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文档简介
(2026年)医院科主任综合目标管理量化考核方案一、考核基本规则本方案考核对象为全院临床科室、医技科室主任(含主持工作的副主任,以下统称临床医技类科主任)及行政职能科室主任(以下统称行政职能类科主任),考核周期为2026年1月1日至2026年12月31日。考核遵循五项基本原则:1.量化可测原则:所有考核指标均设置明确量化阈值、数据来源、计分规则,主观评价类指标权重占比不超过10%,最大限度降低人为评价偏差。2.权责对等原则:根据科室功能定位(国家级/省级/市级临床重点专科、手术/非手术临床科室、医技科室、行政职能科室)设置差异化基准值,匹配科室权责范围,避免“一刀切”考核。3.战略对齐原则:指标设置紧密对接国家公立医院绩效考核第五版指标体系、三级医院等级评审(2022版)常态化要求、DRG/DIP付费深化改革目标及医院2026年“学科攀登、质量提升、效能升级”三大核心战略,确保科主任履职方向与医院发展目标一致。4.动态调整原则:每季度末根据上级政策变动、医院重点工作推进情况,可对下一季度考核指标的权重或基准值进行微调,调整幅度不超过总权重的5%,调整方案需经医院绩效考核管理委员会审议通过后方可执行。5.奖惩并重原则:考核结果直接与科主任岗位聘用、薪酬分配、评优评先及科室资源配置挂钩,同时建立容错纠错机制,对科室在开展新技术、新项目、探索性改革中出现的非主观故意、未造成重大损失、程序合规的失误,经认定后可不予扣分或减轻扣分,鼓励科室创新发展。考核总分设置为1000分,其中临床医技类科主任考核由科室绩效指标(900分,占比90%)和个人履职指标(100分,占比10%)两部分组成;行政职能类科主任考核由重点工作指标(450分,占比45%)、服务效能指标(250分,占比25%)、管理创新指标(100分,占比10%)、党建行风指标(100分,占比10%)、个人履职指标(100分,占比10%)五部分组成。二、临床医技类科主任考核指标体系(科室绩效部分,900分)(一)医疗质量安全维度(315分,占科室绩效权重35%)本维度围绕医疗质量核心制度、患者安全、急诊应急、DRG付费质量四大模块设置指标,所有数据均来自病案首页系统、医疗质量控制系统、不良事件上报系统、院感监测系统等医院正式信息系统,确保数据可溯源。1.医疗质量核心指标(108分)(1)国考对接核心指标(63分)针对国家公立医院绩效考核要求设置6项核心指标,根据科室类型设置差异化基准值,具体规则如下:住院患者死亡率:一类手术科室≤0.8‰、二类手术科室≤0.5‰;一类非手术科室≤1.2‰、二类非手术科室≤1.0‰;重症医学科≤8‰,分值13.5分,考核依据为病案首页数据、医务部死亡病例核查报告。计分规则为每低于基准值0.1‰加2分,加满为止;每高于基准值0.1‰扣3分,扣完为止;经医疗质量安全委员会认定为责任性非预期死亡的,本项不得分。手术患者并发症发生率:一类手术科室≤2.5%、二类手术科室≤2.0%;介入治疗科室≤1.8%,分值10.8分,考核依据为病案首页数据、质控办专项核查数据。计分规则为每低于基准值0.1%加1分,加满为止;每高于基准值0.1%扣1.5分,扣完为止。低风险组病例死亡率:统一基准值≤0.05‰,分值9分,考核依据为国考反馈数据、病案统计室分析报告。计分规则为达到基准值得满分,每高0.01‰扣2分;出现1例责任性低风险组死亡的,本项不得分。抗菌药物使用强度(住院):手术科室≤40DDDs、非手术科室≤30DDDs、儿科≤25DDDs、重症医学科≤60DDDs,分值7.2分,考核依据为药学部抗菌药物监测系统数据。计分规则为达标得满分,每高1DDDs扣1分,每低2DDDs加1分。门诊处方合格率:统一基准值≥98%,分值9分,考核依据为药学部处方点评数据(每月抽查不少于100张处方)。计分规则为每低0.1%扣0.5分,每高0.1%加0.3分,加满为止。