2026年全科医生队伍建设政策培训考试题及答案

2026年全科医生队伍建设政策培训考试题及答案一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分。在每小题列出的四个备选项中，只有一个是符合题目要求的，请将其代码填涂在答题纸相应位置。错选、多选或未选均无分。）1.根据《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，到2030年，城乡每万名居民拥有多少名合格的全科医生？A.2-3名B.3-4名C.5名D.6名2.全科医生执业方式改革的重要方向是推行“1+1+1”签约服务模式，其中的“1+1+1”指的是？A.1名三级医院医生+1名二级医院医生+1名社区护士B.1名全科医生+1名公共卫生医生+1名护士C.1名家庭医生+1名二级医院医生+1名三级医院医生D.1名全科医生+1名社区护士+1名公共卫生医师3.全科医生转岗培训的主要内容中，临床技能培训通常要求在多少个主要科室进行轮转？A.3个B.4个C.5个D.6个及以上4.在基层医疗卫生机构绩效工资内部分配中，全科医生工资水平原则上应不低于当地？A.事业单位平均工资水平B.县级综合医院同等条件临床医生平均工资水平C.当地公务员平均工资水平D.当地社会平均工资水平5.“5+3”模式下培养全科医生的“5”指的是？A.5年临床医学本科教育B.5年全科医生规范化培训C.5年临床医学硕士教育D.5年基层实践经历6.助理全科医生培训属于“3+2”模式，其总培训时长为？A.1年B.2年C.3年D.4年7.全科医生在签约服务中，为居民提供连续性健康管理服务，对于高血压、糖尿病等慢性病患者，每季度至少应进行几次面对面随访？A.1次B.2次C.3次D.4次8.根据基层医疗卫生机构全科医生高级职称评价标准，晋升副高级职称时，对外语和论文的要求通常是？A.必须通过全国统考外语，发表SCI论文B.不作硬性规定，重点考核临床实践能力C.仅要求发表核心期刊论文，不考外语D.外语免考，但论文必须为国家级课题成果9.全科医生签约服务费主要由哪几部分构成？A.基本公共卫生服务经费、医保基金、签约居民个人付费B.医疗收入、药品收入、检查收入C.财政专项补助、医院结余、个人捐款D.基本医保基金、商业保险、政府奖励10.在全科医生临床思维训练中，对于未分化疾病的处理原则，首要任务是？A.立即进行昂贵的高精尖检查以明确诊断B.排除严重威胁生命的疾病C.开具大量药物缓解症状D.立即转诊至上级医院11.某社区卫生服务中心拟计算全科医生团队绩效，假设某团队当月签约服务费总收入为100,000元，其中基本公共卫生服务经费占比40%，医保基金支付占比40%，居民个人付费占比20%。若按照“两个允许”政策要求，扣除成本后的60%用于团队人员奖励，团队人数为5人，且主任医生系数为1.2，主治医生为1.0，住院医师为0.8。团队中有1名主任，2名主治，2名住院医师，请问主任医生当月该部分理论绩效分配额（不考虑其他扣减）计算系数总和为？A.5.0B.4.8C.5.2D.4.612.全科医疗中常见的“生物-心理-社会”医学模式，要求医生在接诊时必须关注患者的？A.仅仅是器官病理改变B.仅仅是心理状态C.疾病、心理、社会环境及家庭背景D.仅仅是社会地位13.关于全科医生多点执业，政策规定符合条件的全科医生可以？A.只能在注册的执业地点行医B.在1-2个基层医疗卫生机构执业C.在3个以下医疗机构执业，但需向主要执业机构备案D.自由在任何医疗机构执业，无需备案14.国家基本公共卫生服务项目中，属于针对0-6岁儿童健康管理的内容是？A.新生儿访视、生长发育评估B.老年人生活自理能力评估C.结核病患者健康管理D.严重精神障碍患者管理15.全科医生在处理社区常见病多发病时，对于急性上呼吸道感染的患者，若无明显细菌感染证据，首选的处理措施是？A.立即静脉输注头孢类抗生素B.口服广谱抗生素C.对症治疗，休息，多饮水，暂不使用抗生素D.转诊至呼吸内科专家16.在医联体建设中，全科医生扮演的“守门人”角色主要体现在？A.限制患者就医自由B.控制医疗费用不合理增长，建立分级诊疗秩序C.负责所有疑难杂症的最终治疗D.