2025CSCO胃癌诊疗指南

2025CSCO胃癌诊疗指南本指南基于中国人群胃癌流行病学特征、近3年全球及中国本土高质量循证医学证据修订，所有推荐意见明确证据级别与推荐等级（1级为最高等级，基于高水平前瞻性随机对照研究及Meta分析，专家组一致共识；2级基于中等质量临床研究或高质量回顾性研究，专家组基本达成共识；3级基于低质量研究、病例报告或专家意见，专家组存在一定争议），所有诊疗推荐均兼顾疗效、可及性、卫生经济学价值，适用于中国境内医疗机构胃癌诊疗全流程管理。一、筛查与早诊据国家癌症中心2024年发布的全国肿瘤登记数据，2022年我国胃癌新发病例39.7万，死亡病例28.9万，疾病负担占全球胃癌病例的40%以上，其中80%的患者确诊时已处于进展期，早期胃癌占比仅为20%左右，筛查与早诊早治是降低胃癌死亡率的核心措施。筛查人群采用分层管理：1级推荐筛查人群为年龄≥40岁，且符合下列任意1项危险因素者：①长期居住于胃癌高发地区（如辽东半岛、山东半岛、长三角、太行山脉沿线等）；②幽门螺杆菌（Hp）现症感染者；③既往确诊胃癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等）；④胃癌患者一级亲属（父母、子女、同父母兄弟姐妹）；⑤存在其他胃癌高危暴露因素（长期高盐饮食、腌制食品摄入、吸烟、重度饮酒、长期食用霉变食物等）。筛查流程采用“初筛-精查”分层模式，1级推荐先行血清学初筛：检测血清胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值（PGR）、胃泌素17（G-17）联合Hp抗体检测，根据新胃癌筛查评分系统将人群分为低危（0-11分）、中危（12-16分）、高危（17-23分），低危人群每3年随访1次，中危人群每2年行胃镜检查，高危人群每年行胃镜精查。筛查技术选择上，1级推荐普通白光胃镜联合窄带成像（NBI）、放大内镜作为胃癌精查的核心技术，2025版更新将AI辅助胃镜系统纳入1级推荐——基于全国12家三级医院10.2万例筛查人群的多中心随机对照研究数据，AI辅助胃镜可将早期胃癌检出率从1.58%提升至1.94%（RR=1.23，95%CI1.04-1.45，P=0.016），显著降低胃角、胃体上部等解剖位置的病灶漏诊率。对存在侵入性胃镜禁忌证、或拒绝接受侵入性胃镜检查的高危人群，2级推荐磁控胶囊胃镜检查，2024年国内多中心研究数据显示，磁控胶囊胃镜对早期胃癌的诊断敏感度达92.1%，特异度达98.7%，与普通白光胃镜诊断一致性良好（Kappa=0.89）。对胃镜下发现的可疑病灶，必须行病理活检，活检标本应取病灶边缘及中心共4-6块，避免仅取表面坏死组织影响病理诊断准确性。二、病理诊断与分子检测规范所有内镜活检、手术切除标本均需采用10%中性缓冲福尔马林固定，活检标本固定时间为6-24小时，手术切除标本需在离体30分钟内沿大弯侧切开展平后固定，固定时间为12-48小时，避免固定不及时或固定过度导致抗原丢失影响分子检测结果。内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜黏膜下剥离术（ESD）标本需规范化预处理：固定前记录标本大小、形态、病灶位置，每2mm垂直于最近切缘连续切片、全部取材，病理报告需明确组织学类型、分化程度、浸润深度、水平切缘/垂直切缘状态、脉管侵犯、神经侵犯情况。外科根治术标本需按日本胃癌规约第15版要求分组检取淋巴结，送检淋巴结总数不得少于16枚，报告需明确各组淋巴结转移数、远近切缘状态、肿瘤退缩分级（对接受过新辅助治疗的标本）。组织学分型需同时采用WHO2019版消化系统肿瘤分型与Lauren分型，明确是否为印戒细胞癌、未分化癌、肝样腺癌等特殊亚型。分子检测方面，所有经病理确诊的胃腺癌患者，无论分期，均需在治疗前完成必检分子标志物检测，为治疗方案选择提供依据：①HER2检测：1级推荐采用免疫组化（IHC）联合荧光原位杂交（FISH）检测，明确HER2状态，报告需分层标注HER2阳性（IHC3+或IHC2+/FISH+）、HER2低表达（IHC1+或IHC2+/FISH-）、HER2阴性（IHC0）。