多发性骨髓瘤的个案护理

多发性骨髓瘤的个案护理个案护理·全程管理·精准干预汇报人刀客特万日期2026年个案护理导览01病例资料患者基本信息与诊疗经过02护理评估全面收集主客观资料03护理问题聚焦核心护理诊断04护理计划与措施精准干预落地实施05护理效果评价验证护理成效06护理讨论与反思难点剖析与经验沉淀07健康宣教延伸至患者自我管理08小结回顾要点与临床启示01病例资料每一个个案背后，都是一段需要被认真对待的生命故事从病例出发，走进多发性骨髓瘤护理的完整路径多发性骨髓瘤疾病概述好发于中老年的恶性浆细胞疾病·从定义与流行病学建立疾病认知基础多发性骨髓瘤（MM）

是骨髓中浆细胞异常克隆增殖所致的恶性血液肿瘤，在血液系统恶性肿瘤中排第二位，约占血液肿瘤的

10%

。起病隐匿，早期常表现为腰酸背痛、乏力，患者往往先就诊于骨科、肾内科甚至中医科，最后才转至血液科。01我国年发病率约

1.15/10万，男性略多于女性，中位发病年龄

59岁，比欧美人群年轻近10岁02发病机制核心：浆细胞恶变后分泌大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白）及轻链，攻击骨骼、肾脏、造血系统03病程呈进展性，但目前联合治疗有效率已可达

80%以上，早识别、早干预

是关键患者基本信息与主诉患者画像64岁（男性）5高血压病史（年）退休工人，既往高血压病史5年；否认糖尿病、肝炎结核病史。退休工人高血压5年否认糖尿病否认肝炎结核主诉腰背部持续钝痛2个月，加重伴头晕乏力1周，收入血液科追溯病史老年患者这种逐渐加重的骨痛极为典型，常被误认为腰椎间盘突出或骨质疏松，延误诊治达两至三个月现病史关键点1骨痛进行性加重，夜间明显，影响翻身与行走2乏力、面色苍白、体重下降约

4公斤，近两周尿量略有减少3骨痛＋贫血＋尿量减少组合，提示血液恶性疾病可能初步印象骨痛＋贫血＋尿量减少需警惕血液系统恶性疾病初期腰痛起初不剧烈，自行贴膏药、理疗，未重视进展骨痛逐渐加重，发展至翻身、起床困难就医方就医，收入血液科查体关键发现贫血貌明显，睑结膜苍白胸骨下段压痛，腰骶部叩击痛阳性双下肢无水肿，皮肤散在瘀点生命体征平稳实验室检查检查项目结果参考范围血红蛋白82g/L130-175↓偏低血肌酐186μmol/L57-97↑偏高血钙2.86mmol/L2.11-2.52↑偏高β2微球蛋白6.2mg/L0.8-2.4↑偏高血清蛋白电泳M蛋白阳性阴性阳性高钙血症+肾功能损害+贫血CRAB组合已凑齐——骨髓穿刺与影像学检查为下一步必做方向。入院查体与实验室所见高度指向MM辅助检查与治疗方案诊断明确·尽快启动规范治疗脊柱X光片：多个椎体溶骨性破坏灶，T12椎体楔形变扁诊断依据1骨髓穿刺：浆细胞比例占

42%，流式免疫分型提示克隆性浆细胞2血清免疫固定电泳：IgG-λ型M蛋白3脊柱X线：多椎体溶骨性破坏，T12椎体压缩性骨折明确诊断多发性骨髓瘤

IgG-λ型，R-ISS分期

Ⅱ期治疗方案VRD方案化疗+唑来膦酸护骨水化、碱化尿液等支持治疗已告知硼替佐米可能引起手脚麻木，做好心理准备护理评估评估是护理的起点，也是精准干预的基石多维评估，捕捉病情变化的每一个信号02评估不是入院做一次就完了——病情变化后随时动态复评，每项数据记录在案，作为后续护理计划的核心依据。动态复评·记录在案01身体评估生命体征疼痛贫血骨骼系统肾功能与出入量营养状态02心理评估疾病认知程度焦虑抑郁情绪应对方式03社会评估家庭支持经济状况照护者可及性04自理能力评估ADL评分跌倒风险活动耐力护理评估框架总览护理评估是制定护理计划的前提——本例患者同时存在骨痛、贫血、肾功能下降、高钙、心理负担等多重问题，评估必须立体化。症状评估：骨痛与乏力疼痛是患者面临的最突出问题。NRS数字评分法评估：静息状态

