肿瘤止吐治疗中国专家共识（2025版）

肿瘤止吐治疗中国专家共识（2025版）随着肿瘤治疗技术的不断进步，化疗、放疗、免疫治疗及靶向治疗等手段在延长患者生存期的同时，其相关不良反应的管理也日益受到重视。恶心和呕吐作为抗肿瘤治疗中最常见且令患者恐惧的副作用，若控制不佳，将严重影响患者的生活质量、导致代谢紊乱、营养不良，甚至迫使治疗中断或剂量减低，进而影响治疗效果。为了进一步规范我国肿瘤止吐治疗的临床实践，提高肿瘤患者的治疗依从性和生活质量，基于最新的循证医学证据并结合中国临床实际，特制定本共识。本共识旨在为临床医师提供全面、系统、可操作的止吐治疗策略与指导原则。一、流行病学与病理生理机制抗肿瘤治疗引起的恶心呕吐（CINV/RINV）是一个复杂的生理反射过程，涉及外周和中枢神经系统多个通路的共同作用。了解其流行病学特征及病理生理机制是制定精准止吐方案的基础。1.1流行病学特征临床数据显示，若无预防性止吐治疗，接受高致吐风险化疗（HEC）的患者中，急性呕吐发生率可超过90%，延迟性呕吐发生率亦高达60%-70%。即使在中致吐风险化疗（MEC）中，呕吐发生率也维持在30%-60%之间。此外，随着以5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂为代表的止吐药广泛应用，呕吐的控制率已显著提高，但恶心的控制（尤其是延迟性恶心）仍面临巨大挑战，约有30%-50%的患者仍受困于难以缓解的恶心感，这直接影响了患者的日常进食和心理状态。1.2病理生理机制呕吐反射主要由呕吐中枢（VC）控制，该中枢位于延髓外侧网状结构的背侧缘，它接收来自多个区域的信号输入，包括：化学感受器触发区（CTZ）：位于延髓第四脑室底部的最后区，缺乏血脑屏障保护，易受血液中的化学物质（如化疗药物、代谢产物）或神经递质刺激。前庭系统：负责平衡感知，运动感引起的呕吐主要由此传导。内脏传入神经：胃肠道（尤其是小肠）的黏膜受到化疗药物损伤后，释放神经递质，通过迷走神经传入至呕吐中枢。在此过程中，多种神经递质发挥了关键作用，目前已知的主要包括：5-羟色胺（5-HT）：主要由肠嗜铬细胞在化疗药物急性损伤后释放，与5-HT3受体结合，是急性呕吐的主要介质。P物质：主要与神经激肽-1（NK-1）受体结合，广泛分布于中枢神经系统、肠道及CTZ，在急性和延迟性呕吐中均起核心作用，尤其与延迟性呕吐关系密切。多巴胺：作用于CTZ的多巴胺D2受体，是传统止吐药如甲氧氯普胺的作用靶点。组胺和乙酰胆碱：主要参与前庭系统引起的呕吐反应。二、抗肿瘤治疗致吐风险分级准确评估抗肿瘤药物的致吐风险是制定预防性止吐方案的前提。根据不进行预防性止吐治疗时发生急性呕吐的概率，将抗肿瘤药物分为以下四个等级。临床医师需查阅最新的药物说明书及权威指南，确认具体药物的致吐风险等级。2.1致吐风险分级标准风险等级呕吐发生率（急性期）代表性药物（举例）高度致吐风险(HEC)>90%顺铂（>50mg/m²）、环磷酰胺（>1500mg/m²）、卡莫司汀、氮芥、阿霉素（>60mg/m²）联合环磷酰胺等中度致吐风险(MEC)30%-90%奥沙利铂、卡铂、伊立替康、环磷酰胺（<1500mg/m²）、多柔比星、表柔比星、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇等低度致吐风险(LEC)10%-30%氟尿嘧啶、吉西他滨、培美曲塞、多西他赛、依托泊苷、甲氨蝶呤等极低度致吐风险(MinEC)<10%贝伐珠单抗、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、硼替佐米、来那度胺、地西他滨等2.2多日化疗的致吐风险评估对于多日化疗方案，致吐风险不仅取决于单日药物，还需考虑整个疗程的累积效应。若化疗方案中任何一天包含HEC或MEC药物，则该化疗方案的整体止吐策略应按照最高风险级别进行处理，且需覆盖整个化疗周期及结束后的一段时间。三、止吐药物分类与药理学特性目前临床常用的止吐药物主要针对上述神经递质及其受体发挥作用。2025版共识强调根据受体机制选择药物，并关注药物的代谢动力学特点及不良反应。3.15-HT3受体拮抗剂此类药物通过竞争性阻断外周和中枢神经系统的5-HT3受体，是目前预防急性呕吐的首选药物。第一代：包括昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼。半衰期较短，需每日给药。常见不良反应包括头痛、便秘、一过性肝酶升高及QT间期延长。第二代：帕洛诺司琼。其与5-HT3受体的结合亲和力是第一代的100倍以上，且半衰期长达40小时，对急性呕吐和延迟性呕吐均有较好疗效。临床研究证实，帕洛诺司琼在预防MEC和HEC引起的延迟性呕吐方面优于第一代药物。3.2NK-1受体拮抗剂通过阻断P物质与NK-1受体的结合，有效抑制急性和延迟性呕吐。