仅仅负责开药17.2026年全科医生队伍建设政策特别强调提升全科医生的哪种能力，以应对人口老龄化？A.外科手术能力B.医学影像诊断能力C.老年医学、安宁疗护及慢性病长期照护能力D.高精尖实验室检验能力18.继续医学教育对于全科医生是终身性的，每年获得的继续医学教育学分（I类+II类）一般要求不低于多少分？A.10分B.25分C.50分D.100分19.全科医生在接诊抑郁症患者时，除了评估心理状态外，还必须重点筛查？A.躯体疾病引起的抑郁症状B.患者的经济收入C.患者的家族遗传史（仅限精神病史）D.患者的学历背景20.某糖尿病患者，依从性差，血糖控制不佳，全科医生在使用动机访谈技术时，首先应做的是？A.批评患者不遵医嘱B.威胁停止签约服务C.表达共情，了解患者不愿服药的深层原因D.直接增加药物剂量21.突发公共卫生事件应急处理中，全科医生的主要职责不包括？A.疑似病例的发现与报告B.社区流行病学调查C.复杂危重症的定点医院救治D.社区健康宣教与风险沟通22.在全科医疗中，SOAP病历记录法中的“O”代表的是？A.主观资料B.客观检查C.评估D.计划23.关于全科医生职称晋升中的“倾斜政策”，下列描述正确的是？A.对论文数量要求更高B.对科研课题级别要求更严C.对外语成绩要求更高D.对基层工作实绩和临床工作量权重加大24.社区卫生服务中心开具的处方中，一般不超过多少天用量？A.3天B.7天C.15天D.30天25.全科医生在管理高血压患者时，若患者血压高达180/110mmHg且伴有头痛、呕吐症状，应首选？A.门诊调整降压药B.立即转诊至急诊，排除高血压脑病C.嘱患者卧床休息，次日复诊D.口服短效降压药后观察26.“双通道”管理药品是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足哪里药品供应保障、临床使用等方面的合理需求？A.慢性病用药B.急救用药C.临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品D.所有医保目录内药品27.全科医生团队中，公卫医师主要负责？A.疾病的诊断与药物治疗B.公共卫生服务项目的具体实施与指导C.护理操作与注射D.医疗机构的行政管理28.某全科医生在给老年人体检时，发现腹部肿块，但无法定性，此时最合适的处理是？A.告诉患者没事，明年再体检B.立即进行手术切除C.开具转诊单，转至上级医院普外科或肿瘤科进一步检查D.自己在社区开中药调理29.2026年政策进一步推进的“互联网+医疗健康”在全科医生服务中的应用，主要是指？A.全科医生不再面对面看病B.利用互联网提供在线咨询、慢病随访、预约转诊等服务C.用人工智能完全替代全科医生D.取消纸质病历，全部由患者自己在网上填写30.在家庭医生签约服务中，对于行动不便的老年人，全科医生应提供的服务是？A.仅限电话咨询B.必须要求家属陪同来院C.提供上门巡诊服务D.建议去养老院二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题列出的五个备选项中，至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填涂在答题纸相应位置。错选、多选、少选或未选均无分。）31.全科医生应具备的核心能力包括哪些？A.首诊诊疗能力B.健康管理能力C.人文关怀与沟通能力D.医疗协调与转诊能力E.专科科研能力32.下列属于全科医生服务特点的是？A.综合性B.连续性C.协调性D.可及性E.以医疗为中心33.全科医生在处理社区居民健康问题时，常用的临床预防服务方法包括？A.健康咨询B.筛检C.免疫接种D.化学预防E.高精尖手术34.根据国家关于全科医生培养的政策，目前的培养途径主要包括？A.住院医师规范化培训（“5+3”）B.助理全科医生培训（“3+2”）C.全科医生转岗培训D.在职学历提升教育E.仅通过自学考试35.下列哪些情形下，全科医生应当及时向上级医疗机构转诊？A.急性心肌梗死B.重症哮喘持续状态C.诊断明确的普通高血压（血压控制平稳）D.原因不明的昏迷E.复杂的骨折需要手术复位36.全科医生在开展慢性病管理时，需要建立的健康档案内容应包括？