维持性血液透析患者综合管理中国专家共识（2025版）

维持性血液透析患者综合管理中国专家共识（2025版）随着我国慢性肾脏病（CKD）患病率的逐年攀升，终末期肾脏病（ESRD）患者的数量亦呈现持续增长态势，血液透析作为目前ESRD患者最主要的肾脏替代治疗方式，其救治效果与患者的长期生存质量及预后息息相关。为进一步规范维持性血液透析（MHD）患者的临床诊疗路径，提升医疗质量，改善患者长期预后，基于最新的循证医学证据并结合我国临床实际，特制定本综合管理专家共识。本共识旨在为临床医师、护理团队及相关医务人员提供具有可操作性的指导建议，涵盖透析充分性、并发症管理、营养支持、血管通路维护及康复运动等多个维度。一、透析充分性的量化评估与处方个体化调整透析充分性是评价MHD患者治疗效果的核心指标，直接影响患者的并发症发生率、住院率及死亡率。充分性不仅指小分子溶质的清除，还应包括中分子毒素的清除、容量控制、酸碱平衡纠正以及炎症状态的改善。1.小分子溶质清除目标推荐使用单室Kt/V（spKt/V）作为评估小分子溶质清除的主要指标。对于每周3次透析的患者，目标spKt/V应不低于1.2，建议达到1.4以上以获得更佳的临床获益。对于尿素下降率（URR），建议维持在65%以上，目标值为70%。在实际临床操作中，应定期（每月至少1次）监测Kt/V。若监测结果低于目标值，需从以下几个方面查找原因并进行处方调整：透析时间：延长每次透析时间是提高毒素清除最有效的方法，建议每次透析时间不少于4小时。血流量与透析液流量：在血管通路允许的情况下，逐步提高血流量（建议200-300mL/min），并匹配适当的透析液流量（500-800mL/min）。透析器面积：根据患者体表面积选择合适的高通量透析器。2.中分子毒素与大分子溶质的清除随着透析技术的进步，血液透析滤过（HDF）及高通量血液透析（HFHD）在清除中分子毒素（如β2-微球蛋白）方面显示出明显优势。建议对于合并难治性瘙痒、周围神经病变、淀粉样变性或心血管高风险的患者，优先选择HDF模式。行HDF治疗时，置换液总量建议达到15-20L/次，以保证对流清除的效果。3.容量控制的个体化容量超负荷是MHD患者高血压及心血管疾病的主要诱因。干体重的评估应摒弃单纯依靠临床症状的经验性判断，推荐结合生物阻抗谱（BIS）、超声下下腔静脉变异度及NT-proBNP等客观手段进行综合评估。透析间期体重增长（IDWG）应控制在干体重的3%-5%以内，对于老年或心血管功能不稳定的患者，建议控制在3%以内。下表总结了透析充分性的评估指标与目标值：评估指标目标值监测频率备注单室Kt/V(spKt/V)≥1.2(建议≥1.4)每月至少1次尿素动力学模型计算尿素下降率(URR)≥65%(建议70%)每月至少1次简易评估指标β2-微球蛋白清除率下降率>50%每3个月1次评估中分子毒素清除透析间期体重增长(IDWG)<干体重的5%每次透析时容量控制关键标准化蛋白分解率1.0-1.4g/kg/d每月至少1次反映营养摄入与状况二、血压与容量负荷的精细化管理心血管疾病是MHD患者的首位死因，而高血压是导致心血管重构和心力衰竭的重要推手。MHD患者的血压管理具有特殊性，需兼顾透析过程中的血流动力学稳定性与透析间期的血压控制。1.血压控制目标MHD患者的血压目标值应遵循个体化原则。对于年龄<65岁、无严重脑血管病的患者，建议透析前血压控制在130-160/80-90mmHg，透析后血压控制在120-140/70-80mmHg。对于高龄、合并严重动脉粥样硬化或糖尿病自主神经病变的患者，血压控制目标可适当放宽，以避免透析中低血压的发生。2.容量依赖性高血压的管理约80%的MHD患者高血压呈容量依赖性。核心治疗策略在于严格控制干体重。对于已达到干体重但血压仍难以控制的患者，需进一步排查是否存在肾素-血管紧张素系统（RAAS）激活、高钙血症或促红细胞生成素（ESA）的升压作用。