此类药物是HEC和部分MEC方案止吐治疗的基础用药。阿瑞匹坦：口服制剂，半衰期长，需与地塞米松联用。主要经CYP3A4代谢，存在药物相互作用。福沙匹坦：阿瑞匹坦的前体药物，静脉输注使用，适用于无法口服的患者。奈妥匹坦：新型NK-1受体拮抗剂，与帕洛诺司琼有固定的复方制剂，使用方便，药物相互作用相对较少。3.3糖皮质激素地塞米松是止吐治疗的基石药物。其止吐机制尚未完全阐明，可能涉及抗炎作用及中枢性前列腺素合成抑制。地塞米松对急性和延迟性呕吐均有预防作用，常与5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂联合使用。需注意长期使用可能导致失眠、血糖升高、兴奋及胃部不适等不良反应。3.4多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺：兼具中枢和外周多巴胺受体阻断作用，大剂量时有5-HT4受体阻断作用。因其锥体外系反应（EPS）风险较高，现多用于低致吐风险方案或爆发性呕吐的补救治疗。吩噻嗪类：如氯丙嗪、异丙嗪。具有镇静、抗胆碱能作用，常用于低致吐风险化疗或其他止呕吐药无效时的方案。3.5精神类药物奥氮平：一种多受体作用的抗精神病药，阻断5-HT3、5-HT2、多巴胺D1、D2、组胺H1等多种受体。2025版共识特别推荐奥氮平用于预防延迟性呕吐及控制恶心，尤其是对于难治性恶心呕吐患者，奥氮平显示出卓越的疗效。常见不良反应为嗜睡、体重增加和一过性转氨酶升高。3.6苯二氮䓬类药物劳拉西泮等药物具有抗焦虑、镇静和遗忘作用。主要用于治疗预期性呕吐（AnticipatoryN&V），通过减轻患者对既往化疗呕吐经历的恐惧和焦虑，打破呕吐反射的条件反射。四、急性、延迟性和爆发性CINV的防治策略止吐治疗的核心原则是“预防为主”，且应根据化疗药物的致吐风险分层制定方案。4.1高度致吐风险（HEC）化疗的止吐方案对于接受HEC方案治疗的患者，必须采用最强的三联止吐方案。推荐方案：NK-1受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂（推荐帕洛诺司琼）+地塞米松。具体实施：第1天（化疗日）：化疗前30分钟给予NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦125mg口服）+帕洛诺司琼（0.25mgIV）+地塞米松（12mgPO/IV）。第2-3天：阿瑞匹坦（80mgPO，每日一次）+地塞米松（8mgPO/IV，每日一次或分次）。第4-5天：仅需服用地塞米松（8mgPO/IV，每日一次或分次），或根据患者情况调整。注：若使用奈妥匹坦/帕洛诺司琼复方制剂，第1天一次性给药即可覆盖急性期，后续需继续服用地塞米松。4.2中度致吐风险（MEC）化疗的止吐方案MEC的止吐治疗需根据具体药物和患者因素进行个体化选择。标准方案：5-HT3受体拮抗剂（推荐帕洛诺司琼）+地塞米松。优化方案：对于含卡铂、环磷酰胺或蒽环类药物的MEC方案，以及既往发生过严重呕吐的患者，建议在三联疗法（NK-1受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松）。奥氮平替代方案：对于无法使用NK-1受体拮抗剂或地塞米松禁忌的患者，可采用奥氮平（5-10mg）+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松（减量）。研究表明，奥氮平在控制MEC引起的恶心方面优于阿瑞匹坦。实施细节：地塞米松通常在化疗第1-2天使用；若使用帕洛诺司琼，第1天给药即可；若使用第一代5-HT3受体拮抗剂，需每日给药。4.3低度和极低度致吐风险化疗的止吐方案低度致吐风险（LEC）：推荐单一止吐药物，如地塞米松（8-12mgPO/IV）或丙氯拉嗪、甲氧氯普胺。对于胃肠道反应较敏感的患者，可酌情使用5-HT3受体拮抗剂。极低度致吐风险（MinEC）：通常无需常规预防性使用止吐药物。一旦出现呕吐症状，可按需给予止吐治疗。4.4多日化疗的止吐方案对于持续3-5天的化疗方案，止吐药物的覆盖时间应贯穿化疗全程及化疗结束后2-3天。方案：每日给予5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。加强：若方案中包含HEC药物，建议在化疗前一日加用NK-1受体拮抗剂，并视情况在整个化疗期间重复给药或延长地塞米松使用时间。4.5爆发性呕吐的解救治疗爆发性呕吐是指在预防性止吐治疗正确的情况下，仍出现的呕吐或需要解救治疗的患者。处理原则：1.重新评估：排除便秘、脑转移、电解质紊乱、肠梗阻或其他并发症。2.药物调整：除非之前使用的止吐方案完全无效，否则不应重复使用原方案。建议换用作用机制不同的药物。