2025年《中国高血压防治指南》解读

2025年《中国高血压防治指南》解读2025年《中国高血压防治指南》由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会高血压专业委员会等学术机构联合发布，是在2018版指南基础上，系统整合2018—2024年涵盖中国人群的127项大样本队列研究、36项随机对照干预研究的核心证据，结合我国高血压人群流行特征、基层医疗服务可及性、疾病负担特点修订形成的临床与公共卫生指导性文件，核心导向是推动高血压防控端口前移、分层精准干预，全面提升我国高血压人群的知晓率、治疗率与控制率，降低脑卒中、心肌梗死、慢性肾衰竭等高血压相关并发症的发生风险。我国高血压流行特征与防控痛点的基线数据在2025版指南中得到更新。根据2023年全国慢性病及营养监测的代表性数据，我国18岁及以上常住居民高血压患病率达27.5%，估算现患人数约2.98亿，与2012年监测数据相比，10年间患病率上升了5.8个百分点，且呈现明显的年轻化趋势：18~34岁青年人群患病率达8.9%，35~44岁人群达20.3%，60岁以上老年人群患病率达58.3%。从防控现状看，全人群高血压知晓率为41.0%、治疗率为34.9%、控制率为16.9%，虽较2018年分别提升6.8、7.2、4.2个百分点，但与发达国家50%以上的控制率相比仍有明显差距。与欧美人群相比，我国高血压人群存在三个显著的流行病学差异：一是盐敏感人群占比高，多中心人群研究显示我国汉族成人盐敏感检出率达39.2%，远高于欧美人群25%左右的平均水平，高盐摄入导致的血压升高效应更显著；二是夜间高血压、单纯收缩期高血压、脑卒中发病风险更高，全国动态血压注册研究显示，我国高血压人群中夜间血压未控制率达53.2%，夜间血压升高导致的脑卒中发病风险比达1.57，高于白天血压升高1.32的风险比，高血压相关脑卒中与心肌梗死的发病比例约为5:1，明显高于欧美人群1:1的比例；三是腹型肥胖、代谢异常合并高血压的比例快速上升，我国45岁以下青年高血压患者中，合并腹型肥胖、糖脂代谢异常的比例达62.4%，成为青年血压升高的核心驱动因素。这些特征决定了我国高血压防控不能直接照搬欧美指南的推荐，必须形成适配中国人群的干预策略。诊断标准与风险评估体系的优化是2025版指南的核心更新之一。指南仍以非同日3次诊室坐位血压≥140/90mmHg作为成人高血压的核心诊断界值，同时大幅提升了诊室外血压的诊断权重，明确了不同测量方式的诊断阈值与适用场景，避免既往单一诊室血压诊断导致的漏诊与过度诊断。一是规范诊室血压测量流程，要求首次就诊时测量双上臂血压，以血压较高一侧的测量值为后续评估的基准，测量前30分钟禁止吸烟、饮用含咖啡因饮品、剧烈运动，安静休息5分钟后使用经国际标准认证的上臂式电子血压计测量，每次测量间隔1分钟重复2次，取平均值作为诊室血压结果。二是明确家庭自测血压的诊断与监测价值，将家庭血压≥135/85mmHg作为对应诊室≥140/90mmHg的诊断界值，要求初诊血压在140~159/90~99mmHg区间的疑似1级高血压患者，必须开展连续7天的家庭血压监测，剔除首日测量数据后，后6天平均血压≥135/85mmHg才可确诊高血压；血压稳定达标患者每周监测1~2天早晚血压即可，不推荐每日多次连续测量，避免诱发焦虑导致的血压测量偏差。测量时需保持坐位、上臂与心脏处于同一水平，早上测量需安排在起床后1小时内、服药前、早餐前，晚上测量安排在睡前1小时。三是细化动态血压监测的适用指征与诊断标准，将24小时动态血压平均≥130/80mmHg、白天平均≥135/85mmHg、夜间平均≥120/70mmHg作为动态血压诊断高血压的界值，首次将夜间高血压作为独立的高血压亚型纳入诊断，即无论白天血压是否正常，只要夜间平均血压≥120/70mmHg即可诊断为夜间高血压；对于疑似白大衣高血压（诊室血压升高、诊室外血压正常）、隐蔽性高血压（诊室血压正常、诊室外血压升高）、血压波动大、药物治疗效果不佳的患者，常规推荐动态血压监测明确诊断。数据显示，我国门诊初诊疑似高血压人群中，白大衣高血压占比22.5%，隐蔽性高血压占比14.8%，通过诊室外血压评估可有效避免白大衣高血压的过度治疗，同时减少隐蔽性高血压的漏诊，其中白大衣高血压人群无需立即启动药物治疗，仅需每年随访监测血压（约30%人群会在5年内进展为持续性高血压），隐蔽性高血压人群的心血管风险与持续性高血压相当，需纳入规范管理范畴。在心血管风险分层方面，2025版指南替代了既往借鉴欧美人群的风险评估模型，全面采用我国自主研发的China-PAR10年心血管病发病风险预测模型，并首次引入终生风险评估维度，将原有的低危、中危、高危、很高危四层分层体系进行了适配国人的调整。