A.个人基本信息B.健康体检信息C.重点人群健康管理记录D.其他医疗卫生服务记录E.患者的银行账号信息37.影响社区居民健康的危险因素主要包括？A.生物遗传因素B.环境因素（自然、社会）C.行为生活方式因素D.医疗卫生服务因素E.只有细菌和病毒38.全科医生在团队协作中，与社区护士的配合主要体现在？A.共同制定慢病管理计划B.护士执行注射、换药等操作C.护士进行健康教育D.护士独立开展处方诊断E.护士负责全科医生的行政考核39.关于全科医生签约服务的收付费机制，正确的说法是？A.签约服务费应体现全科医生的技术劳务价值B.签约服务费可用于购买设备C.签约服务费部分可由医保基金支付D.签约服务费分配应向团队一线人员倾斜E.签约服务费必须全部上缴财政40.在处理医患沟通时，全科医生应遵循的伦理原则包括？A.尊重原则B.不伤害原则C.有利原则D.公正原则E.谋取最大经济利益原则41.2026年全科医生队伍建设政策中，对于农村订单定向免费医学生培养的描述，正确的有？A.重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养B.毕业后需参加全科专业住院医师规范化培训C.毕业后服务期一般为6年D.毕业后可自由选择去大城市三级医院工作E.旨在解决基层全科医生短缺问题42.全科医生在社区卫生诊断中的步骤包括？A.确定社区健康问题B.收集社区人口学资料C.评估社区环境和资源D.确定优先干预项目E.制定干预计划并评价43.下列哪些药物属于国家基本药物目录中基层医疗卫生机构配备使用的？A.硝苯地平B.二甲双胍C.阿莫西林D.某些进口高价专利药（未进基药）E.阿司匹林44.全科医生在识别“预警症状（RedFlags）”时，若患者出现以下哪些表现需高度警惕严重疾病？A.不明原因的体重明显下降B.进行性吞咽困难C.便血D.持续性剧烈头痛E.普通感冒引起的喷嚏45.提高全科医生岗位吸引力的激励机制措施包括？A.提高薪酬待遇B.拓宽职业发展空间C.优化职称晋升办法D.表彰优秀全科医生E.增加不必要的行政文书工作46.全科医生在儿童保健服务中，主要的工作内容有？A.新生儿家庭访视B.婴幼儿生长发育监测C.预防接种D.健康教育指导E.复杂先天性心脏病手术47.关于家庭医生签约服务包，下列说法正确的有？A.分为免费包（基本包）和有偿包（个性化包）B.个性化服务包可根据居民需求设计C.服务包内容必须包含所有专科医疗服务D.服务包内容需公开透明E.居民可自愿选择签约服务包类型48.全科医生在面对医疗资源有限的情况时，应当如何进行合理诊疗？A.遵循循证医学原则B.考虑成本-效果C.开具大处方以增加收入D.优先使用基本药物和适宜技术E.进行过度检查以防止漏诊49.2026年政策鼓励社会力量举办全科诊所，其优惠政策包括？A.对符合条件的全科诊所提供政府购买服务B.在人才培养等方面与政府办基层医疗机构享受同等待遇C.支持全科诊所组建医联体D.严格限制其执业范围E.只允许经营非医疗服务50.全科医生在管理老年痴呆症患者时，应提供的服务包括？A.早期筛查与评估B.认知功能训练指导C.照护者培训与支持D.必要时的药物干预E.直接进行开颅手术三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。请判断下列各题的表述是否正确，正确的在答题纸上涂“A”，错误的涂“B”。）51.全科医生即是“万金油”医生，什么病都能治，不需要专科知识。52.“5+3”规范化培训合格后，可取得《住院医师规范化培训合格证书》和临床医学硕士专业学位。53.全科医生在签约服务中，必须与签约居民建立稳定的契约服务关系，但这种关系是强制性的，居民无法选择医生。54.社区卫生服务站和乡镇卫生院都属于基层医疗卫生机构，是全科医生服务的主要平台。55.全科医生在诊疗过程中，如果遇到超出自己诊疗能力的患者，为了留住收入，可以尝试治疗，不必转诊。56.国家基本公共卫生服务项目是免费的，由政府出资，居民无需付费。57.全科医生的绩效考核应当以服务数量、服务质量、居民满意度和健康outcomes（结果）为核心指标。58.