住院病案首页合格率:统一基准值≥95%,分值13.5分,考核依据为病案室质控数据、国考反馈数据。计分规则为每低0.1%扣1分,每高0.1%加0.5分;出现1份丙级病历扣5分,扣完为止。(2)医疗质量核心制度落实(45分)针对18项医疗质量安全核心制度中的重点制度设置考核指标,由医务部、质控办每月抽查落实情况:首诊负责制度(9分),每查实1例违反首诊负责制推诿患者的扣4.5分,造成不良后果的本项不得分;三级查房制度(9分),科主任每月行政查房不少于4次、教学查房不少于2次,每少1次扣2分,抽查病历中三级查房记录不符合规范的每份扣1分,扣完为止;手术分级管理制度(9分),每查实1例越级手术扣4.5分,造成不良后果的本项不得分;疑难病例/死亡病例讨论制度(9分),规定需讨论的病例讨论率100%,每少1次讨论扣2分,讨论记录不符合规范的每份扣1分;临床路径管理(9分),入组率≥70%、完成率≥85%,入组率每低1%扣0.5分,完成率每低1%扣0.5分,入组率每高2%加1分,完成率每高2%加1分。2.患者安全目标(72分)医疗不良事件上报(22.5分):每百床位年上报量≥20例,其中Ⅱ级及以上不良事件占比≥10%。上报数量达标得13.5分,每少1例扣1分;Ⅱ级及以上占比达标得9分,每低1个百分点扣1分。主动上报不良事件且避免重大人身损害的,每例加5分,加满为止;隐瞒不报经查实的,每例扣10分,造成严重后果的本项不得分。院内获得性压疮发生率(13.5分):基准值≤0.1%,达标得满分,每高0.01%扣2分;难免压疮未按规定程序申报的,每例扣3分。住院患者跌倒发生率(13.5分):基准值≤0.5‰,达标得满分,每高0.1‰扣2分;跌倒导致严重伤害(骨折、颅内出血等)的每例扣5分。医院感染控制(22.5分):医院感染发病率(9分),基准值≤8%,手术科室手术部位感染率≤1.5%,每高0.1个百分点扣1分,每低0.2个百分点加1分;手卫生依从率(7.2分),基准值≥95%,每低1个百分点扣1分;多重耐药菌检出率(6.3分),基准值≤10%,每高0.5个百分点扣1分。3.急诊急救与应急管理(45分)急诊绿色通道畅通率(18分):急性ST段抬高型心梗患者进门-球囊扩张时间≤30分钟,急性缺血性脑卒中患者进门-溶栓时间≤45分钟,达标得满分,每超1分钟扣1分;因科室原因导致绿色通道延误的,每例扣5分,扣完为止。应急任务完成率(18分):包括突发公共卫生事件处置、院内外紧急会诊、应急医疗支援等任务,完成率100%得满分,每延误1次扣5分,拒绝执行的每次扣10分。科室应急演练(9分):每季度至少开展1次针对性应急演练(如心肺复苏、过敏性休克、火灾应急等),每少1次扣2.5分,演练无评估总结的每次扣1分。4.DRG付费质量管控(90分)结合2026年DRG付费深化改革要求,设置5项核心指标,数据来自医保DRG分组系统、病案统计系统:病例组合指数(CMI值)(18分):基准值为一类手术科室≥1.2、二类手术科室≥1.0;一类非手术科室≥1.1、二类非手术科室≥1.0;重症医学科≥2.5。每高于基准值0.05加2分,加满为止;每低于基准值0.05扣2分,扣完为止。DRG入组率(18分):统一基准值≥98%,每低0.1个百分点扣1分,每高0.1个百分点加0.5分。DRG统筹基金盈亏率(27分):基准值≥2%(结余为正,亏损为负),结余率每高1个百分点加4分,加满为止;亏损率每高1个百分点扣5分,扣完为止。因科室高套编码、分解住院、过度医疗等违规行为导致的医保拒付,每发生1万元扣4分,情节严重的本项不得分。时间消耗指数(13.5分):统一基准值≤1.0,每低0.05加2分,每高0.05扣2分。费用消耗指数(13.5分):统一基准值≤1.0,每低0.05加2分,每高0.05扣2分。(二)学科建设与人才培养维度(225分,占科室绩效权重25%)1.学科层级与影响力(72分)重点专科建设(45分):国家级临床重点专科需保持建设标准并通过年度考核,省级临床重点专科年度省级专科排名提升≥5位,市级临床重点专科年度考核合格,普通专科完成年度学科建设计划书既定任务。