推荐使用生物阻抗分析技术辅助精准干体重设定，通过缓慢下调干体重（每次0.2-0.5kg）来观察血压反应，避免快速脱水引发的低灌注损伤。3.降压药物的合理应用当容量控制后血压仍未达标时，需启动药物治疗。药物选择：首选可改善心血管预后的药物，如ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），除非存在高钾血症或双侧肾动脉狭窄等禁忌。对于合并心力衰竭或心肌梗死后患者，推荐联用β受体阻滞剂。给药时机：建议关注药物的透析清除率。大部分ACEI、ARB及β受体阻滞剂不被透析清除，建议晚间服药以覆盖次晨透析前的血压高峰。可被透析清除的药物（如部分α受体阻滞剂）应在透析后补充。透析中高血压的处理：透析中出现的高血压常与透析液钠离子浓度过高、失衡反应或焦虑有关。首选处理措施包括调低透析液钠浓度、适当超滤、镇静；若效果不佳，可含服钙通道阻滞剂或经静脉给予降压药物。三、钙磷代谢与骨骼矿物质异常（CKD-MBD）的综合防治CKD-MBD是MHD患者常见的严重并发症，表现为钙磷代谢紊乱、血管钙化及骨病，显著增加心血管死亡风险。1.血钙、血磷与全段甲状旁腺激素的管控目标血钙：维持在正常低限或偏低水平（2.10-2.50mmol/L），尽量避免高钙血症，尤其是当使用含钙磷结合剂时。血磷：尽力维持在正常范围（1.13-1.78mmol/L）。高磷血症是血管钙化的独立危险因素，需严格控制。全段甲状旁腺激素：目标范围通常建议控制在正常值上限的2-9倍（约150-600pg/mL），过低提示无动力骨病，过高则提示严重继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），均需干预。2.高磷血症的治疗策略高磷血症的治疗遵循“3D”原则，即Diet（饮食）、Dialysis（透析）和Drug（药物）。饮食控制：限制磷摄入（800-1000mg/d），避免高磷食物（如加工食品、动物内脏、碳酸饮料等）。需注意低蛋白饮食可能导致营养不良，因此推荐在限制磷摄入的同时保证蛋白质的质与量。充分透析：增加透析频率或延长透析时间有助于增加磷的清除，常规血液透析对磷的清除存在“平台效应”，建议结合血液灌流或HDF治疗。磷结合剂的使用：含钙磷结合剂：如碳酸钙、醋酸钙，适用于血钙偏低或正常的患者，需警惕高钙血症及血管钙化风险，每日总元素钙摄入不建议超过1500mg。非含钙磷结合剂：如司维拉姆、碳酸镧。推荐用于存在血管钙化、持续性高钙血症或低PTH血症的患者。司维拉姆兼具降低血脂作用，碳酸镧不经过肝脏代谢，安全性较高。新型药物：如Tenapanor（肠道钠氢交换体3抑制剂），通过减少肠道磷酸盐吸收来控制血磷，适合难治性高磷血症患者。3.继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的阶梯化治疗活性维生素D及其类似物：适用于iPTH轻度升高（300-500pg/mL）且血钙、血磷正常者。推荐小剂量间歇给药（如骨化三醇每周2-3次）。拟钙剂：如西那卡塞。能直接作用于甲状旁腺上的钙敏感受体，抑制PTH分泌，同时降低血钙和血磷。适用于iPTH显著升高、合并高钙或高磷血症的患者。使用期间需密切监测血钙，防止低钙血症发生。甲状旁腺切除术（PTX）：对于药物治疗无效、iPTH持续>800pg/mL、伴有高钙血症或高磷血症、影像学证实甲状旁腺增生的患者，建议行PTX治疗。四、肾性贫血的规范化管理肾性贫血不仅降低MHD患者的生活质量，还加重心脏负荷，导致左心室肥厚。随着新型药物的出现，贫血管理策略正从单纯补充造血原料向纠正铁代谢失衡及HIF通路调控转变。1.造血功能与铁代谢的评估建议每3个月检测一次血红蛋白（Hb），每月检测一次铁代谢指标（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度TSAT）。