慢性病管理中，全科医生只需关注患者的生理指标，如血压、血糖，心理状况属于精神科医生范畴。59.2026年政策规定，所有二级以上医院必须设立全科医学科，并与基层医疗卫生机构建立转诊绿色通道。60.双向转诊中，上转是指从基层转往上级医院，下转是指从上级医院转回基层，两者在政策上应同样得到重视。61.全科医生在开具处方时，为了节省时间，可以使用药品商品名代替通用名。62.动机访谈（MotivationalInterviewing）是一种以患者为中心，通过发掘和解决患者矛盾心理来促进行为改变的方法。63.全科医生不需要懂卫生经济学，因为药费和检查费由医保和患者承担。64.突发公共卫生事件中，全科医生是基层监测网底的“哨点”人员。65.对于临终患者，全科医生应积极进行治愈性治疗，无论患者痛苦程度如何，绝不放弃抢救。66.家庭病床是全科医生服务形式的一种，主要针对行动不便、符合住院条件但在家治疗的患者。67.全科医生团队中，必须包含一名中医师，这是国家政策对基层中医药服务能力的要求。68.电子健康档案一旦建立，就由全科医生封闭管理，患者及其家属无权查阅。69.继续教育是全科医生职业生涯的必修课，不合格者将影响执业注册。70.2026年全科医生队伍建设政策已经完全解决了城乡之间全科医生分布不均的问题。四、填空题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。请将答案写在答题纸指定位置。）71.全科医疗是整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，其主旨是强调以________为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾。72.全科医生在诊疗中常用________法进行问题记录，包括S（主观资料）、O（客观资料）、A（评估）、P（计划）。73.根据健康中国2030规划，到2030年要基本实现优质高效的整合型医疗卫生服务体系和完善的________供给模式。74.全科医生转岗培训周期一般为________年，旨在提升基层医生的全科医疗服务能力。75.在分级诊疗制度建设中，全科医生承担着________和健康费用“守门人”的重要职责。76.基层医疗卫生机构实行公益一类事业单位财政保障，但允许其突破绩效工资水平限制，实行________管理。77.高血压患者的健康管理服务规范要求，对原发性高血压患者，每年要提供至少________次面对面随访。78.国家基本公共卫生服务项目主要由________、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构提供。79.全科医生在开具抗生素处方时，应严格遵循________原则，避免滥用。80.签约服务费作为家庭医生团队收入的重要组成部分，不纳入________工资总额核定范围。81.针对肺结核患者的健康管理，全科医生需要在接到确诊通知后________小时内建立健康档案并开始管理。82.全科医疗中的________原则要求医生在医疗决策中考虑到患者的最大利益，并尽量减少伤害。83.社区卫生诊断通常每________年进行一次，以便及时掌握社区健康状况变化。84.“________”是指医生根据患者具体情况，在保证医疗安全的前提下，选择适宜的、成本效益最好的诊疗方案。85.全科医生在处理儿童健康问题时，对于0-6岁儿童，需按照国家免疫规划疫苗免疫程序进行________。86.老年人健康管理服务中，每年为辖区内65岁及以上常住居民提供________次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。87.为了提高基层全科医生的岗位吸引力，国家在职称评审中实行________制度，即单独分组、单独评审。88.全科医生在团队工作中，常利用________工具（如互联网+平台）开展慢病随访和健康教育。89.严重精神障碍患者管理要求，对病情稳定的患者，每________个月随访一次。90.2026年政策继续推进全科医生与专科医生建立协作机制，通过________通道确保患者快速获得专科诊疗服务。