完成基准值得满分,获评新一批国家级临床重点专科建设项目的加27分,获评省级的加18分,获评市级的加9分;重点专科年度考核不合格的扣27分,普通专科未完成年度建设计划的扣18分。学术影响力(27分):学术任职(13.5分),国家级重点专科需有≥1人在国家级学术团体任委员及以上职务、≥2人在省级学术团体任常委及以上职务;省级重点专科需有≥1人在省级学术团体任委员及以上职务、≥2人在市级学术团体任常委及以上职务;市级重点专科需有≥2人在市级学术团体任委员及以上职务;普通专科需有≥1人在市级学术团体任职。每增加1个国家级主委任职加9分、副主委加7分、常委加5分、委员加3分;每增加1个省级主委加6分、副主委加4分、常委加2分、委员加1分;未达基准任职要求的,每少1项扣3分。学术交流(13.5分),国家级重点专科年度承办省级及以上学术会议≥1次、或在国家级学术会议作专题发言≥2人次;省级重点专科年度承办市级及以上学术会议≥1次、或在省级学术会议作专题发言≥2人次;市级重点专科年度在省级学术会议作专题发言≥1人次;普通专科年度在市级学术会议作专题发言≥1人次。承办国家级学术会议加13.5分,省级加9分,市级加4.5分;国家级专题发言每人次加7分,省级加3分,市级加1分;未达基准要求的扣9分。2.科研与技术创新(81分)科研项目(31.5分):国家级重点专科年度获批国家级科研项目≥1项;省级重点专科年度获批省级科研项目≥1项;市级重点专科年度获批市级科研项目≥1项;普通专科年度获批院级及以上科研项目≥1项。获批国家自然科学基金重点项目加22.5分/项,面上项目加18分/项,青年项目加13.5分/项;省级重点研发计划加13.5分/项,省自然科学基金面上加9分/项,青年加6.5分/项;市级项目加4.5分/项;院级项目加2分/项;未达基准要求的扣18分。科研成果与论文(31.5分):国家级重点专科年度发表SCI论文≥5篇(其中IF≥5分≥1篇);省级重点专科年度发表SCI论文≥3篇(其中IF≥3分≥1篇);市级重点专科年度发表SCI论文≥1篇或北大核心期刊≥2篇;普通专科年度发表北大核心期刊≥1篇。SCI论文IF≥10分每篇加18分,IF≥5分加9分,IF≥3分加4.5分,其余SCI加3分;北大核心期刊每篇加2分,科技核心加1分;获国家级科技进步奖加27分,省级加13.5分,市级加4.5分;专利转化金额每10万元加2分;未达基准要求的扣18分。新技术新项目开展(18分):一类手术科室年度开展新技术新项目≥2项(其中填补市级空白≥1项);二类手术科室、非手术科室、医技科室年度开展新技术新项目≥1项。填补国家级技术空白加18分/项,省级加9分/项,市级加4.5分/项,院级加2分/项;未达基准要求的扣9分;新技术新项目产生重大社会效益或经济效益的,经绩效考核委员会认定可额外加3-9分。3.人才队伍建设(72分)人才引育(31.5分):国家级重点专科年度引进或培养博士≥2人;省级重点专科年度引进或培养博士≥1人;市级重点专科每2年引进或培养博士≥1人、年度引进或培养硕士≥1人;普通专科年度引进或培养硕士≥1人。引进国家级领军人才加27分/人,省级领军人才加18分/人,博士加9分/人,硕士加2.5分/人;入选国家级人才计划加18分/人,省级加9分/人,市级加4.5分/人;未达基准要求的扣18分。人才梯队建设(22.5分):科室职称结构符合医院设定的合理比例(正高:副高:中级:初级=1:2:4:3,特殊科室可适当调整),住院医师规范化培训带教师资占比≥80%,有明确的青年人才培养计划且落实到位。职称结构达标得9分,每低于合理比例5个百分点扣2分;住培师资占比达标得9分,每低1个百分点扣1分;青年人才培养计划落实到位得4.5分,未制定或未落实的扣4.5分。继续教育与培训(18分):科室人员年度继续医学教育学分合格率≥95%,年度组织科室业务学习≥24次,医务人员三基考核合格率≥98%。