《中国高血压诊疗指南(2026版)》解读

《中国高血压诊疗指南(2026版)》解读《中国高血压诊疗指南（2026版）》由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会高血压专业委员会联合全国心血管、神经、肾脏、内分泌、妇幼、公共卫生等多领域专家，基于2018版指南落地8年来的本土循证医学证据、覆盖全国31个省（区、市）的高血压监测真实世界数据及全球心血管防控进展修订完成，所有推荐意见均经过严格的证据等级评估，核心导向是贴合我国居民高血压患病特征、简化基层操作路径、提升全人群防控实效，是指导各级医疗机构开展高血压防、诊、治、管全流程工作的学术规范。本次指南更新首先基于2021—2025年全国慢性病及营养监测高血压专题调查的最新数据，明确我国当前18岁及以上居民高血压粗患病率为28.0%，标化患病率为23.3%，估算现患人数约2.8亿，较2018版指南发布时的2.45亿有所增长，人口老龄化、生活方式变迁是患病数增加的核心原因。从人群分布看，城乡患病差距出现反转，农村地区18岁及以上居民高血压标化患病率达24.1%，高于城市地区的22.5%，与农村地区高盐饮食、肥胖率上升、健康素养不足、医疗可及性相对薄弱直接相关；青壮年群体患病情况值得高度关注，18—39岁年龄段高血压标化患病率达13.6%，占全部高血压患者的21.2%，但该群体的标化知晓率仅22.5%、治疗率13.1%、控制率5.8%，远低于全人群53.7%的知晓率、48.2%的治疗率、21.9%的控制率水平，是当前高血压防控的突出短板；老年群体患病率随年龄增长持续升高，65—79岁人群患病率达59.2%，80岁及以上高龄老人患病率达68.7%，是并发症高发的核心群体。从血压特征看，我国高血压患者具有三个区别于欧美人群的显著特点：一是盐敏感比例高，约60%的患者存在盐敏感体质，钠盐摄入对血压的影响强度是欧美人群的1.5倍；二是夜间高血压占比高，达49.5%，较欧美人群高出14—16个百分点，与高盐摄入、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患病率高密切相关；三是卒中风险关联强，收缩压每升高10mmHg，我国人群的卒中发病风险升高33%，远高于欧美人群22%的关联强度，决定了我国高血压防控必须以降低卒中风险为核心导向。本次指南对高血压诊断标准、测量规范、筛查流程进行了系统性优化，既保持诊断阈值的连续性，又突出高危人群的早诊早治。首先是诊断阈值的界定：指南明确我国成人高血压的诊室诊断标准仍为非同日3次测量血压≥140/90mmHg，避免因阈值调整带来的医疗资源挤兑与患者过度焦虑；同时明确不同测量场景下的血压判定切点：动态血压监测的诊断标准为24小时平均血压≥130/80mmHg、白天平均≥135/85mmHg、夜间平均≥120/70mmHg，家庭自测血压诊断标准为≥135/85mmHg，与国际诊断体系保持一致。针对当前可穿戴血压设备普及的趋势，指南专门明确：经国家药品监督管理局认证、采用示波法原理的上臂式或腕部无袖带可穿戴设备，可作为日常血压监测的补充工具，但测量数据不能直接作为诊断依据，诊断仍需以经校准的上臂式医用电子血压计测量的诊室血压或动态血压结果为准。血压测量规范的细化是本次指南诊断部分的重要实用内容：指南要求测量前需安静休息5分钟，测量前30分钟禁止吸烟、饮用咖啡或浓茶、排空膀胱，测量时取坐位，上臂中点与心脏处于同一水平，根据上臂周径选择合适尺寸的袖带（气囊覆盖上臂周径的75%—100%，周径<27cm用常规袖带，27—34cm用大号袖带，>34cm用特大号袖带），每次测量2—3遍，每遍间隔1分钟，取后2遍的平均值作为测量结果，避免因测量不规范导致的诊断偏差。