中枢神经系统疾患的水钠失衡

中枢神经系统疾患与水钠失衡

江门市中心医院神经外科姜盛强神经外科常见水、电解质紊乱特点

1、病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。

2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。

3、全身麻醉时过度换气容易造成呼吸性碱中毒。

4、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第3脑室近旁。5.异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等。

内容提要低钠血症高钠血症中枢性尿崩病例分析低钠血症概念:血清钠浓度低于其正常范围135～145mmol/L。

低钠血症低钠血症的一般概念发病原因临床表现低钠血症的治疗中枢神经系统疾患与低钠血症抗利尿激素异常分泌综合征脑耗盐综合征低钠血症

体内水负荷相对较钠水平增加

。低钠血症按病因分类为低血容量，正常血容量和高血容量低钠血症。

大多数低钠血症病例同时存在血浆渗透压减低（亦称为低渗性低钠血症)，常见的一个例外是在未控制的糖尿病患者。

临床表现

轻症者通常无症状

。急性发生或较为严重（≤120mmol/L)。血清钠的急剧下降可致水从血管移至间质间隙中造成脑水肿

。恶心、呕吐、头痛、易激、嗜睡、抽搐、昏迷甚至死亡。

抗利尿激素分泌异常（过多)可引起危及生命的低钠血症

。

低钠血症的治疗

补充钠和减少血管内的水份，如果存在导致ADH过多的情况，则应严格控制入水量。无症状的低钠血症应逐渐纠正，通常以每小时增加0.5mmol/L钠离子的速度进行补充，在第一个24小时内最多增加10～15mmol/L。患者出现神经症状，立即给予3%NaCl静滴，使血钠每小时上升1mmol/L直至神经症状得以控制，随后以每小时0.5mmol/L的速度继续升高血清钠浓度。

血清钠丢失量

Na+需要量=（Na+目标值－实际Na+值)×0.6*×体重（kg)（*男性为0.6，女性为0.5)补钠公式神经系统疾患与低钠血症一般情况脑血管病急性期和急性颈髓损伤常出现水电解质紊乱，其中低钠血症发生率为16.5%。据报道，脑出血、蛛网膜下腔出血（SAH)及脑梗死并发低钠血症的患者分别为35.5%、33.3%和5.3%。

一旦发生低钠血症，病死率增高14.3%。

发病机制抗利尿激素分泌过多利钠肽分泌增多

SIADH脑盐耗综合征

抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)概念：抗利尿激素（ADH)未按血浆渗透压调节而分泌异常增多，致使体内水分潴留、尿钠排出增加，以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。

背景1957年,Schwartz首先报道了2例肺癌伴严重低钠血症的病例,推测其原因可能与ADH异常分泌有关,并命名为SIADH。

此后发现SIADH是一种多系统疾病所致的跨学科临床综合征,伴发SIADH的疾病高达80余种。除严重颅脑损伤、颈髓损伤、严重颅内感染以及脑血管病急性期外,还有恶性肿瘤和肺部疾患。

SIADH常见伴随疾病肺部疾病：肺燕麦细胞癌（80%)、急性呼吸衰竭、肺炎、

肺结核、机械通气

中枢神经系统疾病：卒中创伤、感染、

肿瘤、

躁狂症

恶性肿瘤：胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤机制

脑损伤损害下丘脑、垂体功能

ADH分泌过多、血浆ADH浓度增高水潴留及细胞外液增加

肾小管对水重吸收增多、尿量减少

ACTH相对分泌不足,血浆ACTH降低

肾小管排钾保钠功能下降,尿钠排出增多

醛固酮分泌减少

细胞水肿及代谢功能异常

血浆渗透压下降和稀释性低血钠

SIADHSIADH分型Ⅰ型也称为A型，约占37%。ADH的分泌不规则，不受血渗透压的调节，表现为自主性分泌。呼吸系统疾病引起的SIADH多属此型。

Ⅱ型也称为B型，约占33%。ADH的分泌受血渗透压的调节，但调定点下移。支气管肺癌和结核性脑膜炎引起的SIADH常属此型。

Ⅲ型也称为C型，约占16%ADH的分泌受血渗透压的调节，但调节作用部分受损。当血浆渗透压降低到调定点以下时仍有部分ADH分泌，中枢神经系统疾病引起的SIADH多属此型。