3.推荐解救方案：若未使用奥氮平，推荐加用奥氮平（10mgPO，每日一次，连用3天）。若未使用NK-1受体拮抗剂，且化疗已超过24小时，可加用阿瑞匹坦。若未使用5-HT3受体拮抗剂，可加用帕洛诺司琼。考虑使用多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）或苯二氮䓬类药物辅助镇静。4.加强支持治疗：确保充分补液，纠正水电解质平衡。4.6难治性呕吐的处理难治性呕吐是指在解救治疗失败后，或在下一个化疗周期尽管进行了预防性治疗但仍再次发生的呕吐。策略：需升级止吐方案。例如，对于MEC患者，若标准二联方案失败，下一周期应升级为三联方案（加用NK-1受体拮抗剂或奥氮平）。同时，需特别关注恶心的控制，因为恶心的治疗难度往往高于呕吐。五、放疗相关恶心呕吐（RINV）的防治放疗引起的呕吐风险取决于照射部位、照射野大小、分割剂量及是否联合化疗。5.1RINV风险分级与推荐方案照射部位风险等级推荐预防性止吐方案全身照射(TBI)高度5-HT3受体拮抗剂+地塞米松（每日）全腹照射/上腹部照射中度5-HT3受体拮抗剂（必要时+地塞米松）下半身照射/盆腔照射/脊髓照射低度视情况给予止吐药（如恶心明显时）头颈部/乳腺/四肢照射极低度不需常规预防5.2实施要点对于上腹部放疗（如胃、胰腺、肝胆部位），恶心呕吐发生率较高，且常伴随放射性胃肠炎。建议在每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮抗剂。对于同步放化疗患者，应参照化疗致吐风险进行管理。六、预期性恶心呕吐（ANV）的防治预期性恶心呕吐是指患者在既往化疗经历中出现过难以控制的CINV，导致在下一次化疗开始前即出现的心理条件反射性恶心呕吐。其发生率随化疗周期增加而升高。6.1预防与治疗策略ANV一旦发生，药物止吐效果往往不佳，因此预防重于治疗。行为干预：首选系统脱敏疗法、催眠、引导式意象放松等心理干预技术。药物治疗：推荐在化疗前使用苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮（0.5-2mg，口服或含服，化疗前及必要时重复）。劳拉西泮具有抗焦虑和镇静作用，能有效阻断条件反射的形成。优化止吐方案：确保前序化疗周期的急性及延迟性呕吐得到最佳控制，是预防ANV最根本的措施。七、特殊人群的止吐治疗管理7.1老年肿瘤患者老年患者（>65岁）生理机能减退，药代动力学发生改变，且常合并多种基础疾病。用药原则：首选非镇静类药物，避免使用长效强效镇静剂以防跌倒和谵妄。药物选择：5-HT3受体拮抗剂安全性较好。地塞米松需谨慎使用，建议减量，并密切监测血糖、血压及情绪变化。奥氮平虽有效，但需监测嗜睡及锥体外系反应。7.2儿童肿瘤患者儿童止吐治疗同样遵循风险分级原则。药物选择：5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼）是主要药物。地塞米松常作为联合用药，但需注意其对儿童生长发育及行为学的潜在影响，建议短期使用。剂量计算：严格按体表面积（BSA）或体重计算剂量。7.3肝肾功能不全患者肾功能不全：大多数止吐药（如昂丹司琼、帕洛诺司琼、阿瑞匹坦）无需调整剂量。但对于严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min），需谨慎使用经肾脏排泄的药物及其代谢产物。肝功能不全：5-HT3受体拮抗剂多经肝脏代谢，严重肝功能不全时需减量或慎用（如帕洛诺司琼剂量不应超过0.15mg）。阿瑞匹坦在轻中度肝损时无需调整，重度肝损禁用。7.4孕妇及哺乳期妇女抗肿瘤治疗期间一般建议终止妊娠。若必须使用止吐药，应权衡利弊。药物安全性：5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）相对安全性数据较多，常作为首选。甲氧氯普胺在孕期使用也较为广泛。NK-1受体拮抗剂及奥氮平在孕期的安全性数据尚不充分，应避免使用。八、非药物干预与支持治疗除了药物止吐，综合性的支持治疗对改善患者体验至关重要。8.1饮食调整化疗期间建议少食多餐，避免过饱或空腹。选择清淡、易消化、高蛋白、高维生素的食物，避免辛辣、油腻、气味浓烈的食物。鼓励患者在恶心缓解期多进食，并保证充足的水分摄入。8.2中医中药治疗中医药在缓解恶心、改善食欲方面具有独特优势。穴位按压/针灸：刺激内关穴（P6）是国际公认的有效止吐方法，可通过按压或电针实施。中药方剂：如旋覆代赭汤、小半夏汤等，根据辨证论治使用，可显著减轻化疗后的胃肠道反应。8.3生活方式与心理支持保持环境通风良好，避免接触烹饪气味等诱发因素。穿着宽松衣物，避免饭后立即平卧。医护人员应加强宣教，消除患者对呕吐的恐惧，提供心理疏导。九、临床路径与质量控制为了确保