五、简答题（本大题共5小题，每小题10分，共50分。请将答案写在答题纸指定位置，要求条理清晰，简明扼要。）91.简述全科医生与专科医生在服务理念与模式上的主要区别。92.简述全科医生在实施国家基本公共卫生服务项目中的主要职责。93.请列举全科医生在社区慢性病管理中应遵循的“五步法”或类似流程框架。94.简述“两个允许”政策对全科医生薪酬制度改革的意义及主要内容。95.结合2026年政策导向，全科医生应如何提升自身的“医防融合”服务能力？六、案例分析题（本大题共3小题，第96题20分，第97题20分，第98题30分，共70分。请结合案例背景，运用专业知识进行综合分析回答。）96.案例一：患者王某，男，65岁，签约某社区卫生服务中心全科医生张医生。王某患有高血压病史10年，糖尿病史5年。近期张医生对其进行随访时发现，患者自述头晕、乏力，自测血压波动在150-160/90-100mmHg之间，空腹血糖8.5mmol/L。患者依从性一般，经常漏服降压药，且饮食控制不严，喜欢吃咸食和甜食，缺乏运动。张医生初步调整了药物方案，并加强了健康教育。问题：(1)作为全科医生，张医生对该患者的评估还应包括哪些主要内容？（至少列出4点）(2)针对该患者依从性差的问题，张医生应采取哪些具体的干预策略？(3)在何种情况下，张医生应考虑将患者向上级医院转诊？97.案例二：某社区卫生服务中心最近进行了一次绩效考核。中心共有3个全科医生团队。李医生团队签约人数2000人，其中高血压患者200人，糖尿病100人。李医生团队本季度完成了所有慢病患者的季度随访，高血压控制率达80%，糖尿病控制率达75%，居民满意度为95%。王医生团队签约人数2200人，慢病患者人数与李医生团队相当，但季度随访完成率仅为70%，控制率较低，且发生了2起因服务态度引起的投诉。中心拟分配当季度签约服务费共计30万元（扣除成本后），主要用于团队人员奖励。问题：(1)结合案例，谈谈全科医生团队绩效考核应重点包含哪些维度？(2)假设按照绩效考核结果分配30万元奖励资金，请设计一个简化的分配计算模型（含公式或步骤），并说明如何体现“多劳多得、优绩优酬”。(3)针对“双通道”药品政策，全科医生在为慢病患者开药时应注意什么以减轻患者负担？98.案例三：某地正在推进“紧密型县域医共体”建设。某乡镇卫生院（A院）作为医共体成员单位，其全科医生队伍老化，年轻医生流失严重，服务能力较弱。县人民医院（B院）作为牵头单位，派出专家坐诊帮扶，但效果有限，A院门诊量依然不高，转诊率居高不下。2026年，该地出台新政，允许全科医生在医共体内多点执业，并推行“县聘乡用”和“乡聘村用”机制，同时大幅提高全科医生岗位津贴。问题：(1)分析A院全科医生队伍建设困境的深层原因。(2)结合政策，阐述“县聘乡用”机制如何有助于解决A院的人才短缺问题？(3)作为A院的一名全科医生骨干，在利用医共体资源提升自身服务能力方面，可以采取哪些具体行动？请从“医防融合”、“双向转诊”、“继续教育”三个方面进行详细阐述。参考答案及评分标准一、单项选择题（每小题1分，共30分）1.C2.C3.D4.B5.A6.B7.A8.B9.A10.B11.B(解析：1×12.C13.C14.A15.C16.B17.C18.B19.A20.C21.C22.B23.D24.B25.B26.C27.B28.C29.B30.C二、多项选择题（每小题2分，共40分。多选、少选、错选均不得分）31.ABCD32.ABCD33.ABCD34.ABCD35.ABDE36.ABCD37.ABCD38.ABC39.ACD40.ABCD41.ABCE42.ABCDE43.ABCE44.ABCD45.ABCD46.ABCD47.ABDE48.ABD49.ABC50.ABCD三、判断题（每小题1分，共20分）51.B52.A53.B54.A55.B56.A57.A58.B59.A60.A61.B62.A63.B64.A65.B66.A67.A68.B69.A70.B四、填空题（每小题1分，共20分）71.人（或个人/患者）72.SOAP73.全科医生74.175.居民健康（或健康）76.绩效工资总量77.478.社区卫生服务中心79.