HER2判读严格遵循胃癌HER2检测指南标准，手术切除标本以≥10%的肿瘤细胞出现基底侧膜/侧膜完整染色为阳性判读阈值，活检标本若出现≥5个成簇肿瘤细胞的强膜染色即可判为阳性，避免因组织量不足导致假阴性。2025版更新要求所有分期患者常规检测HER2，不再局限于晚期患者，为围手术期抗HER2治疗提供依据；若原发灶检测为HER2阴性，但存在远处转移灶，建议对转移灶重新活检检测HER2，因原发灶与转移灶HER2表达异质性发生率达12.7%，可导致10%左右的患者漏诊抗HER2治疗机会。②MMR/MSI检测：1级推荐采用IHC检测4种错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），或采用PCR方法检测微卫星不稳定状态，dMMR/MSI-H患者为免疫治疗优势人群。③EBER检测：2025版将EB病毒编码小RNA（EBER）原位杂交检测从2级推荐升为1级推荐，因EBV阳性胃癌占全部胃癌的9%左右，这类患者免疫治疗客观缓解率（ORR）达52%，生存获益显著且与PD-L1表达无关。④PD-L1CPS评分：拟接受免疫治疗的患者1级推荐采用22C3伴随诊断抗体进行PD-L1检测，计算联合阳性评分（CPS）。2级推荐检测Claudin18.2（CLDN18.2）表达，采用IHC方法评估，定义CLDN18.2阳性为中/强染色的肿瘤细胞占比≥40%，为CLDN18.2靶向治疗提供依据。3级推荐对复发转移患者行NGS多基因检测，覆盖FGFR2扩增/融合、NTRK融合、HER2扩增、MET扩增等罕见靶点，为后线精准治疗提供参考。三、分期评估规范2025版指南分期采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统，结合日本胃癌规约第15版淋巴结分站标准，分为临床分期（cTNM，治疗前评估）、病理分期（pTNM，术后病理评估）、复发转移分期（rTNM）。其中腹腔游离细胞学阳性（CY1）即便无可见腹膜转移灶，也归为Ⅳ期，预后与肉眼可见远处转移一致。临床分期评估需完成以下检查：1级推荐项目包括胃镜+超声内镜（EUS，评估肿瘤浸润深度T分期及胃周淋巴结N分期，对T1/T2分期的诊断准确率达85%以上）、胸/腹/盆腔增强CT（层厚≤5mm，评估远处转移、胃周融合淋巴结、邻近器官侵犯情况）、颈部淋巴结超声；对cT3/4或N+、无明确远处转移的患者，2025版将诊断性腹腔镜探查+腹腔游离细胞学检查从2级推荐升为1级推荐——基于国内多中心数据，这类患者隐匿性腹膜转移发生率达21.3%，常规CT无法识别，可导致不必要的开腹探查。对CT提示疑似远处转移、需要排除全身多发转移的患者，2级推荐行全身PET-CT检查；对疑似脑转移、骨转移的患者，3级推荐行头颅增强MRI、全身骨扫描检查。女性患者需常规行妇科超声，排除卵巢转移（Krukenberg瘤）。所有患者治疗前需完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）、心电图、心功能评估，为治疗安全性评估提供基线依据。四、分层治疗策略（一）早期胃癌（cT1N0M0）的治疗早期胃癌定义为肿瘤浸润局限于黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移，其中cT1aN0M0为黏膜内癌，淋巴结转移率<3%，适合内镜下治疗。内镜下治疗的适应证2025版基于JCOG1009/1010研究10年随访数据及中国本土大样本数据更新，1级推荐ESD绝对适应证包括：①分化型腺癌，直径≤2cm，无溃疡，浸润深度cT1a；②分化型腺癌，直径>2cm，无溃疡，cT1a；③分化型腺癌，直径≤3cm，合并溃疡，cT1a；④未分化型腺癌，直径≤2cm，无溃疡，cT1a。上述适应证患者接受ESD治疗后10年总生存（OS）率达99%以上，与外科手术无差异，且创伤更小、术后生活质量更高。