(广东省2026版,共3篇)违法违规使用医疗保障基金典型问题清单

(广东省2026版,共3篇)违法违规使用医疗保障基金典型问题清单■第1篇定点医疗机构类违法违规典型问题1.DRG/DIP支付方式下高套病组（分值）违规违规情形：定点医疗机构在DRG/DIP付费结算过程中，通过升级主要诊断、虚增次要诊断、虚构并发症/合并症、篡改手术操作编码等方式，将低权重（低分值）病组高套为高权重（高分值）病组，骗取医保基金。典型案例：广州市某三级甲等肿瘤专科医院作为首批DRG付费试点机构，2025年1-12月期间，该院肿瘤科为提高病组结算额度，对127例无明确并发症的肺癌术后常规化疗患者，通过在病案首页及医保结算清单中虚增“骨髓抑制Ⅲ度”“急性支气管肺炎”等次要诊断，将原DRG病组“肺恶性肿瘤化学治疗（权重1.82，基准支付额18760元/例）”高套为“肺恶性肿瘤伴严重并发症化学治疗（权重3.17，基准支付额31190元/例）”，每例多获取医保基金支付12430元。查实数据：经广东省医保局2026年第一季度飞行检查，结合医保结算清单与电子病历同源校验系统、DRG病组智能审核模型大数据筛查核实，该院共涉及高套病组参保人员127人，占同期该病组总人次的18.7%，违规医保基金支出合计1578610元，其中职工医保统筹基金支出922368元、居民医保统筹基金支出300000元、个人账户支出356242元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第七项、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》较重情节（违法金额50万元以上不满200万元，且占同期医保基金支付总额10%以上）裁量标准，责令该院退回违规医保基金1578610元，处违法金额1.5倍罚款2367915元，合计3946525元；对该院医保科主任、肿瘤科主任分别给予暂停医保服务资格3个月的处理，对该院分管副院长进行约谈并责令作出书面检查；将该院列为2026年度省级重点监管对象，每季度开展一次专项核查，核查结果与医保年度考核挂钩。监管提示：截至2025年底，广东省已实现DRG/DIP支付方式改革全覆盖，高套病组、诊断升级已成为定点医疗机构最突出的违规类型。医保部门已建成“医保结算清单-电子病历-病案首页”三方同源校验系统，结合临床路径AI比对、同级别医院病组数据对标等手段，可精准识别诊断升级、虚增并发症等违规行为。定点医疗机构应严格落实病案首页及医保结算清单填写规范，按照“据实诊断、据实编码”原则开展医保结算，不得随意调整诊断及手术操作编码。2.挂床住院/虚假住院违规违规情形：定点医疗机构通过减免自付费用、赠送礼品、免费体检等方式，诱导无住院指征的参保人员办理住院手续，或在住院期间允许参保人员实际未在院接受诊疗，仅通过收取床位费、检查费等方式套取医保基金。典型案例：梅州市某县级人民医院2025年3-9月期间，针对农村地区老年参保人员，通过村医宣传“免费住院体检、还能领鸡蛋大米”的方式，诱导189名仅患有轻度原发性高血压、2型糖尿病（无并发症）的老年参保人员办理住院手续，住院期间仅提供每日1次的血压血糖监测、常规口服药发放，未开展符合住院指征的诊疗活动，其中122名参保人员白天回家务农、操持家务，仅晚上回院留宿打卡，属于典型挂床住院。查实数据：经梅州市医保局2025年下半年农村地区医保基金专项整治行动核查，结合住院人员人脸识别考勤系统、镇村两级就诊轨迹交叉比对、参保人电话回访等方式核实，该院共涉及挂床住院189人次，违规住院天数1134天，占同期内科住院总人次的22.3%，违规医保基金支出合计897245.62元，其中居民医保统筹基金支出763212.45元、医疗救助基金支出134033.17元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》严重情节（违法金额50万元以上，且涉及老年、残疾等弱势群体）裁量标准，责令该院退回违规医保基金897245.62元，处违法金额2倍罚款1794491.24元，合计2691736.86元；暂停该院内科、老年病科医保服务资格6个月，暂停期间上述科室发生的医疗费用医保基金不予支付；对该院分管副院长给予通报批评，扣减年度绩效工资30%；将涉事3名医师的线索移送当地卫生健康部门，依法作出暂停执业6个月的行政处罚；将该院违规情况向社会公开曝光。