Hb目标值：建议维持在110-130g/L，不建议超过130g/L，以免增加血栓栓塞及心血管事件风险。铁状态评估：绝对性铁缺乏定义为TSAT<20%且血清铁蛋白<100μg/L；功能性铁缺乏定义为TSAT<20%且血清铁蛋白≥100μg/L。MHD患者通常需要维持较高的铁储备，建议血清铁蛋白维持在200-500μg/L，TSAT维持在20%-30%。2.铁剂的补充策略静脉铁剂：是MHD患者补铁的首选途径，能够快速纠正铁缺乏，避免口服铁剂的胃肠道反应及吸收受阻。常用的有蔗糖铁、右旋糖酐铁等。对于TSAT<20%或血清铁蛋白<200μg/L的患者，应常规给予静脉铁剂治疗。维持期治疗可依据铁代谢指标，每周或每两周给予一次维持剂量（如100mg）。口服铁剂：仅适用于未进入透析、静脉补铁困难或轻度缺铁且非炎症状态的患者。3.红细胞生成刺激剂（ESA）的应用ESA是治疗肾性贫血的基础药物。启动时机：当Hb<100g/L时，建议启动ESA治疗。药物选择：包括短效制剂（重组人促红细胞生成素）和长效制剂（达依泊汀α）。长效制剂可延长给药间隔，提高患者依从性。剂量调整：ESA的使用应遵循个体化原则，初始剂量可根据体重计算，根据Hb升高速度（每2周10-20g/L为宜）调整剂量。若Hb在4周内升高超过20g/L，应减少剂量25%-50%。低反应性处理：若患者出现ESA低反应性，即经足量ESA治疗1个月后Hb仍未达标，需首先纠正铁缺乏、感染/炎症状态、继发性甲旁亢、失血及维生素缺乏（如叶酸、B12）等因素。4.低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）的应用作为新型口服抗贫血药物，HIF-PHI（如罗沙司他）通过抑制HIF的降解，模拟生理性缺氧，促进内源性EPO生成并改善铁代谢。适用于ESA疗效不佳或因高血压、血管通路问题难以使用大剂量ESA的患者。使用期间需注意监测血钾，防止高钾血症，并警惕血栓风险。五、营养评估与干预策略蛋白质能量消耗（PEW）在MHD患者中普遍存在，且是强烈预测死亡率的独立危险因素。营养管理需贯穿透析全过程，强调“早评估、早干预”。1.营养评估工具推荐结合主观全面评定法（SGA）、营养不良炎症评分（MIS）及客观生化指标进行综合评估。主观指标：包括体重变化、饮食摄入量、胃肠道症状、功能状态及并发症。客观指标：血清白蛋白：维持在≥40g/L为佳。标准化蛋白分解率：反映患者蛋白质摄入情况，建议维持在1.0-1.2g/kg/d。人体成分分析：利用生物阻抗或双能X线吸收法评估肌肉量（LMI）和脂肪量。2.营养支持方案蛋白质摄入：推荐每日蛋白质摄入量为1.1-1.2g/kg/d，其中高生物价蛋白质（如鸡蛋、瘦肉、鱼肉）占比应超过50%。能量摄入：推荐每日能量摄入为30-35kcal/kg/d（<60岁者）或30kcal/kg/d（≥60岁者），以维持理想体重。口服营养补充（ONS）：对于存在PEW风险或已发生营养不良的患者，建议在透析过程中或透析间期提供口服营养补充剂，富含支链氨基酸及能量密度，每次摄入200-250kcal，每日2次。肠内/肠外营养：对于经口摄入严重不足的危重患者，可考虑管饲肠内营养或透析中肠外营养（IDPN），将营养液通过透析通路静脉输入，但这需严格控制血糖及容量负荷。下表列出了MHD患者营养监测的关键指标与干预阈值：指标良好状态轻度营养不良重度营养不良/干预阈值血清白蛋白≥40g/L35-39g/L<35g/L血清前白蛋白≥300mg/L200-299mg/L<200mg/LnPCR≥1.1g/kg/d0.9-1.0g/kg/d<0.9g/kg/dSGA评分A(营养良好)B(轻-中度)C(重度)BMI23-25(kg/m²)18-22.9(kg/m²)<18(kg/m²)或>30(肥胖)六、血管通路的全程维护与监测血管通路是MHD患者的“生命线”，其通畅与否直接决定了透析质量。