4分，翻身活动时达

7分，夜间常因疼痛醒来。疼痛部位集中在腰骶部，呈深部钝痛，按压加重，不向双下肢放射。乏力同样困扰患者，自诉"走两步就想坐下歇会儿"，活动耐力明显下降，与血红蛋白仅

82g/L

直接相关。疼痛特点腰骶部钝痛，活动后加剧7分NRS峰值疲劳程度轻度活动即感气短乏力3级CFS疲乏量表睡眠影响晨起疲乏感明显3~4次因疼痛夜间觉醒实验室和影像学数据不能只看数值，要落到护理观察上。把跟护理关系最大的指标归拢如下：血液系统Hb82g/L提示中重度贫血，需观察乏力、头晕、跌倒风险；血小板正常范围但需动态复查肾功能186μmol/L

eGFR≈38ml/min血肌酐与eGFR提示肾功中重度受损，用药剂量、水化速度据此调整电解质血钙2.86mmol/L需警惕恶心、便秘、意识改变等高钙症状骨骼影像多椎体溶骨破坏

＋T12压缩性骨折卧床、翻身、搬运均按骨折防护标准执行护理核心防骨折·防感染·防肾功能恶化三件事同等要紧实验室与影像学评估要点焦虑与经济压力叠加，是影响治疗配合度的隐性障碍54SAS分心理情绪：SAS54分·SDS58分提示焦虑抑郁情绪，需要干预60ADL分日常生活能力：ADL60分洗澡、上下楼梯需要他人协助45Morse分跌倒风险：Morse45分·中风险床旁需有防跌倒标识尚可家庭支持家庭支持尚可，妻子全程陪护但对疾病知识了解甚少心理社会与自理能力评估护理问题问题识别越精准，护理干预越有力聚焦核心问题，明确护理方向聚焦核心问题，明确护理方向03核心护理诊断结合评估结果，护理问题并非单一存在，而是多系统交织。按优先级梳理如下：1疼痛与骨髓瘤细胞浸润骨骼、病理性骨折有关2有感染的危险与免疫功能低下、化疗后骨髓抑制有关3活动无耐力与贫血、骨痛、长期卧床有关4营养失调（低于机体需要量）与疾病消耗、食欲减退有关5焦虑与疾病预后不确定、经济负担过重有关重点提示疼痛与感染是现阶段最需优先关注的问题疼痛影响睡眠、活动与情绪感染一旦发生，治疗即中断，前期努力将前功尽弃护理问题的优先级排序护理问题不能眉毛胡子一把抓，得有个先后顺序。P1疼痛NRS最高达

7分，严重影响睡眠与活动P2有感染的危险化疗后粒细胞可能骤降，感染可致命P3活动无耐力增加跌倒与骨折风险P4营养失调影响体力恢复与治疗耐受P5焦虑影响治疗依从性与睡眠质量排序依据1对患者安全的威胁程度2对治疗进程的影响大小临床推理过程若要问这场仗怎么打——确定优先级的过程本质是临床推理。若不先控制

疼痛，患者连翻身都抗拒，肺部感染、压疮等并发症将接踵而至。故疼痛必须置于首位。04护理计划与措施计划是蓝图，措施是行动，二者缺一不可逐项落地，让护理措施真正见效逐项落地，让护理措施真正见效护理计划总览目标·措施·评价护理计划不是写在本子上给人看的，而是拿来指导每天做的每件事——每个护理诊断都得有目标、有措施、有评价时机。护理问题预期目标主要措施评价时点疼痛NRS评分降至

3分

以下药物镇痛＋非药物干预每周评估感染风险住院期间无感染发生保护性隔离＋卫生宣教每日评估活动无耐力能耐受床边活动分阶段活动计划每日评估营养失调白蛋白回升、体重稳定高蛋白饮食＋营养支持每周评估焦虑SAS评分降至