监管提示：挂床住院是粤东粤西粤北农村地区基层医疗机构高发的违规类型，严重浪费医保基金资源。医保部门已在全省二级及以下定点医疗机构安装住院人员人脸识别考勤系统，结合就诊轨迹大数据分析、村（社区）医保协管员入户核查等手段，可快速识别住院不在院、无指征住院等违规行为。定点医疗机构应严格把握住院指征，不得以任何名义诱导参保人员无指征住院。3.串换药品、医用耗材违规违规情形：定点医疗机构将医保目录外的药品、医用耗材串换为目录内品种，或将低价药品、耗材串换为高价品种，通过虚假结算骗取医保基金。典型案例：佛山市某民营骨科专科医院2025年1-10月期间，在为参保人员开展人工膝关节置换手术时，将未纳入广东省医保目录的进口陶瓷涂层膝关节假体（单价32800元/套，全额自费）串换为纳入医保目录的国产钛合金膝关节假体（单价18600元/套，医保报销比例70%）进行医保结算，同时将术后使用的自费营养神经类药物串换为医保目录内的甲钴胺、维生素B1等常规治疗药物，以此降低参保人员自付比例、吸引患者就医。查实数据：经佛山市医保局2026年第一季度骨科专科专项检查，结合手术耗材追溯码校验、药品进销存比对、医嘱与收费项目匹配分析等方式核实，该院共涉及串换耗材手术217例，占同期膝关节置换手术总例数的67.2%，串换药品涉及426人次，违规医保基金支出合计3742190.8元，其中职工医保统筹基金支出2109420.3元、居民医保统筹基金支出1632770.5元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》较重情节（违法金额200万元以上不满500万元）裁量标准，责令该院退回违规医保基金3742190.8元，处违法金额1.5倍罚款5613286.2元，合计9355477元；暂停该院骨科医保服务资格3个月；对该院药房主任、耗材科主任分别给予暂停医保服务资格6个月的处理；将该院纳入医保失信定点医疗机构名单，失信记录同步至广东省信用信息共享平台，向社会公开曝光。监管提示：串换药品耗材是专科医疗机构、民营医疗机构常见的违规手段，往往伴随着诱导患者就医、虚假宣传等行为。医保部门已实现医保目录内药品耗材“一物一码”追溯管理，通过进销存系统与医保结算系统实时对接、手术耗材全流程溯源、医嘱收费智能匹配等手段，可精准识别串换行为。定点医疗机构应严格落实药品耗材进销存管理制度，确保医嘱、收费、耗材使用、医保结算“四一致”。4.过度诊疗、重复收费违规违规情形：定点医疗机构违反临床诊疗规范，对参保人员实施不必要的检查、检验、治疗项目，或重复收取已纳入医疗服务项目价格内涵的费用，增加医保基金支出和参保人员负担。典型案例：东莞市某三级综合医院2025年2-11月期间，为提高科室收入，对所有住院参保人员常规开展“甲状腺功能五项”“肿瘤标志物全套”“自身抗体谱”等非必需检查项目，其中对1243名普通感冒、急性肠胃炎等轻症住院患者也开展了上述检查，检查费用占住院总费用的比例达32.7%，远高于同级别医院平均水平（15.2%）；同时，对收取“重症监护费”的患者，重复收取“特级护理费”“血糖监测费”“血氧饱和度监测费”等已纳入重症监护服务内涵的费用。查实数据：经广东省医保局2025年飞行检查，结合临床路径智能审核系统、医疗服务价格比对模型、同级别医院诊疗数据对标分析等方式核实，该院共涉及过度检查1243人次，重复收费876人次，违规医保基金支出合计2145632.78元，其中职工医保统筹基金支出1289421.33元、居民医保统筹基金支出400000元、个人账户支出456211.45元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第八项、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》一般情节（违法金额100万元以上不满500万元，且未造成严重后果）裁量标准，责令该院退回违规医保基金2145632.78元，处违法金额1倍罚款2145632.78元，合计4291265.56元；对该院医务科主任、收费科主任分别进行约谈，责令作出书面检查；要求该院在1个月内完成诊疗规范及收费管理整改，建立检查检验合理性评估机制，整改完成后由医保部门组织验收，验收不合格的暂停相关科室医保服务资格。