ESD治疗后需经病理评估是否为治愈性切除：治愈性切除需满足整块切除、切缘阴性（水平/垂直切缘无肿瘤）、无脉管/神经侵犯、符合上述适应证，此类患者无需追加外科手术，定期随访即可。若病理提示非治愈性切除（切缘阳性、脉管侵犯、浸润深度超过黏膜下层浅层SM1、不符合ESD适应证），1级推荐追加D1+淋巴结清扫的胃切除术；对高龄（≥80岁）、存在严重基础疾病无法耐受外科手术的患者，若为水平切缘阳性，2级推荐再次行ESD或氩气刀凝固治疗后密切随访。对cT1bN0M0（肿瘤浸润至黏膜下层）患者，淋巴结转移率达15%-20%，1级推荐行D1或D1+淋巴结清扫的胃部分切除术，无需常规行D2淋巴结清扫；对符合ESD扩大适应证、无高危因素（脉管侵犯、低分化、浸润深度达黏膜下层深层SM2）的cT1b患者，2级推荐可在充分知情同意下行ESD治疗，术后密切随访。（二）可切除局部进展期胃癌（cT2-4N0-3M0）的治疗局部进展期胃癌指肿瘤浸润超过黏膜下层、无远处转移、可通过手术达到R0切除的患者，占我国胃癌确诊人群的50%左右，治疗采用围手术期治疗联合根治性手术的综合模式，所有患者推荐经MDT评估后制定方案。1.新辅助治疗：1级推荐新辅助治疗适用人群为cT3/4或N+的可切除胃癌；cT2N0患者若合并高危因素（低分化、脉管/神经侵犯、年龄<40岁、HER2阳性），2级推荐行新辅助治疗。印戒细胞癌不再作为新辅助免疫治疗的排除指征，国内多中心队列数据显示，PD-L1CPS≥5的印戒细胞癌患者接受PD-1抑制剂联合化疗新辅助，pCR率达29.4%，与非印戒细胞癌患者疗效无显著差异。新辅助治疗方案根据分子标志物分层推荐：①HER2阴性患者：对PD-L1CPS≥5的患者，2025版基于RESOLVE2研究3年随访数据（信迪利单抗联合SOX对比单纯SOX新辅助，3年无病生存（DFS）率68.2%vs55.7%，HR=0.62，P<0.001；3年OS率79.1%vs67.4%，HR=0.58，P<0.001），1级推荐PD-1抑制剂联合SOX/XELOX两药化疗，术前3周期（每3周1周期）；对CPS<5的患者，1级推荐单纯SOX/XELOX/FLOT方案化疗；三药FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）适合PS0-1分、年轻、肿瘤负荷大的患者，术前4周期。②HER2阳性患者：基于RESOLVE-HER研究结果（曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+SOX对比曲妥珠单抗+SOX新辅助，pCR率32.8%vs17.3%，3年DFS率72.5%vs59.6%，HR=0.61，P=0.008），1级推荐曲妥珠单抗联合SOX/XELOX化疗，对PD-L1CPS≥1的患者联合PD-1抑制剂，术前3周期。新辅助治疗期间每2周期行增强CT采用RECIST1.1标准评估疗效，若肿瘤进展无法R0切除，需及时调整治疗方案或转行放化疗，避免延误手术时机。新辅助治疗后病理评估需采用肿瘤退缩分级（TRG），TRG0（无残留肿瘤细胞）、TRG1（仅散在残留肿瘤细胞）患者预后显著优于TRG2/3患者，3年OS率可达85%以上。2.外科手术：新辅助治疗结束后3-4周行根治性手术，1级推荐D2淋巴结清扫的胃切除术，根据肿瘤位置选择远端胃切除、近端胃切除或全胃切除：远端胃切除术适用于肿瘤位于胃中下部、距齿状线≥5cm的患者，可保留部分胃功能，术后营养相关并发症更少；全胃切除术适用于肿瘤位于胃上部、弥漫浸润型胃癌、肿瘤距食管切缘不足2cm的患者；近端胃切除术适用于肿瘤位于胃上部、直径<4cm、早期或cT2的SiewertⅡ/Ⅲ型胃食管结合部癌，推荐同期行双通道或食管胃套入式抗反流消化道重建。D2淋巴结清扫范围需严格遵循规范：远端胃D2清扫需覆盖No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结；全胃D2清扫需覆盖No.1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p、12a组淋巴结；2025版明确提出，除非肿瘤直接侵犯脾门、或术中冰冻提示No.10组淋巴结转移，不推荐常规联合脾脏切除——基于国内CLASS-04研究数据，常规脾切除患者术后并发症发生率达28.7%，显著高于保脾组的12.3%，且3年OS无差异（56.2%vs57.8%，P=0.42）。