Ⅳ型也称为D型，约占14%机体的ADH分泌调节机制完好，血浆ADH水平也正常，但肾脏对ADH的敏感性升高。严格地说SIADH一词并不适用于本型，因为并不存在ADH的不适当分泌，但习惯上仍将本型归入SIADH。

诊断标准周围组织水肿

SIADH低钠血症(<130mmol/L)尿钠排出增加(>20mmol/L或>80mmol/24h)尿渗透压>血浆渗透压中心静脉压>12cmH2O血尿素氮、肌酐和血清蛋白浓度在正常低限或低于正常红细胞比容<0.35水负荷试验

患者快速饮水（20ml/kg)至1500ml后，4h内排尿量达不到饮水量的65%，或5h内排尿量达不到饮水量的80%，此时可诊断为SIADH。除外肾上腺或肾功能不全

。血钠<124mmol/L，并有低钠血症症状的患者是非常危险的

。

治疗限制水摄入:每日液体摄入量应控制在800~1000ml重症患者可加用其他治疗

。利尿补盐:速尿、高渗盐水。补充ACTH:肌注2次/d，每次25U。促甲状腺素释放激素(TRH):可直接作用于下丘脑-垂体轴,抑制ADH的合成与释放

。拮抗ADH:ADHV2受体拮抗剂

。

脑盐耗综合征

（CSWS)概念:脑内或脊髓疾病导致肾脏排钠排水过多，临床表现为低血钠、低血容量、高尿钠的一组临床综合征

。

背景20世纪50年代，Peter第1次提出CSWS，但当时CSWS与SIADH被归为一类。1981年，Nelson等通过研究将CSWS区分出来。此后相继报道了许多合并CSWS的中枢神经系统疾病。如脑血管疾病、脑膜炎、颅脑损伤、颅脑肿瘤（垂体瘤和转移瘤等)及颈髓损伤等，并对CSWS有了更多认识。

CSWS目前认为,脑部病变并发低钠血症时,CSWS比SIADH更为多见。2004年,王宏毅和陈嗣文报道636例急性脑血管病患者中,38例并发低钠血症。

CSWSCSWS的发病机制利钠肽直接作用于中枢神经系统抑制盐摄入和ADH释放神经递质抑制交感神经活性和外周儿茶酚胺释放抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴功能肾小球滤过率增加,钠、水再吸收抑制

毒毛花苷G样复合物直接神经效应其他潜在机制CSWS诊断

有中枢神经系统疾病存在。低钠血症（<130mmol/L)。尿钠排出增加(>20mmol/L或>80mmol/24h)。血浆渗透压<270mmol/L,尿渗透压∶血渗透压>1尿量>1800ml/d。低血容量。全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝下陷及血压下降等)。