继教合格率达标得7分,每低1个百分点扣1分;业务学习次数达标得5.5分,每少1次扣0.5分;三基考核合格率达标得5.5分,每低1个百分点扣1分。(三)运营效率与效益维度(180分,占科室绩效权重20%)1.资源利用效率(72分)床位使用率(18分):一类手术科室≥93%、二类手术科室≥92%;一类非手术科室≥92%、二类非手术科室≥90%;重症医学科≥85%;康复医学科≥80%。每高1个百分点加1分,加满为止;每低1个百分点扣1.5分,扣完为止;连续3个月低于70%的,本项不得分。平均住院日(22.5分):一类手术科室≤7.5天、二类手术科室≤6天;一类非手术科室≤9天、二类非手术科室≤10天;重症医学科≤15天;康复医学科≤28天。每低于基准值0.1天加1分,加满为止;每高于基准值0.1天扣1分,扣完为止。床位周转次数(18分):一类手术科室≥34次/年、二类手术科室≥36次/年;一类非手术科室≥28次/年、二类非手术科室≥26次/年;重症医学科≥20次/年;康复医学科≥12次/年。每高1次加2分,加满为止;每低1次扣2分,扣完为止。大型设备使用率(13.5分):科室管辖的百万元以上大型设备开机率≥90%、设备完好率≥95%。开机率达标得7分,每低1个百分点扣1分;完好率达标得6.5分,每低1个百分点扣1分。2.经济效益与成本控制(72分)业务收入与结构(27分):年度业务收入增长率≥5%(剔除医保政策调整、疫情等不可抗力因素影响),其中医疗服务收入占比≥35%。收入增长率达标得13.5分,每高1个百分点加2分,每低1个百分点扣2分;医疗服务收入占比达标得13.5分,每高1个百分点加1分,每低1个百分点扣1.5分。成本管控(27分):科室可控成本占业务收入比例≤65%,卫生材料收入占比≤20%(手术科室≤25%),药品占比≤30%(不含中药饮片)。可控成本占比达标得9分,每高1个百分点扣2分,每低1个百分点加1分;耗材占比达标得9分,每高0.5个百分点扣1分,每低1个百分点加1分;药占比达标得9分,每高0.5个百分点扣1分,每低1个百分点加1分。医保合规性(18分):年度医保拒付金额≤科室医保结算总金额的0.5%,无重大医保违规行为。拒付比例达标得13.5分,每高0.1个百分点扣3分,每低0.1个百分点加2分;发生骗保、套取医保基金等重大违规行为被上级部门查处的,本项不得分,并追究相关人员责任。3.智慧医疗应用(36分)电子病历应用水平(18分):科室电子病历应用达到医院五级及以上要求,住院病历书写及时率≥100%,电子病历系统功能使用率≥95%。达到医院等级要求得9分,每低一级扣4.5分;书写及时率达标得4.5分,每低0.1个百分点扣1分;功能使用率达标得4.5分,每低1个百分点扣0.5分。智慧服务推广(9分):门诊预约诊疗率≥80%,住院患者线上服务使用率≥60%,检验检查结果自助查询率≥90%。三项指标各占3分,达标得满分,每低1个百分点扣0.5分。数据质量与上报(9分):科室各类法定上报数据(传染病、院感、死亡病例、食源性疾病等)准确率≥99%,及时率100%。准确率达标得4.5分,每低0.1个百分点扣1分;及时率达标得4.5分,每迟报1次扣2分,漏报1次扣3分。(四)党建与行风建设维度(135分,占科室绩效权重15%)1.党建工作(54分)支部标准化建设(22.5分):“三会一课”完成率100%,每月开展1次主题党日活动,支部标准化建设考核达标。“三会一课”达标得9分,每少1次扣2分;主题党日达标得9分,每少1次扣1分;标准化建设达标得4.5分,未达标的扣4.5分;获评市级及以上先进党支部的加9分。党员教育管理(18分):党费收缴及时率100%,年度党员发展完成计划,党员先锋岗创建达标。党费收缴达标得4.5分,迟缴1人次扣1分;党员发展完成计划得4.5分,未完成的扣4.5分;先锋岗创建达标得9分,未达标的扣4.5分;党员获评市级及以上优秀党员的加9分/人。