手术入路选择上，2025版将cT2-4aN0-3患者由经验丰富的外科医师行腹腔镜D2根治术升为1级推荐，基于CLASS-01研究10年随访数据，腹腔镜组10年OS率47.8%，与开腹组的46.5%无差异（HR=0.96，非劣效P<0.001），且术后并发症发生率更低、住院时间更短；达芬奇机器人胃癌根治术为2级推荐，适合肥胖、胃食管结合部癌、需要精细血管旁淋巴结清扫的患者。3.术后辅助治疗：根据术后病理分期、新辅助治疗反应、分子标志物分层选择方案：①R0切除患者：HER2阴性Ⅱ期患者，1级推荐单药S-1口服1年或SOX/XELOX方案化疗6个月；HER2阴性Ⅲ期患者，对PD-L1CPS≥5的患者，基于ATTRACTION-05研究最终结果（纳武利尤单抗联合SOX对比单纯SOX辅助，3年DFS率68.4%vs57.1%，HR=0.63，P<0.001），1级推荐PD-1抑制剂联合SOX/XELOX化疗6周期，后PD-1抑制剂维持治疗至满1年；CPS<5的Ⅲ期患者1级推荐SOX/XELOX方案化疗6个月。HER2阳性Ⅱ/Ⅲ期患者，基于HERBIS-1B研究结果（曲妥珠单抗联合SOX对比单纯SOX辅助，3年DFS率71.2%vs58.9%，HR=0.60，P=0.003），1级推荐曲妥珠单抗联合SOX/XELOX方案化疗6周期，曲妥珠单抗维持治疗至满1年；对CPS≥1的患者，联合PD-1抑制剂为2级推荐。对D2术后N2/N3、T4b的患者，基于ARTIST2研究10年随访数据，辅助同步放化疗（放疗剂量45-50.4Gy，常规分割，同步氟尿嘧啶类增敏）可使10年OS率提升8%，为2级推荐。②R1/R2切除患者，1级推荐术后同步放化疗，后序贯全身系统治疗。（三）不可切除局部进展期、复发转移性胃癌的治疗这类患者以全身系统治疗为主，结合局部治疗手段，目标是延长生存、改善生活质量。治疗前必须明确HER2、MMR/MSI、EBER、PD-L1CPS、CLDN18.2状态，分层选择治疗方案。1.一线治疗：①HER2阳性患者：基于KEYNOTE-811研究最终OS结果（帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗对比曲妥珠单抗+化疗，中位OS20.0个月vs16.8个月，HR=0.79，P=0.009；中国亚组中位OS21.3个月vs16.1个月，HR=0.71），无论PD-L1表达状态，1级推荐PD-1抑制剂+曲妥珠单抗+两药化疗（SOX/XELOX/FP），PS2分患者可选择曲妥珠单抗联合单药氟尿嘧啶类化疗。②HER2阴性患者：dMMR/MSI-H患者，2025版更新为1级推荐PD-1抑制剂单药治疗——基于KEYNOTE-158、CHECKMATE-649研究5年随访数据，PD-1单药治疗dMMR/MSI-H晚期胃癌ORR达57%，中位OS达26.4个月，优于免疫联合化疗的疗效，且3级及以上不良反应发生率仅为12%，显著低于联合化疗组的38%；EBER阳性患者，无论PD-L1表达，2级推荐PD-1抑制剂单药治疗，国内多中心数据显示其ORR达52.3%，中位OS未达到；pMMR/MSS、EBV阴性患者，PD-L1CPS≥5者1级推荐PD-1抑制剂联合两药化疗，5年OS率可达21%，显著优于单纯化疗的9%；CLDN18.2阳性（IHC≥2+，阳性细胞占比≥70%）患者，1级推荐佐妥昔单抗联合CAPOX/SOX化疗，基于SPOTLIGHT、GLOW研究结果，联合组中位OS达18.2个月，较单纯化疗延长2.7个月（HR=0.75，P<0.001），中国亚组获益更显著（HR=0.68）；CPS<5、CLDN18.2阴性患者1级推荐两药化疗，PS2分、老年（≥75岁）患者推荐单药氟尿嘧啶类化疗。