CSWS1996年,Uygun等提出CSWS的诊断标准治疗补钠补水,必要时补充血浆扩容盐皮质激素

保护肾脏、脑、心脏等重要脏器功能,避免补钠不当造成损害

。CSWS治疗单独或联合静脉输注等渗盐水或高渗盐水及口服钠盐水。

轻度或中度缺钠患者:血清钠缺失量一半+每天的需要量。重度缺钠者:一般先补给3％NaCl200~300ml以尽快升高血钠

。治疗过程中每日严密监测血钠、尿钠及24h尿量

尿钠均恢复正常后,继续巩固3d。

CSWS补液原则治疗很快出现双下肢瘫或四肢瘫、显著的假性球麻痹综合征、常伴严重的电解质紊乱或（和)全身营养不良常见

。脑MRI、听诱发电位检查可以帮助确诊。

PM常发生于纠正低钠血症过程中，特别是血钠提升速度24h>12mmol/L的患者

。推荐血钠提升速度控制在24h8~10mmol/L。对症状严重的患者，最初数小时内血钠提升速度可稍快（每小时1~2mmol/L)，但每日总量不变。

CSWS应避免血钠提升过快而导致脑桥中央髓鞘溶解症

（centralpontinemyelinolysis,CPM)盐皮质激素

氟氢可的松有较强促进肾脏钠再吸收和水潴留的作用,在配合纠正低钠血症时,口服0.1~0.2mg/d,分2次服用

。有学者认为氟氢可的松是安全有效的治疗方法

。

CSWS鉴别要点

抗利尿激素异常分泌综合征

脑耗盐综合征

细胞外液容量

增加

降低

体重

增加

降低

尿量

不变或降低

不变或增加

脱水症状与体征

无

明显

红细胞比容

不变或降低

增高

血尿素氮

不变或降低

增高

血尿酸

降低

不变或降低

血碳酸氢盐

不变或降低

增高

尿钠

增高

增高

血钾

降低或正常

增高或正常

中心静脉压

不变或增高（6~10cmH2O）

降低（<6cmH2O）

肺毛细血管楔压

不变或增高

降低

SIADH与CSWS的鉴别

中枢神经系统疾患与高钠血症发病情况高钠血症在一定程度上反映患者神经系统疾病的严重程度。血钠的明显增高预示着患者病情危重,预后凶险;血钠越高,预后越差,血钠上升越快,预后越恶劣。国外Takaku报道,当血钠>149ｍｍｏｌ/时，病死率为40%，是非高钠血症住院患者病死率的7倍。Himmelstein报道，当血钠为149～159ｍｍｏｌ/Ｌ时，病率为46%；若血钠在48ｈ内升高至160ｍｍｏｌ/Ｌ，病死率为60%；若在24ｈ内升高至160ｍｍｏｌ/Ｌ，病死率升至70%以上。医源性高钠血症(早期发生)反复使用渗透性利尿剂、激素。引流管、呼吸道、中枢性高热、致不显性失水。患者常有意识障碍、口渴感消失,不能通过主动饮水来调节血浆渗透性。发热、大汗、呕吐、过度换气,使体内水分大量丢失。治疗中过份限制补液或含盐液体补充过多,造成医源性高钠血症

。

神经源性高钠血症

（脑性潴盐综合征、神经源性高渗血症)3天或一周后发生，又称脑性潴盐综合征、神经源性高渗血症。

丘脑外侧部渗透压感受器和摄水调节区血糖升高,ADH减少

低钠尿液、多尿,体液浓缩

高渗性脱水、高钠血症发病机制1脑损伤下丘脑外的广泛脑区包括脊髓、室管膜下、软膜下

ADH样分泌神经元NE神经元ADH分泌核团投射抑制负反馈ADH分泌抑制脑损伤兴奋脑脊液中肽类递质增加抑制ACTH浓度增加增加增加糖皮质激素增加肾脏排水增多钠排泄减少高钠血症发病机制2甲状旁腺激素异常分泌血钠升高骨钠入血

水分进入细胞

胞膜通透性改变

炎症反应综合征

发病机制3?颅咽管瘤、鞍区恶性肿瘤、垂体腺瘤

下丘脑上部和下部

下丘脑下部或垂体柄、垂体

尿崩症损伤下丘脑或垂体柄暂时性尿崩漏斗部以下永久性尿崩漏斗部以上术后早期出现高钠血症,数天后转为低钠血症

术后出现低钠血症

手术损伤糖皮质激素对预防术后高钠血症的发生有一定作用颅咽管瘤与第3脑室底关系越密切者,术后高钠血症的发生率越大发病机制4下丘脑上部较长时间的高钠血症治疗尽量减少造成神经源性高钠血症的医源性因素。

