非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南

非心脏手术患者

围手术期心血管评定

海军总医院心脏中心

王志国

非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第1页非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第2页心血管疾病临床危险原因分级高危

中危低危

不稳定性心绞痛稳定性心绞痛高龄、高血压和卒中史急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死超出一个月心肌梗死左束支传导阻滞失代偿性心力衰竭

充血性心力衰竭病史非特异性S-T段改变有临床意义心律失常糖尿病（尤需胰岛素治疗者）有CAD倾向者严重瓣膜疾病慢性肾功效不全（血肌酐200>mol/L)

非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第3页手术种类与危险程度分级高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)高危(心脏事件5%)非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第4页MET-代谢当量40岁70kg男性平静状态1MET非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第5页非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第6页Clinicalriskfactors:ischemicheartdisease,compensatedorpriorheartfailurediabetesmellitusrenalinsufficiency,cerebrovasculardisease.非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第7页不一样类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评定

临床特征分级手术危险程度高危中危功效评价低危功效评价差好差好高危取消延缓手术深入检验深入检验深入检验不需检验手术中危取消延缓手术深入检验不需检验手术不需检验手术不需检验手术低危取消延缓手术可能检验不需检验手术不需检验手术不需检验手术非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第8页详细疾病评定-冠心病明确冠心病心肌缺血阈值大小患者心室功效怎样患者是否得到最正确药品治疗非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第9页围手术期治疗以下情况手术前冠脉血管重建（CABG或PCI)有益（IA)严重左主干狭窄稳定型心绞痛患者

三支血管病变稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜0.50，或非侵入性检验证实心肌缺血)稳定型心绞痛患者高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高心梗急性ST抬高心梗非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第10页围手术期治疗双重抗血小板治疗：不能耐受12个月噻酚吡啶者防止DES，行外科手术者考虑植入BMS或仅球囊扩张。β受体阻滞剂：接收β受体阻滞剂心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I类推荐指征者行外科手术继续（Ⅰ，C)术前有缺血证据高危心脏风险者行血管外科手术给予β受体阻滞剂（Ⅰ，B)。他汀（Ⅱa，B)服用他汀并计划行非心脏手术者继续（I，B)。非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第11页PCI后外科手术时机非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第12页冠脉造影方法路径股动脉桡动脉非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第13页冠状动脉造影适应症1.已知或怀疑冠心病情况2.稳定性心绞痛3.不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞4.急性心肌梗死5.非心脏手术术前评定6.心脏瓣膜病:主动脉狭窄，其它瓣膜病非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第14页冠状动脉造影时间?10分钟左右辐射?<<冠脉CT5vs15造影剂?<<冠脉CT30mlvs80ml影响外科手术?时间，肝素依从性?桡动脉路径vs股动脉路径诊疗价值?金标准非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第15页详细疾病评定-高血压1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症独立危险原因抗高血压药品在围手术期应继续使用β-受体阻滞剂尤其适合术前高血压治疗3级高血压应权衡降压推迟手术潜在益处与风险术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第16页详细疾病评定-心衰,心肌病心衰非心脏手术时心衰与预后不良相关找出心衰原因并提供最正确药品治疗。BNP心肌病缺乏循证医学证据手术前明确心肌病病因,以助于静脉内输液处理。术前应用二维彩超进行左室功效评定非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第17页详细疾病评定-瓣膜性心脏病严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为10%。假如有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟对于非做不可非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为过渡性方法二尖瓣狭窄（轻中度)应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征二尖瓣狭窄（重度)病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南第18页详细疾病评定-心律失常和传导阻滞无症状室性心律失常，并不增加术后心脏并发症通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在心脏问题，比如造成心肌缺血；伴有旁路房颤其快速心律可能恶化为室颤完全性房室