针对老年人群、合并糖尿病或帕金森病、服用降压药物的患者，指南要求常规测量立位1分钟、3分钟血压，筛查体位性低血压（立位收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg）与体位性高血压（立位收缩压升高≥20mmHg）；对诊室血压已达标但存在靶器官损害进展的患者，必须完成24小时动态血压监测，筛查夜间高血压、隐蔽性高血压，避免漏诊。继发性高血压筛查流程的简化更贴合基层实际：指南摒弃了既往对所有患者开展全覆盖筛查的路径，采用“初筛-精筛”分层模式，所有新诊断高血压患者均需完成基础初筛，包括血钾、血肌酐、空腹血糖、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值、双肾及肾上腺超声、OSA初筛（STOP-Bang问卷），基础项目可覆盖80%以上的继发性高血压线索；对初筛异常、年龄<30岁发病、血压达3级及以上、难治性高血压、合并自发性低钾血症、肾上腺意外瘤的患者，再转至专科开展精准筛查，包括血浆醛固酮/肾素比值、皮质醇节律、肾动脉CT血管造影、遗传性高血压基因检测等，既避免过度检查增加患者负担，又减少漏诊。根据本土流调数据，指南明确新诊断高血压患者中原发性醛固酮增多症占比为4%—8%，难治性高血压患者中占比达15%—20%，OSA在高血压人群中患病率达45%—50%，是最常见的继发性高血压病因，需重点关注。本次指南对高血压患者的心血管风险分层体系进行了更新，更贴合我国人群的风险预测模型结果，为治疗决策提供精准依据。在既往低危、中危、高危、很高危的四层分层框架下，指南对危险因素、靶器官损害、临床合并症的判定指标进行了调整：在独立危险因素层面，新增“长期高盐摄入（每日钠盐≥10g持续5年以上）”“静息窦性心率持续≥80次/分”“高尿酸血症（男性血尿酸≥420μmol/L、女性≥360μmol/L）”3项指标，基于全国队列研究数据，静息心率每增快10次/分，高血压患者全因死亡风险升高11%、心血管事件风险升高13%，是独立的风险预测因子；在靶器官损害判定层面，新增“颈-股动脉脉搏波传导速度≥10m/s（主动脉硬化）”“左心室向心性肥厚”“脑白质高信号Fazekas评分≥2分”3项指标，提升早期靶器官损害的识别灵敏度；在临床合并症层面，将慢性肾脏病G3b—G5期（eGFR<45ml/min/1.73m²）、心房颤动、血管性认知功能障碍纳入很高危判定范畴。针对青壮年患者风险评估不足的问题，指南专门明确：18—39岁的高血压或正常高值血压（120—139/80—89mmHg）患者，只要合并2项及以上危险因素（肥胖、吸烟、早发心血管病家族史、高盐摄入、血脂异常、高尿酸血症），即判定为高危人群，不再因年龄低低估远期风险，为早期干预提供依据。本次指南基于我国自主完成的STEP、CHIEF、CSPPT等大型临床研究结果，对不同人群的降压目标值进行了精准划定，核心原则是在可耐受的前提下实现更早达标、更平稳达标，同时设定降压安全底线，避免过度降压带来的灌注不足风险。具体目标值分层为：18—64岁的成年高血压患者，基本降压目标为<140/90mmHg，耐受者在治疗开始后1—3个月内逐步降至<130/80mmHg，其中合并糖尿病、尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g的患者，需进一步降至<125/75mmHg，最大程度降低肾损害风险；65—79岁老年患者，基本目标为<140/90mmHg，耐受者降至<130/80mmHg，收缩压控制下限不低于110mmHg，舒张压不低于60mmHg；80岁及以上高龄老人，基本目标为<150/90mmHg，耐受者降至<140/90mmHg，收缩压控制下限不低于120mmHg；妊娠高血压患者，目标值为<140/90mmHg，避免收缩压低于130mmHg影响胎盘灌注；儿童青少年（6—17岁）高血压患者，目标值为低于同年龄、同性别、同身高组血压值的第90百分位（约为<125/75mmHg）。