意识形态工作(13.5分):年度无意识形态领域负面事件,科室人员无违规发布不当言论行为。达标得满分,发生1起一般负面事件扣4.5分,发生严重负面事件造成恶劣影响的本项不得分。2.行风建设(81分)廉洁行医(36分):科室人员无收受红包、回扣、违规接受药企/耗材企业宴请、参与商业贿赂等行为。达标得满分,查实1起违规行为的本项不得分,并按医院规定追究科主任管理责任;主动上交红包、礼品的,每人次加2分,加满为止。医疗服务规范(27分):无过度医疗、乱收费、推诿患者等行为,年度有效投诉量较上年下降≥5%。查实1起过度医疗、乱收费的扣4.5分,推诿患者的扣9分;每起有效投诉扣3分;投诉量下降达标加9分,每多下降1个百分点加1分。行风评议与整治(18分):完成医院行风整治各项任务,年度行风评议得分≥90分。完成整治任务得9分,未完成的每项扣2分;行风评议达标得9分,每低1分扣2分,每高1分加1分。(五)满意度与社会责任维度(45分,占科室绩效权重5%)患者满意度(27分):住院患者满意度≥95%,门诊患者满意度≥92%,以第三方调查数据为准。住院满意度达标得13.5分,每低0.1个百分点扣0.5分,每高0.1个百分点加0.3分;门诊满意度达标得13.5分,每低0.1个百分点扣0.5分,每高0.1个百分点加0.3分;收到患者锦旗、感谢信的,每面/封加1分,加满为止。职工满意度(9分):科室职工满意度≥90%,以人力资源科、工会年度调查数据为准。达标得满分,每低1个百分点扣1分,每高1个百分点加0.5分。社会责任履行(9分):完成医院下达的对口支援、健康宣教、义诊、突发公共卫生事件支援等社会责任任务。完成率100%得满分,每少完成1项扣2分;在社会责任工作中获得市级及以上表彰的加4.5分。三、医技科室科主任考核指标调整规则医技科室(含医学影像科、检验科、病理科、超声医学科、核医学科、输血科、药学部等)科主任的科室绩效部分,在临床科室指标框架基础上,对医疗质量安全、运营效率维度的部分指标进行调整,其余维度(学科建设、党建行风、满意度)基准值根据科室功能适当下调,具体如下:1.医疗质量安全维度调整:将DRG付费质量管控模块替换为“检查检验质量管控”模块(90分),其中报告准确率36分(基准值:影像≥98%、检验≥99%、病理≥99.5%、超声≥97%)、报告及时率27分(急诊检验≤30分钟、常规检验≤2小时;急诊影像≤30分钟、常规影像≤24小时;急诊病理≤24小时、常规病理≤5个工作日)、室间质评合格率18分(100%达标)、临床满意度9分(≥90%),计分规则同临床同类指标。2.运营效率维度调整:将床位使用率、床位周转次数替换为“检查检验人次增长率”(27分,基准值≥8%)、“标本处理差错率”(18分,基准值≤0.01%),其余指标保留,大型设备使用率权重提高至27分。四、行政职能类科主任考核指标体系(1000分)行政职能科室(含医务部、质控办、科教科、人事科、财务科、医保办、党办、行风办、护理部、院感科、信息科、设备科、院办、后勤保障科等)科主任考核以服务临床、保障运行、推进战略为核心,指标设置如下:1.重点工作指标(450分,占比45%):每年初根据医院年度战略目标,分解形成各职能科室年度重点工作任务清单,每项任务明确量化目标、完成时限、分值权重,由绩效考核办按季度跟踪完成情况。年度重点工作完成率100%得满分,每低1个百分点扣对应分值的1%,超额完成且成效显著的,每项加10-30分,加满为止。例如医务部重点工作包括国考医疗质量指标达标率≥90%、DRG付费整体结余率≥3%;科教科重点工作包括新增省级重点专科≥1个、获批国家级科研项目≥2项;医保办重点工作包括医保拒付率≤0.3%、DRG分组准确率≥98%。2.服务效能指标(250分,占比25%):临床科室满意度(150分),每季度开展临床科室对职能科室的满意度调查,年度平均满意度≥90分,每低1分扣10分,每高1分加5分;工作响应速度(100分),临床科室提交的诉求响应时间≤2小时,一般问题解决时限≤24小时,复杂问题解决时限≤72小时,每查实1次超时响应扣5分,超时解决扣3分,未解决的扣10分。