域淋巴结转移3.远处转移（M）分期M0：无远处转移M1：有远处转移4.病理分期组合ⅠA期：T1N0M0ⅠB期：T2N0M0ⅡA期：T3N0M0ⅡB期：T1-T3N1M0Ⅲ期：任何T，N2M0；T4，任何N，M0Ⅳ期：任何T，任何N，M1■可切除胰腺癌的治疗可切除胰腺癌指影像学评估肿瘤未累及腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉，门静脉/肠系膜上静脉无狭窄或受累<180°，无远处转移征象的患者。1.外科治疗（1）根治性手术是可切除胰腺癌的首选治疗方式（Ⅰ级推荐，1A类证据），胰头癌标准术式为胰十二指肠切除术（Whipple手术），胰体尾癌标准术式为根治性胰体尾联合脾脏切除术，全胰癌可行全胰切除术。（2）淋巴结清扫范围：标准淋巴结清扫范围包括胰头前后组、幽门上下组、肝十二指肠韧带组、腹腔干右侧组、肠系膜上动脉右侧组、肠系膜上静脉右侧组淋巴结，不推荐常规行扩大淋巴结清扫（如腹腔干左侧、肠系膜上动脉左侧、腹主动脉旁淋巴结清扫），因扩大清扫未显著改善总生存，且增加手术并发症（Ⅰ级推荐，1A类证据）。（3）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）：适用于肿瘤未侵及十二指肠球部、幽门上下淋巴结无转移的胰头癌患者，其肿瘤学疗效与传统Whipple手术相当，且可改善患者术后营养状态（Ⅰ级推荐，2A类证据）。（4）微创手术：在年胰十二指肠切除术≥50例的高流量胰腺外科中心，腹腔镜或机器人辅助根治性胰十二指肠切除术、腹腔镜/机器人胰体尾癌根治术的围手术期并发症发生率、R0切除率及长期生存与开放手术相当，可作为可选术式（Ⅱ级推荐，2A类证据）。（5）R0切除要求：手术目标为R0切除（镜下切缘阴性），标本需经标准化切缘评估确认切缘状态；R1切除（镜下切缘阳性）患者的预后较R0切除差，术后需按高危人群进行辅助治疗。2.新辅助治疗（1）适用人群：无高危因素的可切除胰腺癌患者首选直接手术，不推荐常规行新辅助治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据）；存在以下高危因素之一的患者，可考虑行新辅助治疗（Ⅱ级推荐，2A类证据）：①基线CA19-9≥1000U/ml（排除胆道梗阻影响）；②肿瘤最大径>3cm；③影像学怀疑区域淋巴结转移；④3个月内体重下降≥10%；⑤顽固性腰背部疼痛。（2）新辅助方案推荐：①体能状态良好（ECOG0-1分）患者：首选白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨（AG方案）或改良FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）方案（2A类证据），具体剂量：AG方案为白蛋白结合型紫杉醇125mg/m²d1、d8，吉西他滨1000mg/m²d1、d8，每3周1次；mFOLFIRINOX方案为奥沙利铂85mg/m²d1，伊立替康180mg/m²d1，亚叶酸钙400mg/m²d1，氟尿嘧啶2400mg/m²持续静脉输注46h，每2周1次。②体能状态较差（ECOG2分）患者：可选择吉西他滨单药或S-1单药新辅助（Ⅲ级推荐，2B类证据）。（3）治疗周期与评估：新辅助治疗周期为2-4周期，治疗结束后4-6周复查多期增强CT及CA19-9，结合影像学变化（RECIST1.1标准）、CA19-9下降幅度（下降≥50%提示疗效较好）、症状改善情况综合评估可切除性；评估为可切除的患者可行手术探查，评估为交界可切除或不可切除的患者按相应分期策略治疗。（4）新辅助治疗后的病理评估：手术标本需行肿瘤退缩分级（TRG）评估，TRG分级与患者预后显著相关，TRG0-1级（无残留或少量残留肿瘤细胞）患者的5年生存率可达50%以上。