值得注意的是，本次指南首次明确了夜间血压的控制目标，要求24小时动态血压监测提示夜间高血压的患者，需将夜间平均血压降至<120/70mmHg，基于我国人群队列研究数据，夜间血压升高与卒中发病的关联强度是白天血压的2.1倍，控制夜间血压对降低我国人群卒中风险的价值远高于欧美人群。同时指南强调，降压过程需遵循平缓达标的原则，除高血压急症、亚急症外，普通患者需在4—12周内逐步降至目标值，老年、体弱、合并严重动脉狭窄的患者需适当延长达标时间，避免短时间内血压大幅下降导致心脑肾灌注不足。指南明确高血压干预需坚持生活方式干预为基石、药物干预为核心、器械干预为补充的全链条策略，全程覆盖疾病防控的各个环节。在生活方式干预方面，指南更新了量化可操作的推荐标准，要求所有正常高值血压、确诊高血压的患者均需终身坚持健康生活方式：一是严格限盐，每日钠盐摄入量控制在5g以内（约合2000mg钠），不仅控制烹调用盐，还要警惕酱油、咸菜、加工肉制品、膨化食品中的隐形盐（10ml酱油约含1.6g钠盐，10g黄酱约含1.5g钠盐），推荐食用含25%—30%氯化钾的低钠盐，慢性肾脏病G3b期及以上、服用保钾药物的患者需在监测血钾的前提下谨慎使用，基于我国SSaLT研究数据，低钠盐干预可使收缩压降低4—5mmHg，卒中风险降低14%，全因死亡风险降低12%，是成本最低的防控措施；二是控制体重，将BMI维持在18.5—23.9kg/m²，男性腰围<90cm、女性<85cm，体重每降低1kg可带动收缩压下降1—2mmHg，减重10kg可使收缩压下降5—8mmHg；三是规律运动，每周累计完成150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑行，运动时心率达到170-年龄），搭配每周2—3次抗阻运动，避免久坐，规律运动可使收缩压下降5—8mmHg；四是完全戒酒，指南明确饮酒不存在安全剂量，任何程度的饮酒都会升高血压、增加心血管事件风险，彻底戒酒可使收缩压下降2—4mmHg；五是戒烟并避免二手烟暴露，戒烟可使高血压患者心血管事件风险降低30%以上；六是保证每日7—8小时睡眠，调节情绪，避免长期焦虑、熬夜，对合并焦虑障碍的患者及时开展心理干预或药物治疗。在药物治疗方面，指南对启动时机、药物选择、方案优化进行了明确：一是启动时机更积极，对诊室血压≥140/90mmHg的患者，在启动生活方式干预的同时即可开始药物治疗，无需等待数周的生活方式干预期；对血压处于130—139/80—89mmHg且合并高危/很高危因素的患者，立即启动药物治疗；对该血压区间的中低危患者，经3—6个月生活方式干预血压仍未降至130/80mmHg以下的，启动药物治疗；80岁及以上高龄老人收缩压≥150mmHg时启动药物治疗。二是明确一线降压药物范畴，将既往五大类降压药（长效二氢吡啶类CCB、ACEI、ARB、噻嗪样利尿剂、高选择性β1受体阻滞剂/αβ受体阻滞剂）及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲缬沙坦）列为初始治疗的一线选择，其中ARNI优先用于合并心力衰竭、左室肥厚、慢性肾脏病、肥胖代谢综合征的患者，降压幅度平稳且兼具靶器官保护作用。三是大幅提升单片复方制剂（SPC）的临床地位，除1级高血压低危、老年体弱基线血压<150/90mmHg的患者外，其余患者初始治疗优先选择长效SPC，基于我国真实世界研究数据，初始使用SPC的患者1年血压控制率较单药治疗提升42%，不良反应发生率降低30%，治疗依从性提升65%；SPC方案优先推荐CCB+ARB/ACEI，该搭配适配我国人群盐敏感、动脉粥样硬化比例高的特点，可抵消CCB导致的踝部水肿不良反应；其次推荐ARB/ACEI+噻嗪样利尿剂（优先选择吲达帕胺缓释片，降压平稳且代谢影响更小）、CCB+噻嗪样利尿剂；对合并冠心病、心力衰竭、静息心率≥80次/分、心房颤动的患者，可选择包含β受体阻滞剂的SPC方案。