3.管理创新指标(100分,占比10%):年度至少推出1项管理创新或流程优化举措,经评估取得明显成效的(如提高效率、降低成本、提升满意度)得满分;未推出创新举措的扣50分;创新举措获得市级及以上推广的加50分。4.党建行风指标(100分,占比10%):与临床医技科室党建行风考核要求一致,权重按比例调整。5.个人履职指标(100分,占比10%):与临床医技类科主任个人履职指标一致。五、临床医技类科主任个人履职指标(100分)1.岗位出勤与在岗(20分):年度出勤率≥95%,临床科室主任每周临床一线工作时间不少于20小时,行政职能科室主任每周在岗时间不少于40小时。达标得满分,每低1个百分点扣2分,扣完为止。2.个人学术科研(30分):年度个人发表核心及以上期刊论文≥1篇,或主持院级及以上科研项目≥1项,或在市级及以上学术团体任职≥1项。达标得满分,未达标的扣20分。3.个人廉政作风(30分):个人无违法违纪、违反行风建设规定的行为。达标得满分,查实有违规行为的本项不得分,且考核直接定为不合格。4.民主测评(20分):由院领导班子(占10分)、职能科室(占5分)、科室职工(占5分)分别对科主任履职能力、工作成效、作风建设等进行测评。测评得分≥90分得满分,80-89分得15分,70-79分得10分,低于70分得5分。六、考核组织实施1.组织架构:医院成立绩效考核管理委员会,由院长任主任,党委书记任常务副主任,分管医疗、行政、财务、党建的副院长任副主任,各职能科室主要负责人为成员,负责考核方案制定、调整、结果审定、申诉处理等工作。委员会下设绩效考核办公室(设在医务部),配备3名专职人员,负责考核日常组织、数据收集、汇总分析、反馈整改等工作。2.考核周期:月度跟踪,各职能科室每月5日前将上月对应考核指标的核实数据报绩效考核办,绩效考核办整理后于每月10日前反馈给各科室主任,作为过程管理和季度考核的基础数据;季度预考核,每季度首月15日前完成上一季度预考核,预考核结果按25%的权重计入年度考核,同时对应发放或扣减季度绩效,预考核得分低于800分的科室,由绩效考核办下达整改通知书;年度考核,次年1月20日前完成上一年度全面考核,结合季度预考核结果(占75%)、年度专项核查数据、民主测评结果,形成最终考核得分。3.考核流程:(1)指标下达:每年1月底前,绩效考核办将本年度考核指标、基准值、计分规则下达至各科室,科主任与医院签订《年度综合目标管理责任书》,明确年度目标任务。(2)数据采集:各职能科室按照“谁主管、谁负责、谁提供、谁核实”的原则,按时报送考核数据,对数据的真实性、准确性负责。所有数据必须来自医院正式信息系统或经签字确认的正式记录,不得随意篡改。(3)结果汇总:绩效考核办对各科室数据进行汇总、计分,形成初步考核结果。(4)申诉与复核:初步考核结果在院内公示3个工作日,科主任对结果有异议的,可在公示期内以书面形式向绩效考核办提出申诉,绩效考核办在5个工作日内完成核实并答复,确有错误的予以调整。(5)结果审定:最终考核结果经绩效考核管理委员会审议通过后,以医院正式文件形式公布。七、考核结果应用1.与薪酬分配挂钩:(1)科主任年度绩效薪酬的70%与考核结果直接挂钩,计算公式为:科主任年度绩效=基础绩效基数×(考核得分/1000)×岗位系数。(2)临床医技类科主任年度考核得分排名前10%的,额外发放年度绩效的20%作为奖励;排名前11%-20%的,额外发放10%;排名后5%的,扣减年度绩效的20%;排名后6%-10%的,扣减10%。行政职能类科主任奖励与扣减比例参照临床医技类执行。(3)连续两个季度预考核得分低于800分的,对科主任进行诫勉谈话;连续三个季度低于800分的,启动岗位调整程序。2.与岗位聘用挂钩:(1)年度考核得分≥900分的,认定为“优
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