监管提示：过度诊疗、重复收费是定点医疗机构普遍性违规问题，不仅浪费医保基金，还可能对参保人员身体健康造成不良影响。医保部门已建成覆盖全部诊疗项目的智能审核规则库，结合临床路径AI分析、同病种费用对标、患者投诉核查等手段，可有效识别过度检查、过度治疗、重复收费等问题。定点医疗机构应严格执行临床诊疗指南及医疗服务价格政策，建立健全医疗费用合理性管控机制，不得随意扩大检查治疗范围，不得分解、重复收费。5.门诊慢特病虚构诊疗违规违规情形：定点医疗机构利用门诊慢特病保障政策，通过虚构就诊记录、开具虚假处方、串换药品、虚增费用等方式，骗取门诊慢特病医保基金。典型案例：汕头市某街道社区卫生服务中心2025年1-12月期间，利用工作人员掌握的156名高血压、糖尿病门诊慢特病参保人员的医保电子凭证信息，在参保人员未实际到院就诊的情况下，虚构就诊记录、开具虚假的降糖、降压药物处方，套取门诊慢特病医保基金，所套取资金通过虚列药品采购支出、与药品供应商勾结走账的方式转移至个人账户。查实数据：经汕头市医保局2026年第一季度门诊慢特病专项整治行动核查，结合就诊人脸识别记录、处方流转平台校验、药品进销存比对、参保人电话回访等方式核实，该中心共涉及虚构慢特病就诊156人，虚假处方2142张，占同期慢特病处方总量的27.4%，违规医保基金支出合计678923.45元，其中职工医保门诊慢特病统筹支出298765.32元、居民医保门诊慢特病统筹支出380158.13元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》严重情节（故意虚构服务骗取基金，且涉及金额50万元以上）裁量标准，责令该中心退回违规医保基金678923.45元，处违法金额2倍罚款1357846.9元，合计2036770.35元；取消该中心医保定点资格，3年内不得再次申请医保定点；对该中心法定代表人及2名涉事医师移送公安机关处理，依法追究诈骗罪刑事责任；将相关线索移送卫生健康部门，吊销涉事医师执业证书。监管提示：门诊共济保障机制改革后，广东省门诊慢特病保障范围扩大、报销比例提高，部分基层医疗机构利用管理漏洞虚构就诊骗取基金，成为新的监管风险点。医保部门已实现门诊慢特病就诊全流程人脸识别、处方真实性智能校验、药品进销存实时比对，结合镇街医保经办机构日常巡查、参保人随机回访等手段，可快速识别此类违规。定点医疗机构应严格落实门诊慢特病就诊管理规定，做到“人到场、病属实、药对症、记录全”。6.将非医保支付范围费用纳入医保结算违规违规情形：定点医疗机构将医疗美容、养生保健、不孕不育、性功能障碍等不属于基本医疗保险支付范围的费用，串换为医保目录内的诊疗项目、药品费用进行结算，骗取医保基金。典型案例：惠州市某医疗美容机构（医保定点，同时开展皮肤科诊疗服务）2025年1-12月期间，将参保人员支付的激光祛斑、除皱、光子嫩肤等医疗美容费用，串换为“湿疹治疗”“皮炎治疗”“激光治疗色素性皮肤病”等医保目录内的皮肤科诊疗项目进行结算，骗取医保基金。查实数据：经惠州市医保局2025年医疗美容行业专项检查，结合诊疗记录比对、收费项目分析、参保人回访等方式核实，该机构共涉及串换医美项目结算1247人次，违规医保基金支出合计1245678.9元，其中职工医保统筹基金支出567890.12元、个人账户支出677788.78元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》较重情节（违法金额50万元以上不满200万元）裁量标准，责令该机构退回违规医保基金1245678.9元，处违法金额1.5倍罚款1868518.35元，合计3114197.25元；暂停该机构皮肤科医保服务资格1年；对该机构法定代表人进行约谈，责令作出书面检查；将该机构违规情况向社会公开曝光。监管提示：部分兼具医美和医疗资质的定点机构，利用诊疗项目边界模糊的特点，将医美费用串换为医保支付项目，是近年来医保监管的新型风险点。医保部门通过诊疗项目合理性审核、就诊记录与病历比对、参保人画像分析等手段，可有效识别此类违规。定点医疗机构应严格区分医保支付范围和非医保支付范围项目，不得将非医保费用纳入医保结算。■第2篇定点零售药店及医保个人账户类违法违规典型问题1.