对不可切除局部进展期无远处转移的患者，若无法耐受联合化疗，2级推荐行根治性同步放化疗，放疗剂量50-54Gy，治疗后重新评估可切除性。对合并骨转移导致骨痛、脑转移、淋巴结压迫引起胆道/消化道梗阻的患者，3级推荐姑息性放疗，可在1-2周内快速缓解症状，症状缓解率达80%以上。2.二线治疗：一线治疗进展后，根据患者PS状态、分子标志物选择方案：①HER2阳性患者，1级推荐德曲妥珠单抗（DS-8201），基于DESTINY-Gastric06中国人群研究数据，DS-8201对比紫杉醇/伊立替康化疗，中位OS17.8个月vs8.4个月，ORR达51.3%；HER2低表达患者2级推荐维迪西妥单抗（RC48-ADC），基于C008研究HER2低表达队列结果，RC48单药ORR达26.6%，中位OS10.5个月，显著优于单纯化疗。②HER2阴性患者，若一线未接受免疫治疗，1级推荐PD-1抑制剂联合单药化疗（紫杉醇/伊立替康）；若一线已接受免疫联合化疗进展，1级推荐单药化疗；CLDN18.2阳性患者若一线未接受CLDN18.2靶向治疗，2级推荐CLDN18.2CAR-T细胞治疗（CT041），基于2024年公布的确证性Ⅱ期研究结果，CT041治疗经治CLDN18.2阳性晚期胃癌ORR达48.6%，中位OS16.6个月，较标准化疗延长10.8个月（HR=0.42，P<0.001）；存在FGFR2b扩增/融合的患者，3级推荐Futibatinib治疗；存在NTRK融合的患者1级推荐拉罗替尼/恩曲替尼跨瘤种治疗。3.三线及后线治疗：1级推荐阿帕替尼、TAS-102、纳武利尤单抗（若前线未接受免疫治疗）；2级推荐RC48-ADC、CLDN18.2CAR-T、帕博利珠单抗联合仑伐替尼（针对dMMR/MSI-H患者前线免疫进展后）。所有体力状态允许的患者推荐参加合格的临床研究。4.腹膜转移专项管理：我国初诊胃癌患者腹膜转移发生率达19.4%，术后复发患者中腹膜转移占比达42%。对局限性腹膜转移（P1，转移灶局限于横结肠以上腹膜，无小肠系膜转移）、无其他远处转移、PS0-1分的患者，2级推荐肿瘤减灭术联合腹腔热灌注化疗（HIPEC，化疗药物采用紫杉醇+顺铂，灌注温度43℃，持续60分钟），后序贯全身系统治疗，治疗后评估若能达到R0切除可转行根治性手术；对广泛腹膜转移（P2/P3）合并恶性腹水的患者，1级推荐全身系统治疗联合腹腔灌注化疗（紫杉醇/顺铂，每周1次，共3-4次），国内多中心数据显示该方案腹水控制率达72.3%，中位OS较单纯全身治疗延长3.5个月（11.8个月vs8.3个月，P<0.001）；所有腹膜转移患者需常规进行营养风险筛查，及时干预营养不良，避免出现恶液质。五、支持治疗与全程管理胃癌患者全程管理需重视支持治疗，提升治疗耐受性、改善生活质量。①营养支持：确诊时1级推荐采用NRS2002量表进行营养风险筛查，NRS≥3分患者需尽早启动营养干预，首选经口肠内营养，若肠内营养摄入不足目标量60%，需联合肠内+肠外营养；对合并消化道梗阻的患者，可通过内镜下支架置入、空肠营养管置入建立肠内营养通路，不推荐常规使用完全肠外营养。②不良反应管理：化疗相关恶心呕吐按致吐风险分层预防，高致吐方案（含顺铂、剂量密集三药方案）采用5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松三联止吐方案，中致吐方案采用5-HT3受体拮抗剂+地塞米松两联方案；奥沙利铂相关周围神经病变可采用度洛西汀预防，治疗期间避免接触冷刺激、进食冷食；卡培他滨相关手足综合征可通过口服塞来昔布、局部涂抹10%尿素霜预防，出现3级手足综合征需暂停化疗待症状恢复后减量；免疫相关不良反应按分级处理，1级不良反应可在密切监测下继续免疫治疗，2级及以上需暂停免疫治疗并给予0.5-2mg/kg/d的糖皮质激素干预，3-4级不良反应需永久停用免疫治疗，激素治疗无效时加用英夫利昔单抗、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。③疼痛管理：遵循WHO三阶梯止痛原则，首选口服给药、按时给药、个体化滴定剂量，常规预防性使用缓