当血钠>150mmol/L时,停止输入一切含盐液体，输入5%或10%葡萄糖液(GS)，或胃管内注入白开水

。具体补液公式为总的补液需要量=(血钠值-142)×体质量×4(男)或×3(女)。0.5～1.0mmol/h的速度补液来降低血清钠浓度。

前24小时内血钠下降勿超过12mmol/L。

48～72小时之间使血钠水平恢复正常

。补充水的方法应根据患者的临床状况而定

。

治疗对顽固性高钠血症可口服氢氯噻嗪

合并尿崩症患者,应控制每日尿量<3000ml,尿崩症轻者可给予氢氯噻嗪,严重者可给予短效垂体后叶素

。注意中心静脉压(CVP),控制入液量,防止发生水中毒。每日检测电解质变化。口服或经胃管给予清水治疗比较安全有效。

治疗原发病的治疗神经源性高钠血症在严重脑损伤病人身上实际上是一种人体自我保护机制的过度表现,有时刻意降低血钠反而加强病情、加重脑水肿。

伤后1周出现持续性高钠血症是致死的危险因素

。

注意对这类病人行血液净化治疗（血滤或血透)以纠正高钠血症是危险的，有发生脑疝的危险。

中枢性尿崩症由于抗利尿激素（即精氨酸加压素，简称AVP)缺乏、肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。

病变部位位于丘脑-神经垂体部位。主要病因为外伤、肿瘤或术后、感染或炎症、肉芽肿性病、缺血、低氧所致。

临床表现多尿、烦渴与多饮,起病常较急

。24h尿量可多达5～10L,但最多不超过18L。

尿比重常在1.005以下,尿渗透压常为50～200mOsm/kg·H2O,尿色淡如清水。部分病人症状较轻,24h尿量仅为2.5～5L,如限制饮水,尿比重可超过1.010,尿渗透压可超过血浆渗透压,可达290～600mOsm/kg·H2O,称为部分性尿崩症。

临床诊断具多尿、烦渴、多饮症状，随机尿比重低，排除糖尿病、肾功能衰竭多尿期。24ｈ尿量>3000ｍl，尿比重<1.005，尿渗透压<血渗透压。禁水试验:禁水6ｈ后出现脱水症状,尿量仍多,尿比重仍<1.015。鉴别诊断垂体后叶素试验垂体后叶素5u肌注;如尿量减少，尿比重增加,则肯定为中枢性尿崩症。如无明显好转，考虑肾性尿崩。禁饮后尿量、尿比重恢复正常者，诊断精神性烦渴。

治疗原发病的处理

控制尿崩

激素替代疗法

（加压素水剂

、鞣酸加压素注射液

、去氨加压素)。其他抗利尿药物

（氢氯噻嗪

、卡马西平

、氯磺丙脲)。纠正水、电解质紊乱，防止并发症

。

激素替代疗法

（一)加压素水剂：作用仅能维持3～6h，每日须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，皮下注射、肌注，每次5～10U，或持续静脉泵入。

（二)鞣酸加压素注射液：即长效尿崩停（5U/ml)，肌肉注射，开始时每次0.2～0.3ml，以后根据尿量调整剂量，作用一般可维持3～4d，具体剂量因人而异，用时应摇匀。慎防用量过大引起水中毒。

口服长效制剂：弥凝片，01mｇ,3次/ｄ开始逐渐加量。

（三)去氨加压素：为人工合成的加压素类似药，鼻腔喷雾或滴入，每次5～10μg作用可维持8～20h，每日用药2次。此药抗利尿作用强，副作用少，为目前治疗尿崩症比较理想的药物。该药也有针剂可供皮下注射，近年来还有口服制剂，使用更为方便。

其他抗利尿药物（一)氢氯噻嗪（双氢克尿噻)每次25mg，每日2～3次，可使尿量减少约一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩也有效。长期服用氢氯噻嗪可能引起缺钾、高尿酸血症等，应适当补充钾盐。

（二)卡马西平

能刺激AVP分泌，使尿量减少，但作用不及氯磺丙脲。每次0.2g，每日2～