一是调整了危险因素纳入清单，在传统的年龄、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖等因素基础上，新增4项国人特异性危险因素：每日钠盐摄入量≥10g、阻塞性睡眠呼吸暂停（低通气指数AHI≥15次/小时）、长期每日睡眠时长<6小时或慢性焦虑/抑郁状态、慢性肾脏病1~2期伴尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）异常。二是优化了靶器官损害的判定切点，根据中国人群体格特征与疾病风险关联数据，将左心室肥厚的超声诊断切点调整为左室质量指数男性≥115g/㎡、女性≥110g/㎡（较2018版下调10g/㎡），将UACR≥20mg/g作为早期肾脏损害的判定指标（较原30mg/g的切点前移），可提升早期靶器官损害检出率约28%；同时将脉压≥60mmHg作为老年人心血管风险升高的独立判定指标，提示动脉粥样硬化程度较重，需谨慎调整降压方案避免舒张压过低。三是明确了高危/很高危的判定规则：只要诊室血压≥180/110mmHg的3级高血压患者，无论是否合并其他危险因素，直接判定为很高危；合并临床确诊的心血管病（冠心病、脑梗死、脑出血、外周动脉疾病）、糖尿病、慢性肾脏病3期及以上的高血压患者，直接判定为很高危；对于18~40岁的青年高血压患者，若10年心血管病风险评估为中危，但终生风险评估≥30%，风险分层上调一级至高危，避免因年轻、短期绝对风险低而忽视长期血压暴露的危害——国内20年随访队列显示，青年时期血压处于130~139/80~89mmHg区间且合并2个以上危险因素的人群，即使10年心血管病风险<10%，终生发病风险仍可达38%，是血压正常同龄人的2.9倍。分层设定的降压治疗目标值充分体现了精准干预的原则。2025版指南根据患者年龄、合并症、耐受程度设定差异化的降压目标，核心循证支撑来自我国自主开展的老年高血压强化降压研究（STEP研究）、中青年高血压干预研究、特殊人群降压队列的结果，避免“一刀切”的目标值设定。具体目标为：一是年龄<65岁的成年高血压患者，在可耐受的前提下，诊室血压控制目标为<130/80mmHg，其中合并糖尿病、UACR≥30mg/g的蛋白尿、冠心病、心力衰竭的患者，进一步将血压控制到<125/75mmHg，最大程度降低靶器官损害风险。二是65~79岁的老年高血压患者，首先将血压降至<140/90mmHg，若患者无头晕、乏力、体位性低血压等灌注不足表现，可进一步降至<130/80mmHg；STEP研究证实，该年龄段老年患者将收缩压控制在110~130mmHg区间，较控制在130~150mmHg区间可降低26%的主要心血管事件风险、33%的脑卒中风险、28%的全因死亡风险，且未增加跌倒、肾功能异常等不良事件。三是年龄≥80岁的高龄老年患者，首先将血压降至<150/90mmHg，耐受良好者可进一步降至<140/90mmHg，不刻意追求收缩压降至130mmHg以下；对于合并衰弱、日常活动能力下降、反复跌倒的高龄患者，若舒张压<60mmHg，即便收缩压在140~150mmHg区间也无需强化降压，避免舒张压过低影响冠状动脉灌注。四是特殊人群的降压目标：妊娠期高血压疾病患者控制目标为130~140/80~90mmHg，较原指南的目标值更为严格，国内妊娠高血压队列数据显示，该目标区间可降低34%的子痫前期、早产、产后出血风险，且不增加胎盘灌注不良事件；缺血性脑卒中恢复期（发病1个月后）患者降压目标为<130/80mmHg，急性期患者遵循卒中急性期诊疗规范，当血压≥220/120mmHg时才启动紧急降压，24小时内降压幅度不超过基线血压的25%，避免过快降压导致脑灌注不足；急性脑出血患者当收缩压≥160mmHg时启动平稳降压，目标值为140/90mmHg。指南同时首次将24小时血压变异性纳入控制质量评估，要求不仅要实现平均血压达标，还要通过使用长效制剂、规律服药、稳定情绪等方式减少血压波动，国内研究显示，同等平均血压水平下，24小时收缩压波动幅度≥15mmHg的患者，脑卒中风险是血压平稳人群的2倍。量化可落地的生活方式干预推荐在2025版指南中得到强化。指南将生活方式干预定位为所有正常高值血压人群、高血压患者的一线基础干预措施，贯穿预防、治疗、随访全流程，所有推荐均明确量化指标与中国人群的干预获益数据，避免空泛的健康宣教。一是减盐干预，明确推荐所有人群每日钠盐总摄入量（包括烹调用盐、加工食品隐形盐）控制在5g以内，较2018版的6g目标进一步严格，对应我国人群盐敏感比例高的特点，循证数据显示，每日盐摄入从平均9.3g（2023年全国居民平均烹调用盐摄入量）降至5g，可使收缩压平均下降8~10mmHg，降低30%的脑卒中发病风险；同时明确隐形盐换算标准，每10ml酱油约含1.6g钠盐，每10g黄酱约含1.5g钠盐，加工肉制品、膨化食品、外卖餐食中的隐形盐占居民盐摄入总量的28%，需计入每日总盐摄入量，鼓励肾功能正常、无高钾血症的人群选择低钠盐替代普通食盐。