抗菌药物临床应用管理（或合理用药）80.绩效81.7282.有利（或不伤害/有利与不伤害，答有利即可）83.3-584.临床路径（或适宜技术）85.预防接种86.187.定向评价（或单独评价）88.信息化89.390.绿色转诊五、简答题（每小题10分，共50分）91.简述全科医生与专科医生在服务理念与模式上的主要区别。(1)服务宗旨：全科医生注重基础医疗保健、预防和健康促进，以人为中心；专科医生注重深度的疾病诊断和治疗，以疾病为中心。（3分）(2)服务范围：全科医生服务范围广泛，涵盖各年龄段、各性别、各系统的常见健康问题；专科医生服务范围聚焦于特定器官系统或疾病类型。（3分）(3)服务模式：全科医生提供连续性、综合性、协调性的长期照护，负责首诊和转诊；专科医生提供片段式、专科化的诊疗服务，通常负责会诊和住院治疗。（2分）(4)医患关系：全科医生与患者建立长期、稳定的契约式伙伴关系；专科医生多因特定疾病建立暂时的诊疗关系。（2分）92.简述全科医生在实施国家基本公共卫生服务项目中的主要职责。(1)居民健康档案的建立、更新与维护管理。（2分）(2)健康教育：开展个体化和群体化健康咨询与宣教。（2分）(3)预防接种：协助开展适龄儿童疫苗接种及异常反应处理。（2分）(4)重点人群管理：负责0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压及糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等的健康管理服务。（3分）(5)传染病及突发公共卫生事件报告与处理：及时发现并上报，参与防控。（1分）93.请列举全科医生在社区慢性病管理中应遵循的“五步法”或类似流程框架。(1)筛查与发现：通过健康体检、门诊诊疗等方式主动发现慢性病患者和高危人群。（2分）(2)评估与诊断：对发现的疑似患者进行进一步检查，明确诊断，评估危险因素和靶器官损害。（2分）(3)建立档案与分类干预：为确诊患者建立专病档案，根据病情进行分类（如常规管理、强化管理），制定个性化干预计划。（2分）(4)随访与管理：定期进行随访（面对面或电话），监测病情变化，指导用药和生活方式。（2分）(5)年度评估与转诊：每年进行一次全面评估，若控制不佳或出现并发症，及时启动双向转诊。（2分）94.简述“两个允许”政策对全科医生薪酬制度改革的意义及主要内容。意义：打破了基层医疗机构薪酬分配的限制，提高了全科医生的收入水平，增强了岗位吸引力，有利于调动医务人员积极性。（4分）主要内容：(1)允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。（3分）(2)允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，全科医生签约服务费作为额外收入不纳入绩效工资总额。（3分）95.结合2026年政策导向，全科医生应如何提升自身的“医防融合”服务能力？(1)转变观念：树立“治病+防病”一体化的服务理念，在临床诊疗中融入预防医学思维。（3分）(2)技能整合：学习并掌握临床诊疗与公共卫生服务技能，如将慢病随访与门诊诊疗结合，利用就诊时机开展健康干预。（3分）(3)利用工具：熟练使用电子健康档案和公卫监测系统，实现数据共享，精准识别高危人群。（2分）(4)团队协作：与公卫医师、护士紧密配合，共同制定并执行医防融合的服务包，实现全流程健康管理。（2分）六、案例分析题（共70分）96.案例一（20分）(1)评估内容（8分，每点2分，答对4点即得满分）：①并发症筛查：检查有无心、脑、肾等靶器官损害（如眼底、尿蛋白、心电图）。②心理状态评估：评估是否有焦虑、抑郁情绪影响依从性。③生活行为评估：详细评估饮食结构（盐、糖摄入）、运动量、吸烟饮酒情况。④药物依从性及副作用评估：询问漏服原因，是否有药物不良反应。⑤社会支持系统评估：家庭监督情况，经济状况。(2)干预策略（6分）：①健康教育：用通俗语言解释高血压、糖尿病的危害及坚持服药的重要性。②简化方案：尽可能选择长效制剂，减少服药次数。③行为激励：设定小目标，达成后给予鼓励。④动员家属：参与监督，改善家庭饮食结构。⑤定期提