3.术后辅助治疗（1）适用人群：所有R0/R1切除的可切除胰腺癌患者，如无化疗禁忌症，均推荐行术后辅助治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据）；辅助治疗建议在术后4-6周启动，最迟不超过术后12周，总治疗时长为6个月。（2）辅助方案推荐：①体能状态良好（ECOG0-1分）患者：首选mFOLFIRINOX方案（1A类证据），该方案基于PRODIGE24研究，与吉西他滨单药相比，中位总生存期（OS）由35.0个月提升至54.4个月，5年OS率由31.4%提升至43.2%；其次可选AG方案（1A类证据），基于APACT研究，与吉西他滨单药相比，中位无病生存期（DFS）由16.6个月提升至19.4个月，中位OS由36.2个月提升至40.5个月。②体能状态良好但无法耐受三药联合的患者：可选吉西他滨+S-1（GS方案）或吉西他滨+卡培他滨方案（Ⅱ级推荐，2A类证据）。③体能状态较差（ECOG2分）或高龄（≥75岁）患者：可选吉西他滨单药或S-1单药（Ⅰ级推荐，1A类证据），其中S-1单药基于JASPAC01研究，亚洲人群中5年OS率可达44.1%，优于吉西他滨单药的24.4%。④dMMR/MSI-H患者：术后辅助治疗可选择PD-1抑制剂单药或联合化疗（Ⅱ级推荐，2B类证据）。■交界可切除胰腺癌的治疗交界可切除胰腺癌指影像学评估肿瘤符合以下任一条件、无远处转移的患者：①门静脉/肠系膜上静脉受累≥180°，或管腔狭窄、闭塞但可重建；②肠系膜上动脉受累<180°，或肝总动脉受累<180°、或累及肝固有动脉但可重建；③影像学可疑腹膜或肝脏微小转移灶。1.整体治疗策略交界可切除胰腺癌首选新辅助治疗，不推荐直接手术（Ⅰ级推荐，1A类证据），新辅助治疗的目标是实现肿瘤降期、提高R0切除率、清除微转移灶、改善患者长期生存。2.新辅助治疗方案（1）体能状态良好（ECOG0-1分）患者：首选mFOLFIRINOX方案或AG方案（1A类证据），治疗周期为4-6周期，治疗期间每2周期复查评估疗效。（2）dMMR/MSI-H患者：新辅助治疗可选择PD-1抑制剂单药或联合化疗（Ⅱ级推荐，2B类证据），基于多项泛实体瘤研究数据，dMMR/MSI-H胰腺癌患者免疫治疗的客观缓解率（ORR）可达40%以上。（3）新辅助放化疗的地位：对于新辅助化疗2周期后疗效不佳、肿瘤降期不明显的患者，可加用立体定向体部放疗（SBRT）或同期放化疗（Ⅱ级推荐，2A类证据），放疗剂量推荐为30-50Gy/5-10次，需严格限制正常组织（如十二指肠、胃、肾脏）的受量。（4）探索性治疗：对于存在KRASG12C、HER2扩增等可靶向突变的患者，可在新辅助化疗基础上联合相应靶向药物（Ⅲ级推荐，2B类证据）。3.手术评估与治疗（1）疗效评估：新辅助治疗结束后4-6周复查多期增强CT、EUS及CA19-9，符合以下条件者可考虑手术探查：①影像学评估肿瘤与血管关系改善，血管受累范围较前缩小≥50%，或评估为可切除；②CA19-9较基线下降≥50%；③无新出现的远处转移灶。（2）手术方式：手术目标为R0切除，术中需行联合血管切除重建时，可采用门静脉/肠系膜上静脉人工血管置换或自体静脉移植，动脉切除重建需严格掌握适应症，仅在经验丰富的中心开展。4.术后辅助治疗新辅助治疗联合手术治疗后的患者，总围手术期治疗时长（新辅助+辅助）推荐为6个月（Ⅰ级推荐，2A类证据）：如新辅助已行4-6周期联合化疗，术后可不行辅助化疗或予2周期单药维持；如新辅助治疗不足4周期，术后需补充化疗至总时长6个月。■局部进展期胰腺癌的治疗局部进展期胰腺癌（LAPC）指影像学评估肿瘤包绕肠系膜上动脉≥180°、或累及腹腔干/肝总动脉≥180°、或门静脉/肠系膜上静脉闭塞无法重建，且无远处转移的患者。