二是运动干预，明确推荐每周累计完成≥150分钟的中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑行、游泳等，运动时心率达到220-年龄的60%~70%），搭配每周2~3次、每次20~30分钟的大肌肉群力量训练，每久坐1小时起身活动5~10分钟，坚持规律运动可使收缩压平均下降5~8mmHg，相当于低剂量单种降压药的降压效果；对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，推荐每日增加15~20分钟的腹式呼吸或呼吸肌抗阻训练，可辅助降低夜间血压2~4mmHg。三是体重管理，推荐将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/㎡，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，适配中国人群腹型肥胖比例高的特点——研究显示，中国人群同等BMI下的体脂含量较欧美人群高3%~5%，腹型肥胖导致的高血压风险更为显著，体重每下降1kg可带动收缩压下降2~3mmHg。四是饮酒管控，明确推荐高血压患者完全戒酒，纠正“少量饮酒保护心血管”的认知误区，中国人群长期随访队列显示，饮酒量与血压水平呈线性正相关，不存在所谓的安全饮酒阈值，即使每日酒精摄入量<25g的少量饮酒人群，高血压发病风险也较不饮酒者升高19%，戒酒可使收缩压平均下降3~5mmHg。五是膳食模式调整，推荐适配中国饮食习惯的东方健康膳食模式，每日摄入新鲜蔬菜≥500g、水果200~350g，增加全谷物、豆制品、深海鱼类摄入，减少红肉、加工肉制品、含糖饮料摄入，坚持该膳食模式可使收缩压下降10~12mmHg，降压效果优于西方引入的DASH膳食在中国人群中的干预效应。六是睡眠与心理干预，推荐每日保持7~8小时规律睡眠，阻塞性睡眠呼吸暂停患者AHI≥15次/小时时规范使用持续气道正压通气治疗，可降低夜间血压3~5mmHg；合并长期焦虑、抑郁、职业紧张的患者开展心理疏导或必要的药物干预，可辅助降压4~6mmHg，国内数据显示，合并焦虑状态的高血压患者血压控制不达标的风险是情绪稳定人群的2.7倍。药物治疗策略的精准优化是提升达标率的核心。2025版指南明确了分层启动药物治疗的阈值，优化了一线药物的选择顺序与联合方案，重点提升长期治疗的依从性与血压达标率。在启动时机上，遵循风险导向原则：一是高危、很高危人群，包括诊室血压≥180/110mmHg的3级高血压患者、合并临床并发症/糖尿病/慢性肾脏病3期及以上的患者，即便血压处于130~139/80~89mmHg区间，也需在生活方式干预基础上立即启动药物治疗；二是中危人群，即1级、2级高血压无并发症的患者，先开展4周生活方式干预，若干预后血压仍≥140/90mmHg则启动药物治疗；三是低危人群，即<40岁无任何危险因素的1级高血压患者，开展3个月严格生活方式干预后血压仍≥140/90mmHg时再启动药物治疗。需要明确的是，指南并未将全人群的高血压诊断阈值下调至130/80mmHg，仅对高风险的血压升高人群推荐更早启动药物干预，避免过度医疗。在药物选择上，仍将钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪样利尿剂、β受体阻滞剂作为一线降压药物，但根据中国人群疾病特点明确了不同人群的优先选择方案：一是无合并症的普通高血压患者，初始治疗优先选择长效、24小时平稳降压的单药制剂，其中盐敏感型高血压、老年高血压、合并动脉粥样硬化的患者优先选择长效二氢吡啶类CCB，该类药物在中国人群中降压效果更强、降低脑卒中风险的循证证据最充分，既往Syst-China、STONE等本土研究均证实长效CCB可使高血压患者脑卒中风险下降40%以上；合并糖尿病、蛋白尿、左心室肥厚、心力衰竭的患者优先选择ACEI或ARB（两类药物作用通路相似，禁止联合使用，避免增加不良反应风险）；合并心力衰竭、老年盐敏感高血压的患者可优先选择噻嗪样利尿剂（吲达帕胺缓释片等），相比传统噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）降压更平稳、对糖脂代谢影响更小。