急性缺血性脑卒中诊疗指南（2026版）

急性缺血性脑卒中诊疗指南（2026版）一、总则与适用范围1.1编制目的与依据本指南旨在为急诊科、神经内科、神经外科及卒中中心相关科室提供急性缺血性脑卒中（AIS）从识别、转运、评估到再灌注治疗及住院管理的全流程操作规范，核心目标是压缩入院至静脉溶栓时间（DNT，中位数目标≤45分钟）与入院至动脉穿刺时间（DPT，中位数目标≤90分钟）。主要依据：中华医学会神经病学分会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（最新版）、美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）成人缺血性卒中早期管理指南、《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》以及各院卒中中心建设标准。本指南与上述文件不一致时，以上述国家级文件为准。1.2适用范围适用于院前急救（120站点）、急诊预检分诊、卒中中心绿色通道及卒中单元的成年（≥18岁）疑似AIS患者管理。儿童卒中、蛛网膜下腔出血、颅内出血救治不在本指南范围内（仅涉及鉴别排除）。1.3时间节点总体要求环节目标时间责任岗位院前识别至通知卒中中心到达前10分钟预警院前急救医师急诊接触患者至完成头颅CT≤25分钟急诊医师+影像科技师到院至静脉溶栓（DNT）中位数≤45分钟卒中绿道全程到院至动脉穿刺（DPT）中位数≤90分钟介入团队二、院前识别与转运院前环节是整个救治链条中延误最长、也最可压缩的环节——据行业测算，院前延误占发病至溶栓总时长的50%以上，识别与转运规范化对结局的改善不亚于院内任何单项技术。2.1现场识别使用BE-FAST量表（Balance平衡障碍、Eyes视力/视野异常、Face面瘫、Arm上肢无力、Speech言语障碍、Time时间记录），任一项阳性即判定为疑似卒中。操作要求：1.急救医师3分钟内完成BE-FAST评估，同时记录：症状发现时间（wake-up型按最后正常时间计）；2.末梢血糖即时测定（≤1分钟），排除低血糖（血糖<3.9mmol/L先补糖复测）——低血糖是院前最常见的卒中假象；3.同步完成血压、血氧测量，血氧<94%者给氧（目标94%~98%，严禁无指征高浓度给氧，高氧血症与不良预后相关）。2.2分级转运按以下优先级转运，严禁因家属意愿或床位因素延迟：•优先：发病4.5小时内的疑似大血管闭塞（BE-FAST阳性+意识障碍或重度神经缺损）者，直达有取栓能力的综合卒中中心；若最近可及的综合卒中中心转运时间较最近卒中救治中心增加≤15分钟，仍直接转运；•备选：不具备直达条件时，就近转运至最近的卒中救治中心完成溶栓，同时启动溶栓后取栓桥接转运；•严禁：绕开绿色通道走普通急诊流程、途中擅自选择非卒中定点医院。2.3院前预警急救医师在到达目标医院前10分钟，通过区域卒中微信群/急救调度系统上传：BE-FAST结果、发病时间、血糖、血压、血氧、年龄、抗凝药使用史。接诊医院据此提前启动绿道、预留CT机位并通知溶栓护士备药（阿替普酶/r-tPA稀释待命）。三、急诊评估与影像检查急诊评估的目标不是「查全」，而是在最短时间内回答两个问题：是否为AIS、是否还在时间窗内可再灌注。一切不改变治疗决策的检查项目一律后置。3.1到院即刻处置（0~10分钟）1.预检分诊直接挂「卒中绿道」标签，免挂号、免缴费（费用记账后置）；2.急诊医师5分钟内完成：生命体征、NIHSS评分（必须由接受过NIHSS培训认证的医师评定，评分者变异可影响取栓决策）、简要病史（发病时间、抗凝/抗血小板用药、近3个月手术外伤、近1年头部外伤或卒中史）；3.抽血：血常规+血糖（急诊床旁POCT血糖优先，血糖是溶栓前唯一必须即时回报的化验项——其余凝血、生化结果可在溶栓决策后再等待回报，除非疑有抗凝使用史）；4.开放静脉通路（18G留置针，双通路），取血后保持通路用于溶栓给药。3.2影像检查路径•首选：发病4.5小时内者行头颅CT平扫（排除出血即可启动溶栓，不等待CTA/CTP）；•发病4.5~24小时或wake-up型：CTP或MRI-DWI/FLAIR不匹配评估，筛选可扩展时间窗患者；CTA同步完成（一次性上机，避免二次搬动）；•疑大血管闭塞（NIHSS≥6或皮质症状）：必须完成CTA（颈内动脉至M1/M2段），据影像推算ASPECTS评分（≥6分为取栓纳入常用阈值）；•严禁为等待「全面头颈CTA+灌注全套」而延迟4.5小时窗内的溶栓给药。3.3异常处置影像发现出血即刻退出本绿道，转入脑出血路径（神经外科会诊10分钟内到场）。CT阴性不能排除AIS，不得以「CT正常」为由拒绝溶栓评估。四、再灌注治疗再灌注治疗是本指南的核心决策章节，涉及静脉溶栓与机械取栓两条路径的选择、禁忌证把控与并发症应对，任何一处误判都可能直接决定患者的生死与残疾结局。4.1静脉溶栓（IVT）适应证（核心）：年龄≥18岁；发病4.5小时内（据最新证据，3~4.5小时窗内80岁以上患者获益减小但仍可考虑，需上级医师签字确认）；NIHSS评估神经功能缺损；CT排除出血。