50分

以下心理疏导＋家庭支持每两周评估关键在执行计划列出来之后，关键是执行：每天晨间护理时把当天的重点措施在脑子里过一遍，逐项核对有无遗漏——这个习惯对保证护理连续性很有用。疼痛护理从精准评估开始。这位患者的疼痛并非恒定，翻身、咳嗽、排便都会诱发加重，因此每天至少评估两次，疼痛加剧时随时评。评估内容疼痛部位、性质、强度、持续时间、诱发与缓解因素评估工具NRS评分，配合面部表情疼痛量表辅助理解记录要求评分记录在疼痛评估单上，动态对比变化趋势不只问“疼不疼”，要问清“怎么个疼法”“什么时候最疼”“做什么能好一点”。患者反馈“躺着不疼，一翻身就疼得冒汗”，提示翻身时保护性固定很有必要。评估做得细，措施才有针对性。疼痛护理：评估先行每天至少评估两次·加剧随时评疼痛护理：药物与非药物干预多模式镇痛镇痛阶梯策略（NRS评分驱动）NSAIDs起步→肾功能不全·调整为弱阿片类→联合双膦酸盐护骨药物镇痛遵医嘱给予曲马多缓释片，观察恶心、便秘等副作用辅助用药继续输注唑来膦酸，抑制破骨细胞活性，减少骨质破坏非药物措施舒适卧位+膝下软枕减轻腰部张力；听音乐、深呼吸分散注意力翻身技巧轴线翻身法：一人扶肩髋、一人托腰臀，避免脊柱扭转重度骨痛警示遵医嘱使用阿片类药物，密切观察呼吸抑制；唑来膦酸使用期间关注血钙、肾功能及颌骨坏死风险，用药前后注意水化。一次不当的搬运，就可能让治疗前功尽弃——T12压缩性骨折患者的骨骼保护，怎么强调都不过分依从性亮点：讲清"为什么不能弯腰"后，患者连捡地上的东西都会先蹲下，家属也学会了这一细节并坚持至今。🛏️卧床与翻身管理睡硬板床，床垫不宜过软翻身时保持头颈躯干在一条直线上，避免扭转骨突处垫软枕保护🛡️活动与防护急性期绝对卧床休息，床上大小便；疼痛缓解后逐步过渡到床边坐、扶助行器短距行走病区地面保持干燥，走廊扶手完好，夜间开地灯防跌倒指导患者避免弯腰搬物、扭腰、提重物等动作骨病护理与骨折防范感染预防护理骨髓抑制期警示化疗后第5天：白细胞最低

2.1×10⁹/L，中性粒细胞绝对值

0.8×10⁹/L感染风险最大→保护性隔离必须跟上体温是感染的晴雨表每日测

4次超过

38℃

立即报告医生并抽血培养本例骨髓抑制期体温最高

37.8℃未发生感染01环境与手卫生病室每日开窗通风

2次，每次不少于

30分钟每日含氯消毒液擦拭床头柜、床栏、呼叫器等高频接触面接触患者前后严格执行手卫生，教会家属陪护七步洗手法02口腔与皮肤护理饭后生理盐水漱口，早晚软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血每日检查口腔黏膜有无白斑、溃疡，警惕真菌感染保持皮肤清洁干燥，穿刺点敷料每日更换，观察红肿渗液营养现状体重下降4公斤白蛋白32g/L入院时营养状态不佳，化疗后食欲进一步减退饮

食

护

理

四

要

点饮食原则高蛋白、高热量、高维生素、易消化；少量多餐，每日

5至6餐食物选择清蒸鱼、鸡蛋羹、瘦肉泥、豆腐、烂面条，兼顾口味与软硬度避

免生冷、坚硬、辛辣、腌制食物；肾功能不全者限制高嘌呤食物监测指标体重

每周1次，定期复查白蛋白、前白蛋白；必要时营养科会诊，给予肠内营养制剂补充人性化调整患者食欲差发现其偏好面食→改为烂糊番茄鸡蛋面→胃口逐渐恢复饮食护理需兼顾营养学与个体化需求营养支持与饮食护理患者入院时肌酐已升高，化疗药物需经肾排泄，肾功能保护是本例护理的重中之重。水化不是简单"多喝水"，而是一套有序的方案。风险提示化疗前后须关注肾功能波动，若肌酐进行性升高，需警惕肿瘤溶解综合征可能，及时报告医生调整水化方案。水化护理方案1静脉输注生理盐水每日