串换商品套取个人账户资金违规违规情形：定点零售药店将医保目录外的食品、保健品、化妆品、生活用品、非医保目录内医疗器械等商品，通过串换药品编码、修改结算项目等方式，伪装成医保目录内的药品、医用耗材进行结算，套取参保人员个人账户资金。典型案例：深圳市某全国连锁大药房福田区中心分店，2025年1-10月期间，在药店经营区域内设置“医保结算专区”和“非药商品展示区”，摆放蛋白粉、维生素片、燕窝、面膜、大米、食用油、洗衣液等非医保商品，当参保人员提出用医保个人账户购买非药商品时，收银员通过扫描医保电子凭证，将非药商品对应金额串换为医保目录内的感冒灵颗粒、阿莫西林胶囊、创可贴、体温计等常用药品耗材进行结算，套取个人账户资金，药店从中赚取商品差价。查实数据：经深圳市医保局2026年第一季度定点零售药店专项整治行动，结合大数据筛查（同一结算批次药品品种与进销存不符、非医保商品区销售占比异常）、现场暗访、视频监控回溯等方式核实，该分店共涉及串换商品结算12476笔，涉及参保人员8932人，违规个人账户资金支出合计1876432.56元，占同期个人账户结算总额的42.7%。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第四项、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》较重情节（违法金额100万元以上不满500万元）裁量标准，责令该药店退回违规个人账户资金1876432.56元，处违法金额1.5倍罚款2814648.84元，合计4691081.4元；暂停该药店医保服务资格6个月，暂停期间不得开展任何医保结算业务；对该连锁药店深圳总部进行约谈，要求其在全市327家分店开展全覆盖自查整改，整改不到位的将按协议取消全部分店医保定点资格。监管提示：串换商品是定点零售药店最常见、最普遍的违规类型，严重违反个人账户资金使用规定。医保部门已实现定点零售药店药品进销存系统与医保结算系统实时对接，结合结算数据异常分析、视频监控智能识别（识别非药商品结算行为）、日常暗访检查等手段，可精准识别此类违规。定点零售药店应严格落实医保个人账户支付范围规定，不得将非医保商品纳入医保结算，不得诱导参保人员使用个人账户购买非医疗用途商品。2.盗刷、冒用医保凭证违规违规情形：定点零售药店在参保人员未实际到场购药的情况下，使用违规收集的参保人员社保卡、医保电子凭证信息，盗刷或冒用他人医保账户资金，或与参保人员勾结盗刷个人账户资金并返还现金。典型案例：湛江市霞山区某单体定点零售药店，2025年3-12月期间，通过“以药换钱”的方式，收集了237名参保人员的社保卡及医保电子凭证信息，在参保人员未实际购药的情况下，定期盗刷参保人员个人账户资金，按盗刷金额的70%返还给参保人员，药店从中赚取30%的差价，涉及药品均为虚构的医保目录内慢性病用药。查实数据：经湛江市医保局2025年下半年个人账户专项检查，结合购药人脸识别记录、结算设备IP定位、参保人员购药轨迹比对、异常账户预警（同一账户每月多次在该药店购药、购药金额接近个人账户入账额）等方式核实，该药店共涉及盗刷医保账户237个，盗刷记录1892笔，违规个人账户资金支出合计987654.32元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第三项、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》严重情节（与参保人员串通骗取基金，且涉及金额50万元以上）裁量标准，责令该药店退回违规资金987654.32元，处违法金额2倍罚款1975308.64元，合计2962962.96元；取消该药店医保定点资格，法定代表人及主要负责人5年内不得从事医保相关业务；将涉事药店法定代表人及2名参与盗刷的工作人员移送公安机关处理，依法追究诈骗罪刑事责任；对参与套现的237名参保人员进行批评教育，责令退回违规套现的个人账户资金，纳入医保信用记录。监管提示：盗刷、冒用医保凭证属于严重的欺诈骗保行为，直接侵害参保人员个人财产权益和医保基金安全。医保部门已实现所有定点零售药店购药人脸识别全覆盖，结合账户异常预警、购药轨迹分析、移动支付设备定位等手段，可快速识别此类违规。定点零售药店应严格落实购药实名验证制度，必须核验参保人员有效身份凭证，做到人证一致方可结算，不得收集、留存参保人员医保凭证信息，不得与参保人员勾结套取个人账户资金。