1.整体治疗策略局部进展期胰腺癌首选系统化疗为主的综合治疗，不推荐初始手术治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据），治疗目标是控制肿瘤生长、缓解症状、延长生存，部分患者可通过转化治疗获得手术切除机会。2.系统化疗（1）体能状态良好（ECOG0-1分）患者：首选mFOLFIRINOX方案、AG方案或伊立替康脂质体+奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙（NALIRIFOX）方案（Ⅰ级推荐，1A类证据），其中NALIRIFOX方案基于NAPOLI3研究，与AG方案相比，中位OS由9.2个月提升至11.1个月，中位PFS由5.5个月提升至7.4个月。（2）体能状态较差（ECOG2分）患者：可选吉西他滨单药、S-1单药或吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇减量方案（Ⅰ级推荐，2A类证据）。（3）化疗周期与评估：化疗每2-3周期复查1次影像学及肿瘤标志物，持续治疗至疾病进展或出现不可耐受的毒性；化疗4-6周期后疾病稳定的患者，可予单药维持治疗（如S-1、吉西他滨）（Ⅱ级推荐，2B类证据）。3.转化治疗与手术（1）转化治疗适用人群：化疗后疗效评估为部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）、肿瘤与血管关系改善、无远处转移的患者，可考虑行转化治疗后手术（Ⅱ级推荐，2A类证据）。（2）转化治疗方案：可在原有化疗基础上联合免疫检查点抑制剂、靶向药物或局部放疗，提高降期率；dMMR/MSI-H患者可选择PD-1抑制剂单药转化治疗（Ⅱ级推荐，2B类证据）。（3）手术探查：转化治疗后经多学科评估（MDT）确认为可切除的患者，可行手术探查，术中需严格评估肿瘤浸润范围，避免不必要的R2切除。4.局部治疗（1）放疗：对于化疗后疾病稳定或局部进展、无远处转移的患者，推荐行SBRT或同期放化疗，可提高局部控制率、缓解疼痛症状（Ⅰ级推荐，2A类证据）；对于顽固性腹痛的患者，可行姑息性放疗止痛（Ⅰ级推荐，1A类证据）。（2）不可逆电穿孔（IRE）：对于化疗联合放疗后仍无法手术切除的局部进展期胰腺癌患者，可在有经验的中心行IRE治疗，联合化疗可延长患者生存（Ⅱ级推荐，2B类证据）。（3）其他局部治疗：射频消融、冷冻消融、放射性粒子植入等可作为姑息治疗的选择（Ⅲ级推荐，2B类证据）。■转移性胰腺癌的治疗转移性胰腺癌指存在远处转移（肝、肺、腹膜、骨等部位转移）的患者，治疗以系统治疗为主，结合支持治疗缓解症状、提高生活质量、延长生存。1.一线系统治疗（1）无明确靶向治疗靶点的患者：①体能状态良好（ECOG0-1分）：首选AG方案、mFOLFIRINOX方案或NALIRIFOX方案（Ⅰ级推荐，1A类证据），三者的中位OS均可达10-12个月；其次可选吉西他滨+奥沙利铂（GemOx）、吉西他滨+S-1（GS）方案（Ⅱ级推荐，2A类证据）。②体能状态较差（ECOG2分）：首选吉西他滨单药或S-1单药（Ⅰ级推荐，1A类证据），或低强度联合化疗（如吉西他滨+卡培他滨减量方案）（Ⅱ级推荐，2A类证据）。③ECOG≥3分：推荐最佳支持治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据）。（2）存在明确靶向治疗靶点的患者：①dMMR/MSI-H患者：首选PD-1抑制剂单药治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据），ORR可达40%-50%，中位PFS可达12个月以上，疗效显著优于化疗。