2000至2500ml，口服饮水

1000至1500ml2利尿剂使用期间重点观察尿量，维持每日

2000ml以上3每日记录24小时出入量，体重每周测

2次4密切监测血肌酐、尿素氮、血钙、电解质变化关键指标监测监测指标入院时护理干预目标血肌酐186μmol/L稳定或下降血钙2.86mmol/L降至正常范围24h尿量约1400ml维持在2000ml以上肾功能保护与水化护理贫血与出血倾向护理症状管理82g/L血红蛋白乏力感明显输血只是补充减少消耗才是根本1输血护理慢滴观察输注前双人核对血型、血袋号和有效期；前15分钟慢滴，观察有无寒战、皮疹等输血反应2输血后评价复查指标复查血红蛋白，注意患者乏力是否改善3出血风险每日观察每日观察皮肤黏膜有无新发瘀点瘀斑，牙龈、鼻腔有无渗血“血小板虽未低于正常下限，但化疗后存在下降趋势——提前叮嘱软毛牙刷、避免抠鼻剔牙，细节交代到位，患者更安心。VRD方案逐药梳理：观察要点明确，早期发现、及时调整VRD三种药物各有一套不良反应谱，护理观察要心中有数——尤其是硼替佐米所致周围神经病变，早期发现即可及时调整剂量。01硼替佐米主要不良反应周围神经病变血小板减少护理监测每周询问手足麻木刺痛感，评估NCI-CTCAE分级02来那度胺主要不良反应骨髓抑制血栓风险护理监测监测血常规，观察下肢肿胀；指导适当活动03地塞米松主要不良反应血糖升高失眠骨质疏松护理监测监测血糖，鼓励白天活动，睡前减少刺激来那度胺·风险管控致畸风险与用药交代来那度胺有致畸风险；该患者为男性，已按规范完成用药交代。血栓风险（用药期间升高）经

VTE风险评估

为

中危，给予阿司匹林预防。“新药时代的不良反应谱与化疗时代大不同，监测也要跟上。药物护理与不良反应监测5.3安全管控SAS54分的焦虑不是靠一句"别担心"就能化解的。患者担心预后、经济、家庭支柱倒塌。夜班查房案例患者没睡，说怕睡着了就醒不来。坐床旁听他说了十来分钟，情绪明显松了一些。心理护理不需要高深技术，陪伴本身就是治疗。四步心理护理策略1建立信任不回避问题，用通俗语言解释化疗方案和预期效果2提供信息讲解MM治疗最新进展，用成功病例增强信心3赋能行动让患者参与护理决策，如选择输液时间、活动安排4动员家庭指导妻子参与照护，同时关注她自己的压力心理护理与支持策略05护理效果评价效果评价不是终点，而是护理质量持续改进的起点用数据说话，检验护理成效疼痛控制效果显著经药物与非药物联合干预，患者疼痛评分逐步下降，夜间睡眠质量明显改善，止痛效果总体满意。NRS疼痛评分72分干预后第3周爆发痛情况明显减少翻身活动时改善明显NRS评分趋势持续下降核心结论：规范的多模式镇痛有效改善患者主观体验，疼痛评分稳步下降并维持低位。实验室指标明显改善经过一个周期的治疗和护理，患者的贫血、肾功能、电解质紊乱均有不同程度好转。这些改善并非单靠药物，护理上的水化、营养、活动管理同样在起作用。指标入院时第4周变化血红蛋白82g/L96g/L↑

上升血肌酐186μmol/L142μmol/L↓

下降血钙2.86mmol/L2.31mmol/L恢复正常白蛋白32g/L35g/L↑

上升M蛋白阳性滴度下降治疗有效指标归指标，患者的感受更直观——他自己说“下床走两步不像以前那样心慌了”，这比任何化验单都真实。“护理目标达成情况分析回头对照护理计划预期目标，逐条核验完成度：总体大部分目标已达成，但心理护理这条线还远没到松劲的时候。护理目标评价指标结果达成情况疼痛控制NRS评分7分→2分目标达成感染防控住院期间感染事件无发生目标达成活动耐力下床活动能力自行如厕，床边行走15分钟无不适目标达成营养改善体重/白蛋白体重下降停止，白蛋白回升至

35g/L基本达成焦虑缓解SAS评分复查

49分，较前下降，仍属轻度焦虑部分达成焦虑改善滞后于身体症状——身体舒服了，心情未必同步好转，患者对「这个病会不会复发」的担忧还会持续很久。心理支持不能因出院而中断，这也是后续健康宣教要着力的点。06护理讨论与反思每一次反思，都是下一次更好的开始剖析难点，沉淀经验，促进成长护理难点梳理难点不在于单项操作多复杂，而在于多个问题同时存在、相互牵制——按下葫芦浮起瓢。一疼痛与活动的矛盾活动度难拿捏不活动肌肉会萎缩，活动多了又怕骨折——这个度很难拿捏。二肾功能不全限制用药选择可选范围变窄止痛药、护骨药的选择都要绕着肾脏走，可选范围变窄。三骨髓抑制期管理感染防控高压期粒细胞低至