二是β受体阻滞剂的适用人群限定为合并冠心病、心力衰竭、快速心律失常、静息心率≥80次/分的交感激活状态患者，或中青年高血压以舒张压升高为主、伴心悸焦虑等交感兴奋表现的患者，优先选择高选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔）或兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂（阿罗洛尔、卡维地洛），不推荐作为无合并症老年单纯收缩期高血压的初始首选用药，避免因对单纯收缩压升高的降压效果较弱、增加心动过缓等不良反应影响长期依从性。三是大幅提升单片复方制剂（SPC）的推荐级别，明确2级及以上高血压（血压≥160/100mmHg）、血压超过目标值20/10mmHg的患者，初始治疗即可直接选择SPC，无需从单药小剂量开始逐步滴定；单药治疗2个月血压未达标的患者，优先换用SPC而非加用另一种单药自由联合。国内多中心研究数据显示，初始使用SPC治疗的患者，1年治疗依从性较自由联合患者高45%，血压达标率高23%，且可降低总体医疗费用。优先推荐的SPC组合为CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+噻嗪样利尿剂、CCB+β受体阻滞剂，上述组合可实现降压效果协同，同时抵消单药不良反应：如CCB常见的踝部水肿不良反应可被ACEI/ARB的扩静脉作用减轻，利尿剂导致的低钾不良反应可被ACEI/ARB的轻度保钾作用抵消。针对难治性高血压，2025版指南明确了诊断标准与排查流程：在严格生活方式干预基础上，使用3种足量长效降压药（含1种噻嗪样利尿剂）治疗4周血压仍未达标，或需要4种及以上药物才能达标，即可诊断为难治性高血压。诊断后首先排查可逆性诱因，其中35%为服药依从性差导致，28%为每日盐摄入≥12g导致，20%为合并阻塞性睡眠呼吸暂停、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等继发性因素，12%为同时服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、甘草制剂、部分抗肿瘤靶向药等升高血压的药物，剩余为真性难治性高血压。排除诱因后血压仍不达标的患者，推荐加用小剂量螺内酯（20~40mg/天）作为第四种药物，国内研究证实该方案较其他联合方案多降低收缩压8~10mmHg，用药期间需监测血钾与肾功能变化。重点特殊人群的精细化管理要求在指南中得到明确。针对青年高血压人群，指南设置独立管理章节，针对青年人群“三率”水平极低（知晓率22.3%、治疗率12.5%、控制率6.0%）、继发性高血压占比高（约15%，是老年人群的3倍）、长期风险被低估的特点，明确要求30岁以下初发高血压、无肥胖与家族史、血压≥160/100mmHg的患者，常规排查继发性高血压因素，避免漏诊原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、肾实质性高血压等疾病；治疗上以生活方式干预为基础，血压≥140/90mmHg或高危正常高值人群尽早启动药物治疗，优先选择可改善血管重构、不影响糖脂代谢的ACEI/ARB类药物，合并交感激活表现的患者选择β受体阻滞剂，严格控制体重、减少熬夜与高盐摄入。针对老年高血压人群，首次就诊常规筛查体位性低血压、餐后低血压，立位收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg的患者，降压药物从小剂量起始，避免使用易诱发体位性低血压的大剂量α受体阻滞剂、强效利尿剂，降压过程遵循缓慢平稳原则，1~2个月逐步达标即可，避免短时间快速降压诱发脑供血不足。针对妊娠期高血压人群，明确拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平为安全的一线降压药物，禁止使用ACEI/ARB、肾素抑制剂类药物，避免导致胎儿肾脏发育异常、羊水过少、胎儿畸形，血压≥160/110mmHg的重度高血压患者需平稳降压，避免短时间血压降幅过大影响胎盘灌注。针对高血压合并慢性肾脏病人群，CKD1~3期患者降压目标为<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB减少蛋白尿、延缓肾功能进展，用药2~4周监测血肌酐与血钾，血肌酐升高超过基础值50%时需停药排查肾动脉狭窄、容量不足等诱因；CKD4~5期患者降压目标放宽至<140/90mmHg，优先选择长效CCB类药物，谨慎使用ACEI/ARB避免高钾血症。针对高血压合并糖尿病人群，降压目标为<125/75mmHg，优先选择ACEI/ARB改善胰岛素抵抗、减少糖尿病肾病发生风险，联合用药优先选择长效CCB或小剂量噻嗪样利尿剂，避免大剂量非选择性β受体阻滞剂影响糖代谢。全流程闭环管理体系的搭建是指南落地的重要保障。2025版指