3.门诊统筹定点药店虚假购药违规违规情形：纳入门诊统筹保障范围的定点零售药店，通过虚构购药记录、开具虚假处方、串换药品、冒用参保人员身份等方式，骗取门诊统筹基金。典型案例：中山市石岐区某连锁定点零售药店（门诊统筹定点），2025年5-12月期间，利用门诊统筹政策（职工医保门诊统筹报销比例55%，居民医保报销比例50%），通过收集到的327名参保人员医保凭证信息，虚构购药记录，将自费药品串换为医保目录内的高血压、糖尿病等慢性病用药，同时勾结未取得执业医师资格的人员开具虚假处方，骗取门诊统筹基金。查实数据：经中山市医保局2026年第一季度门诊统筹专项检查，结合处方流转平台校验、购药人脸识别、药品进销存比对、参保人电话回访等方式核实，该药店共涉及虚假购药3247人次，虚假处方1876张，违规医保基金支出合计765432.18元，其中职工医保门诊统筹基金支出456789.01元、居民医保门诊统筹基金支出308643.17元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第四项、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》较重情节（违法金额50万元以上不满200万元，涉及门诊统筹基金）裁量标准，责令该药店退回违规基金765432.18元，处违法金额1.5倍罚款1148148.27元，合计1913580.45元；暂停该药店门诊统筹服务资格1年，暂停个人账户结算服务3个月；对该连锁药店总部进行通报批评，要求其限期完成全市所有门诊统筹定点分店的整改，整改不合格的取消门诊统筹资格；将开具虚假处方的人员线索移送卫生健康部门，依法作出行政处罚。监管提示：截至2025年底，广东省已实现县域门诊统筹定点零售药店全覆盖，方便参保人员就近购药报销，但部分药店利用管理漏洞骗取门诊统筹基金，成为新的监管风险点。医保部门已实现门诊统筹购药处方全流程流转校验、购药人脸识别、药品进销存实时比对，结合日常巡查、参保人回访等手段，可有效识别此类违规。定点零售药店应严格落实门诊统筹购药管理规定，处方必须真实有效、由具备资质的医师开具，购药必须人证一致，不得虚构购药记录、开具虚假处方。4.药品进销存不符违规违规情形：定点零售药店未建立健全药品进销存管理制度，医保结算的药品销售数量与实际采购、库存数量不符，存在虚增采购、虚假销售、账外售药等情形，导致医保结算数据失真，骗取医保基金。典型案例：江门市蓬江区某连锁定点零售药店，2025年1-12月期间，医保结算系统显示的药品销售金额为428万元，其中医保目录内药品销售金额387万元，但该药店ERP系统显示的同期医保目录内药品采购金额仅为187万元，进销存差异率达51.7%，有200万元的医保结算药品无对应采购、入库记录，属于虚假销售套取医保基金。查实数据：经江门市医保局2025年度定点药店年度考核现场核查，结合医保结算数据与药店ERP系统数据比对、现场盘点库存、调取采购合同及付款凭证等方式核实，该药店共涉及虚假药品销售12432笔，违规医保基金支出合计2120000元，其中个人账户支出1580000元、门诊统筹基金支出540000元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第四项、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》严重情节（违法金额200万元以上，且进销存差异率超过50%）裁量标准，责令该药店退回违规基金2120000元，处违法金额2倍罚款4240000元，合计6360000元；取消该药店医保定点资格，2年内不得再次申请医保定点；对该连锁药店江门总部进行约谈，责令其开展全市所有分店的进销存专项整改，整改不到位的取消全部分店定点资格。监管提示：药品进销存是医保基金监管的核心抓手，是验证药店医保结算真实性的基础依据。医保部门已要求所有定点零售药店实时上传药品进销存数据，建立进销存智能比对模型，结合定期现场盘点、采购凭证核查等手段，可精准识别进销存不符问题。定点零售药店应建立健全药品进销存管理制度，配备专门的医保管理人员，确保账账相符、账实相符，医保结算数据与实际销售情况一致。5.