通路的管理应从“建立”延伸至“维护”和“并发症处理”。1.动静脉内瘘（AVF）的物理检查建议医护人员及患者本人或家属定期通过“视、触、听”评估内瘘功能。视：观察内瘘侧肢体有无肿胀、红斑、感染迹象，穿刺点有无愈合不良。触：摸内瘘震颤强弱，震颤减弱提示可能存在狭窄或血栓前兆。听：使用听诊器听诊血管杂音，正常为连续的“隆隆样”杂音，出现高调吹风样杂音常提示狭窄。2.血管流量监测与狭窄预警建立定期监测机制，推荐每月通过透机监测再循环率及血流量（Qb）。当透析静脉压持续升高、Kt/V突然下降或物理检查异常时，应立即行血管超声或多普勒检查。干预标准：当内瘘狭窄程度超过50%，且伴有流量下降（<500mL/min）或透析通路相关缺血、静脉高压升高等临床症状时，应尽早行经皮腔内血管成形术（PTA）治疗。不应等到内瘘完全血栓形成再处理。3.中心静脉导管（CVC）的管理CVC应作为临时过渡或内瘘成熟前的过渡，尽量避免作为长期通路。对于必须长期使用带隧道带涤纶套导管（TCC）的患者：感染防控：严格执行手卫生，每次透析更换敷料，重点监测出口处感染及导管相关血流感染（CRBSI）。抗凝封管：根据中心情况，采用枸橼酸或肝素封管，对于高凝患者可考虑使用抗生素-肝素混合封管以降低感染率。功能不良处理：出现抽吸不畅时，首先检查导管是否贴壁或扭曲，必要时行尿激酶溶栓处理。若反复发生血栓或血流不足，应考虑更换导管位置。七、心血管并发症及代谢并发症的综合防控MHD患者具有极高的心血管风险，除高血压外，心力衰竭、心律失常及脂质代谢异常亦是管理重点。1.心力衰竭的防治防治关键在于优化容量控制和改善心肌代谢。左心室肥厚（LVH）：是透析患者最常见的心结构改变。严格控制血压、纠正贫血和钙磷代谢紊乱有助于延缓甚至逆转LVH。急性左心衰处理：透析中发生急性左心衰多与水负荷过重有关。应立即单超脱水，给予高流量吸氧，取坐位。若无禁忌证，可静脉注射吗啡、呋塞米或扩血管药物（如硝酸甘油）。对于难治性心衰，可考虑增加透析频率或转为腹膜透析。2.心律失常的管理电解质紊乱（特别是钾、钙、镁的异常）、酸碱失衡及缺血性心脏病是常见诱因。高钾血症：是MHD患者猝死的主要原因。教育患者严格限制高钾食物摄入，透析间期避免使用含钾药物。紧急处理包括药物排钾（如降钾树脂）及紧急透析。透析相关性低血压：极易诱发心肌缺血和心律失常。对于反复发生低血压的患者，建议调低透析液温度（35.0℃-36.0℃），采用可调钠透析或超滤曲线模式，避免过快超滤。3.脂质代谢异常MHD患者的血脂谱常表现为甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低，但低密度脂蛋白可能正常。建议定期检测血脂。治疗目标：首先进行生活方式干预。药物治疗：他汀类药物在MHD患者中一级预防证据尚存争议，但对于已确诊冠心病或缺血性卒中的患者，仍建议使用他汀类药物进行二级预防。贝特类药物需慎用，以防与他汀联用增加不良反应。八、心理健康、康复运动与社会回归传统的生物医学模式已无法满足MHD患者的需求，全人医疗模式要求关注患者的心理、社会功能及生活质量。1.心理健康筛查与干预抑郁和焦虑是MHD患者最常见的精神心理问题，发生率高达20%-50%。筛查：建议每6个月使用PHQ-9（抑郁症筛查量表）或GAD-7（焦虑症筛查量表）进行一次常规筛查。干预：对于轻中度抑郁患者，可推荐认知行为疗法（CBT）、支持性心理治疗及音乐治疗等。对于重度抑郁患者，应转诊精神专科，联合使用抗抑郁药物，需注意药物剂量及经透析清除的情况。2.运动康复处方透析相关的虚弱和肌肉萎缩严重影响患者活动能力。运动康复能改善心肺耐力、肌肉力量及炎症状态。运动类型：推荐有氧运动（如脚踏车、步行）联合抗阻训练（如弹力带训练）。透析中运动：是一种高效且依从性好的方式。可在透析前2小时内，卧位进行脚踏车运动，每次15-30分钟