②胚系BRCA1/2突变患者：首选含铂联合化疗（如mFOLFIRINOX、吉西他滨+顺铂），化疗有效（CR/PR/SD）后予奥拉帕利维持治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据），基于POLO研究5年随访数据，奥拉帕利维持治疗的5年OS率可达18.4%，显著优于安慰剂组的9.6%；体系BRCA1/2突变患者亦可参考该策略（Ⅱ级推荐，2B类证据）。③NTRK基因融合患者：首选拉罗替尼或恩曲替尼治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据），泛实体瘤研究中ORR可达50%以上。④BRAFV600E突变患者：首选达拉非尼+曲美替尼联合治疗（Ⅱ级推荐，2A类证据），ORR约30%-40%。⑤HER2扩增/过表达患者：可选德曲妥珠单抗或维迪西妥单抗联合化疗（Ⅲ级推荐，2B类证据），Ⅱ期研究数据显示ORR约20%-25%。（3）一线免疫联合治疗的探索：对于非dMMR/MSI-H的患者，PD-1抑制剂联合化疗±抗血管生成药物可作为探索性选择（Ⅲ级推荐，2B类证据），多项Ⅱ期研究显示ORR可达30%-40%，但Ⅲ期研究尚未证实OS获益。2.二线系统治疗二线治疗方案需根据一线治疗方案、体能状态及分子靶点综合选择：（1）一线接受吉西他滨为基础化疗的患者：①体能状态良好（ECOG0-1分）：首选氟尿嘧啶类+奥沙利铂方案（如FOLFOX、XELOX）或伊立替康脂质体+氟尿嘧啶+亚叶酸钙（Ⅰ级推荐，1A类证据），基于NAPOLI1研究，伊立替康脂质体+氟尿嘧啶+亚叶酸钙的中位OS可达6.1个月，显著优于氟尿嘧啶单药的4.2个月。②体能状态较差（ECOG2分）：可选S-1单药、卡培他滨单药或伊立替康单药（Ⅰ级推荐，2A类证据）。（2）一线接受氟尿嘧啶类为基础化疗的患者：①体能状态良好（ECOG0-1分）：首选AG方案（Ⅰ级推荐，1A类证据）。②体能状态较差（ECOG2分）：可选吉西他滨单药（Ⅰ级推荐，2A类证据）。（3）存在靶向靶点的患者：①KRASG12C突变患者：二线及以上可选择索托雷塞或阿达格拉西布（Ⅱ级推荐，2A类证据），基于CodeBreaK200研究，索托雷塞的中位PFS可达5.6个月，显著优于化疗的3.8个月。②KRASG12D突变患者：可选择MRTX1133等在研KRASG12D抑制剂（Ⅲ级推荐，2B类证据），Ⅰ期研究显示经多线治疗的患者ORR可达33%，中位PFS可达5.6个月。③PALB2突变或HRD阳性患者：可选择PARP抑制剂单药或联合化疗（Ⅱ级推荐，2B类证据），ORR约15%-20%。④TMB-H（≥10mut/Mb）患者：可选择PD-1抑制剂单药（Ⅱ级推荐，2B类证据）。⑤PI3K/AKT/mTOR通路突变患者：可选择依维莫司等mTOR抑制剂（Ⅲ级推荐，2B类证据）。3.三线及后线治疗三线及后线治疗优先推荐参加临床试验，也可根据患者体能状态、既往治疗情况及分子特征选择靶向药物、免疫药物或低强度化疗，同时加强支持治疗。■支持治疗支持治疗是胰腺癌全程管理的重要组成部分，需贯穿治疗全程，以改善患者生活质量、保证治疗依从性：1.疼痛管理：胰腺癌患者疼痛发生率约70%-80%，需按WHO三阶梯止痛原则规范用药，首选口服阿片类药物（如羟考酮缓释片、吗啡缓释片），按需加用非甾体类抗炎药或辅助止痛药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）；对于难治性腹痛患者，可行腹腔神经丛阻滞术（Ⅰ级推荐，1A类证据），可显著缓解疼痛、减少阿片类药物用量。2.营养支持：胰腺癌患者营养不良发生率达80%以上，推荐