药物与剂量：阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），10%静推1分钟，余90%静滴1小时；或替奈普酶（TNK）0.25mg/kg单次静推（最大25mg）。优先使用TNK者为需快速转运行桥接取栓的患者（单次推注节省10~15分钟且不占用输液泵）；无条件使用TNK时用阿替普酶。绝对禁忌证：颅内出血（含CT疑似）、血压>185/110mmHg经降血压处置后仍不达标（必须降至此线以下方可给药，降压可用拉贝洛尔10~20mg缓慢静推或尼卡地平泵入）、活动性内出血、近3个月内头颅外伤或卒中、血小板<100×10​9给药后监护：1.前2小时每15分钟测血压+NIHSS，随后6小时每30分钟，之后每1小时至24小时；2.血压控制目标：溶栓后24小时内维持<180/105mmHg；3.溶栓后24小时内不得使用抗血小板/抗凝药物，24小时复查CT排除出血后启动阿司匹林。4.2机械取栓（EVT）适应证（按影像路径分层）：•6小时内：颈内动脉或M1段闭塞，ASPECTS≥6，NIHSS≥6，无论是否已溶栓；•6~24小时：CTP显示低灌注/梗死核心不匹配（核心<70ml、不匹配比≥1.8、不匹配体积≥15ml）或DWI-FLAIR不匹配者。团队启动：判定满足取栓指征后，卒中医师10分钟内完成介入团队一键呼叫（介入医师、导管室护士、麻醉师三方同时通知）；优先全身麻醉插管（躁动、意识障碍、误吸风险者必须全麻）；导管室从启动至动脉穿刺≤30分钟。操作要点：首次再通（mTICI2b/3）后必须行接力造影确认无再闭塞；取栓次数≤3次未成功再通时评估补救性支架植入或转入保守策略，避免无限次尝试增加血管夹层与穿孔出血风险。4.3并发症应急预案（分级）级别判定标准启动权限处置原则Ⅰ级（警示）NIHSS较基线增加≥4分、血压骤升>200/110mmHg、剧烈头痛呕吐在班卒中护士即刻报告值班医师停止溶栓药输注（若仍在输注），床旁复查NIHSS，15分钟内急查头颅CTⅡ级（危及）CT证实症状性颅内出血值班医师+卒中中心负责人同时启动停用溶栓药，冷沉淀10U+氨甲环酸1g静滴，神经外科20分钟内到场评估手术指征Ⅲ级（灾难性）脑疝征象（瞳孔不等大、昏迷加深）现场最高级别医师直接启动甘露醇125~250ml快速静滴降颅压，同步联系手术室行去骨瓣减压，全程记录时间线血管再通后再灌注损伤（恶性大脑中动脉梗死）属于延迟性风险：取栓术后24~72小时每小时意识评估，GCS下降≥2分即复查CT。五、住院期管理与二级预防5.1血压管理分层•未再灌注治疗者：血压<220/120mmHg不降压（过度降压会扩大半暗带缺血），超过该线以拉贝洛尔/尼卡地平缓慢降压，24小时降幅<15%；•已溶栓/取栓成功者：维持<180/105mmHg；•拟行取栓未麻醉者：参照4.1节阈值。5.2抗栓方案未溶栓者发病后48小时内启动阿司匹林160~300mg/d（无法耐受改氯吡格雷75mg/d）；轻型卒中（NIHSS≤3）或高危颅内外狭窄（≥70%）者可予阿司匹林+氯吡格雷双联21~90天（按亚型推算，具体疗程参照责任血管评估），之后转单药。房颤所致心源性栓塞：抗凝启动时间按梗死面积分层——TIA或小梗死（NIHSS<8）发病后3天、中等梗死6天、大梗死12天，启动前必须复查CT/MRI排除出血转化。5.3吞咽与早期活动入院24小时内完成床旁洼田饮水试验（呛咳者禁经口进食，置鼻胃管并48小时内言语治疗师复评）；病情稳定后24~48小时开始早期康复（每日1次、每次30~45分钟），生命体征不稳、颅内压增高者暂停。六、质量控制与持续改进（PDCA）绿道效率不是靠口号维持，而是靠每一例真实的时间戳数据回溯修正。卒中中心必须执行以下闭环：1.计划（P）：卒中中心主任每月初设定DNT/DPT目标与上季度缺口值，落实到具体延误环节（如CT报告环节平均超8分钟则调配固定CT机位）；2.执行（D）：每一例AIS患者由卒中护士在「卒中登记表」逐项记录10个关键时间戳（见附表）；3.检查（C）：质控员每月5日前汇总上月全部病例，计算DNT/DPT中位数、绿道超时病例占比、溶栓后症状性颅内出血率（目标<4%）；4.改进（A）：每月卒中例会对超时与不良结局病例逐一rootcause分析，形成改进措施并在次月复检；年度修订本指南院内执行细则。七、附录一：卒中绿道时间戳登记表（样表）序号记录项时间（时:分）记录人1发病/最后正常时间院前2120到达现场时间院前3到达本院大门时间院前4急诊医师接触时间急诊5NIHSS评分（分值）急诊6进入CT时间影像7CT完成时间影像8溶栓知情同意签署时间医师9溶栓给药开始时间护士10动脉穿刺时间（如取栓）介入八、附录二：溶栓前核查单（Checklist）•[]发病时间≤4.5小时（或经影像筛选扩展窗）•[]血糖2.8~22.2mmol/L•[]血压<185/110mmHg（达标前不给药）•[]无绝对禁忌证（逐条对照4.1节）•[]体重实测（用于计算mg/kg剂量）•[]家属/患者本人签署知情同意书•[]双静脉通路