为非定点机构提供医保结算通道违规违规情形：定点零售药店出借、转让医保结算资质，为未取得医保定点资格的药店、诊所、超市、养生馆等机构提供医保结算通道，帮助其套取医保基金，从中收取手续费。典型案例：肇庆市端州区某定点零售药店，2025年6-12月期间，为其周边3家未取得医保定点资格的私人中医诊所提供医保结算通道，诊所的参保患者就诊、购药费用通过该定点药店的医保系统结算，该药店每结算1笔收取10%的手续费，涉及费用主要为中药饮片、针灸推拿等诊疗项目。查实数据：经肇庆市医保局2025年下半年打击欺诈骗保专项行动核查，结合结算设备定位、结算数据与机构服务能力比对、参保人就诊轨迹分析、现场暗访等方式核实，该药店共为3家非定点机构结算费用456笔，涉及参保人员321人，违规医保基金支出合计567890.12元，其中个人账户支出423456.78元、门诊统筹基金支出144433.34元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第五项、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》严重情节（出借医保结算资质，且涉及金额50万元以上）裁量标准，责令该药店退回违规基金567890.12元，处违法金额2倍罚款1135780.24元，合计1703670.36元；取消该药店医保定点资格，3年内不得再次申请医保定点；对3家非定点诊所分别处以骗取金额2倍罚款，责令其退回骗取的医保基金，相关线索移送卫生健康部门，对未取得执业许可的诊所依法予以取缔。监管提示：为非定点机构提供结算通道属于严重的欺诈骗保行为，不仅扰乱医保定点管理秩序，还可能导致医保基金被大量套取。医保部门通过结算设备IP/MAC地址校验、结算数据与机构服务能力匹配分析、参保人就诊购药轨迹交叉比对等手段，可快速识别此类违规。定点医药机构不得出借、转让医保结算资质，不得为非定点机构提供医保结算服务。■第3篇参保人员及医保服务第三方机构类违法违规典型问题1.参保人员伪造医疗票据骗取异地就医基金违规违规情形：参保人员通过伪造异地就医的医院收费票据、病历、费用清单、出院小结等资料，虚构异地就医事实，骗取基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医保基金。典型案例：广州市越秀区职工医保参保人陈某，2025年2月到上海市旅游期间，因私人原因摔伤未住院治疗，后通过网络联系非法中介，购买了伪造的上海市某三级甲等医院的住院病历、收费票据、费用清单、出院小结等全套资料，申报住院总费用187654.32元，到广州市医保经办机构申请异地就医手工报销，骗取医保基金。查实数据：经广州市医保经办机构初审发现票据存在异常后，移送广州市医保局核查，通过全国异地就医结算平台与上海市医保局协查核实，陈某提供的所有就医资料均为伪造，上海市该医院无陈某的任何就诊记录，陈某共骗取医保基金合计98765.43元，其中职工医保统筹基金支出76543.21元、大病保险基金支出22222.22元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》较重情节（违法金额5万元以上不满10万元，且涉及异地就医手工报销）裁量标准，责令陈某退回骗取的医保基金98765.43元，处违法金额2倍罚款197530.86元，合计296296.29元；将陈某纳入医保失信名单，暂停其医保费用联网结算待遇1年，期间发生的医疗费用需全额垫付后到经办机构审核报销；将相关线索移送公安机关，依法追究其诈骗罪刑事责任。监管提示：伪造虚假就医资料骗取异地就医手工报销是参保人员常见的骗保方式，近年来随着全国异地就医直接结算的普及，此类违规有所减少，但仍有部分参保人员通过伪造资料骗取手工报销。医保部门已建立全国异地就医协查机制，结合票据真伪核验、就医地医保部门联动、就医轨迹比对等手段，可快速识别虚假就医。参保人员应如实申报医疗费用，不得伪造、变造就医资料骗取医保待遇。2.参保人员冒用他人医保凭证就医购药违规违规情形：参保人员冒用他人的社保卡、医保电子凭证就医购药，将本人或他人的医疗费用计入被冒用人医保账户，骗取医保基金，或将本人医保凭证转借他人使用。