0.8×10⁹/L

那几天，家属一个喷嚏都让人紧张。四患者的隐性焦虑发现存在滞后白天看起来配合良好，夜里失眠才暴露出来，发现有一定滞后。最大的难点并非技术层面，而是在同一患者身上同时协调四条线；稍微偏废一头，其他三头都会受影响。治疗护理康复心理护理经验与改进方向做得顺手的，也有下次能做得更好的经验沉淀做得顺手的经验一疼痛评估与干预闭环：每日固定时段评估＋用药后复评，效果可视化经验二动作规范标准化：翻身、卧床、下床三环节均制定具体动作规范，家属执行力强经验三心理护理早期介入：不等患者崩溃才疏导，提前建立心理支持待改进下次能做得更好的不足一营养评估滞后：入院当天评估不够细致，第3天才请营养科会诊不足二医护沟通偏被动：水化方案调整均等医嘱下发后才跟上如果再做一次1入院第一天完成营养筛查2肾功能保护相关指标制成动态趋势表，每日晨会汇报护理工作就是要一次比一次更早发现问题的苗头。教学启示与临床思考💡个案护理的学习价值，不在于记住某一个病人用了什么方案，而在于掌握一套把"信息"

变成

"决策"

的思考方法。1评估要系统CRAB症状只是框架，落到具体患者身上，每个字母背后都有一串细节等着去挖。2问题要有优先序五个护理诊断同时存在时，排序本身就是专业判断力的体现。3措施要能落地翻身的动作分解、饮食的具体餐谱——越具体越有效。4评价要用数据NRS从

7到2

是一串数字，数字背后是患者实实在在的好转。?留一个思考题临床情境如果在化疗第10天出现

发热伴中性粒细胞缺乏……1护理上应该

多长时间

完成一次评估？2重点关注哪些

感染灶？想清楚这两个问题，感染预防这节课就算过关了。健康宣教教会患者自我管理，是护理最有价值的延伸从院内到院外，让健康管理不断线07出院前的健康宣教不是走流程，是帮患者把"住院期间被照顾得很好"延续成"回家后自己也能照顾自己"。第一课就是让他和家人真正理解这个病。1用通俗语言解释什么是骨髓瘤、为什么会骨痛、为什么要长期治疗2强调MM是慢性病管理思路，不是一锤子买卖，规律复查和维持治疗同等重要3发放科室自制的骨髓瘤宣教手册，图文并茂，方便随时翻看4纠正常见误区：不是"骨转移癌"、不传染、中药不能替代规范治疗患者的妻子一直以为骨髓瘤是"骨头上长了瘤子"，听到"血液里的病"时很惊讶。把最基础的概念讲清楚，后面的指导才能被真正接住。健康宣教：疾病认知教育居家用药与饮食指导用药安全与饮食落地，是居家护理的两块基石按星期分装药盒·按时按量服药1用药安全居家护理第一块基石用药提醒：设手机闹钟按时服药，不可自行增减剂量；来那度胺需空腹服用漏服处理：当天想起可补服，次日想起则跳过，不可双倍剂量2饮食落地居家护理第二块基石坚持高蛋白、易消化、少量多餐原则，食材务必煮熟，不碰生冷腌熏肾功能不全者严格控制嘌呤摄入，动物内脏、浓肉汤尽量不吃定期监测体重，每周称一次并记录!药酒不能喝酒精伤肝，且与药物相互作用风险高，这笔账一定要算清楚生活起居与风险防范居家防线，从细节筑牢住院期间有护士盯着，回家就得靠患者自己和家人共同维护——居家环境的每一个细节都可能成为骨折的隐患。居家改造移除地面电线和小地毯；浴室铺设防滑垫，安装坐便器扶手起居建议继续睡硬板床；起床时先侧身再用手臂支撑坐起，不要直接仰卧起坐活动建议天气好时户外散步

15至20分钟；避免爬楼梯、提重物避免动作弯腰捡物、猛然回头、长时间久坐久站出行防护乘坐公共交通时尽量落座，避免颠簸路段一