四是明确特殊合并症的联合用药选择，对合并2型糖尿病、慢性肾脏病（eGFR≥20ml/min/1.73m²）、心力衰竭的患者，无论血糖水平、是否存在白蛋白尿，均推荐联合钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），可在降低收缩压3—4mmHg的同时，减少30%的心肾复合终点事件；对合并慢性肾脏病、糖尿病、难治性高血压的患者，在ACEI/ARB治疗基础上联合小剂量非奈利酮（10—20mg/天），可进一步降低血压、减少尿蛋白，降低肾衰与心血管事件风险；对合并高同型半胱氨酸血症（血同型半胱氨酸≥15μmol/L）的H型高血压患者，在降压基础上补充0.8mg/天叶酸，可降低21%的首发卒中风险。五是明确难治性高血压的处理路径，对使用3种足量一线降压药物（包含CCB、ACEI/ARB、噻嗪样利尿剂）血压仍未达标的患者，首先排查治疗依从性、高盐摄入、OSA、继发性高血压等诱因，在此基础上加用第四种降压药物，优先选择小剂量盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯20mg/天或非奈利酮10mg/天），不耐受者可选择长效α受体阻滞剂、中枢性降压药；传统短效降压药物（如利血平普通片、硝苯地平普通片）因不良反应多、血压波动大，不推荐作为一线长期用药，仅可在偏远地区作为补充备选。指南同时强调，降压药物选择需坚持小剂量起始、优先长效制剂、联合用药、个体化调整的原则，患者不可在血压暂时达标后自行停药，可根据季节血压波动在医生指导下调整剂量，避免血压大幅波动升高事件风险。在器械治疗方面，基于我国自主开展的肾动脉去交感神经消融术（RDN）多中心注册研究长期随访结果，指南明确将RDN作为难治性高血压的正规治疗手段，适应症为年龄18—75岁、服用3种及以上足量降压药（包含利尿剂）血压仍未达标，或不能耐受长期药物治疗、排除继发性高血压的患者，研究数据显示规范开展的RDN术后6个月可使24小时平均血压下降8—10mmHg，降压效果可维持至术后3年以上，无严重远期不良反应，但需在具备资质的医疗机构严格把握适应症开展，避免临床滥用。对合并中重度OSA的高血压患者，指南推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，可使夜间收缩压下降3—5mmHg，难治性高血压患者可下降5—8mmHg。针对不同特殊人群，指南制定了细化的诊疗推荐：针对老年高血压患者，强调需常规筛查体位性低血压、餐后低血压，降压药物从小剂量起始，优先选择长效CCB、ARB/ACEI、噻嗪样利尿剂，合并前列腺增生的老年男性可联合长效α受体阻滞剂，避免使用强效短效降压药。针对妊娠高血压患者，明确拉贝洛尔、硝苯地平缓释片、甲基多巴为安全的一线用药，禁止使用ACEI、ARB、ARNI类药物避免胎儿畸形，产后哺乳期可继续使用拉贝洛尔、硝苯地平，不影响哺乳。针对儿童青少年高血压，明确肥胖是首要致病因素，优先通过体重管理、运动、饮食控制等生活方式干预降低血压，经6个月干预血压仍未达标或合并靶器官损害的，启动小剂量ACEI/ARB或长效CCB治疗，避免使用影响生长发育的药物。针对高血压合并卒中的患者，缺血性卒中急性期（发病1周内）血压≥180/110mmHg时再启动平缓降压，避免低灌注加重脑损伤，恢复期需将血压降至<130/80mmHg，优先选择CCB联合ARB/ACEI或噻嗪样利尿剂，降低卒中复发风险。针对围手术期高血压患者，择期手术前需将血压控制在<140/90mmHg，术前血压≥180/110mmHg者推迟择期手术，围手术期优先选择长效β受体阻滞剂、CCB控制血压，避免突然停用降压药导致的血压反跳。指南同时明确了高血压急症与亚急症的处理原则：高血压急症（血压≥180/120mmHg伴急性心脑肾靶器官损害）需静脉使用降压药物，