典型案例：深圳市南山区职工医保参保人张某（32岁，无慢性病史），其母亲为外地来深务工人员，未参加深圳市基本医疗保险，2025年1-10月期间，张某多次使用自己的医保电子凭证为母亲购买降压药、降糖药等慢性病药物，还冒用母亲的身份信息（使用母亲的身份证和自己的医保凭证）到社区健康服务中心就诊，将母亲的门诊费用纳入自己的医保账户报销。查实数据：经深圳市医保局大数据筛查发现，张某的购药记录显示其同时购买多种不同适应症的慢性病药物，且购药频率、用药剂量与本人年龄、病史不符，经进一步核查就诊人脸识别记录、询问当事人核实，张某承认冒用本人医保凭证为母亲购药、就诊的事实，共骗取医保基金合计22211.22元，其中职工医保门诊统筹基金支出12000元、个人账户支出10211.22元。处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》一般情节（违法金额不满5万元，且首次违法、主动配合调查）裁量标准，责令张某退回骗取的医保基金22211.22元，处违法金额1倍罚款22211.22元，合计44422.44元；对张某给予批评教育，纳入医保信用记录；提醒张某妥善保管本人医保凭证，不得转借他人使用。监管提示：冒用他人医保凭证、转借本人医保凭证是参保人员常见的违规行为，很多参保人员认为“用家人的医保买药很正常”，但实际上已经违反了医保基金使用规定。医保部门通过就诊购药人脸识别、病史比对、用药情况分析、医保电子凭证使用轨迹追踪等手段，可有效识别此类违规。参保人员应妥善保管自己的医保凭证，不得转借他人使用，也不得冒用他人医保凭证就医购药，若家人无医保，可按规定参加城乡居民基本医疗保险享受待遇。3.参保人员重复参保重复享受待遇违规违规情形：参保人员同时参加两份及以上基本医疗保险（如同时参加职工医保和居民医保、同时在两个以上统筹地区参加职工医保），重复报销医疗费用，骗取医保基金。典型案例：佛山市顺德区职工医保参保人李某，2025年同时在佛山市参加职工医保（由单位缴纳）、在肇庆市怀集县参加城乡居民医保（由老家亲属代为缴纳），2025年5月因急性阑尾炎在佛山市某医院住院，总医疗费用12345.67元，在佛山市职工医保报销7654.32元后，又将住院票据复印后到肇庆市怀集县医保经办机构申请居民医保报销，重复报销4567.89元。2025年全年李某共发生住院3次，总医疗费用56789.01元，在佛山市职工医保报销38765.43元，在肇庆市居民医保报销12345.67元，重复报销金额合计12345.67元。查实数据：经广东省医保局2026年第一季度全省参保数据比对核查，发现李某同时存在两个有效参保关系，结合两地医保结算数据核实，李某2025年共重复报销医保基金12345.67元，违反了参保人员不得重复参保、不得重复享受医保待遇的规定。处理结果：依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（2025年修订）》一般情节（违法金额不满5万元，且主动退回）裁量标准，责令李某退回重复报销的医保基金12345.67元，处违法金额1倍罚款12345.67元，合计24691.34元；暂停其肇庆市城乡居民医保参保关系，要求其在1个月内办理参保关系转移手续，按规定保留一个有效参保关系。监管提示：重复参保、重复报销是参保人员容易忽视的违规问题，很多参保人员认为“多交一份保险多一份保障”，但实际上基本医疗保险是普惠性保障，参保人员只能享受一份基本医保待遇。医保部门已实现全省、全国参保数据实时比对，可精准识别重复参保人员，对重复报销的费用将依法追回。参保人员应按照规定参加一份基本医疗保险，不得重复参保，若在多地参保的应及时办理转移接续手续。4.第三方定点体检机构虚构体检服务违规违规情形：纳入医保定点的第三方健康体检机构，通过虚构体检项目、虚报体检人数、串换体检项目、虚增费用等方式，骗取职工医保个人账户、公务员医疗补助、单位体检医保结算等医保基金。典型案例：东莞市某大型健康体检中心（医保定点），2025年1-12月期间，为12家企业的职工提供年度体检服务时，将原本由企业全额支付的体检费用，通过串换为医保目录内的诊疗项目，使用职工医保个人账户结算，减轻企业支付压力、吸引客户；同时，虚构了327名未实际到场体检人员的体检记录，套取医保基金。查实数据：经东莞市医保局2026年第一季度体检机构专项检查，结合体检人员人脸识别记录、体检报告校验、体检项目成本核算、企业付费凭证比对、参保人回访等方式核实，该体检中心共涉及串换项目结算12