血液透析血管通路专家共识（2025版）

血液透析血管通路专家共识（2025版）1.总则与目标设定血液透析血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”，其功能状态直接关系到透析质量、患者生存率及住院率。随着人口老龄化及糖尿病、高血压等基础疾病谱的变化，血管通路的建立与维护面临日益复杂的挑战。本共识旨在基于2024年及之前的循证医学证据，结合临床实践经验，对血管通路的评估、建立、监测、并发症处理及质量控制等方面提出规范化指导建议，以提升我国血管通路的临床管理水平。本共识的核心目标在于推行“全程管理”理念，强调多学科协作（MDT），从慢性肾脏病（CKD）3期开始介入，直至患者透析生涯结束或转为腹膜透析、肾移植，实现血管通路的最优化配置与全生命周期维护。2.血管通路的评估与规划2.1患者全身状况评估在建立血管通路前，必须对患者进行全面的系统性评估，不仅仅是血管条件的评估，更包括心脏功能、凝血状态、解剖变异及合并症的控制。心脏功能评估：动静脉内瘘（AVF）的建立会增加回心血量，加重心脏负荷。对于纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级III级及以上或左室射血分数（LVEF）<30%的患者，需谨慎选择高流量的内瘘，必要时优先考虑带隧道和涤纶套的导管（TCC）或腹膜透析。凝血功能与抗血小板策略：对于高凝状态患者，术后应给予抗血小板治疗预防早期血栓；但对于存在出血风险（如近期手术、消化道出血史）的患者，需个体化调整用药时机。解剖结构影像学评估：物理检查（视触叩听）是基础，但影像学检查不可或缺。推荐使用彩色多普勒超声（CDU）作为首选评估工具，重点测量动脉直径（建议≥2.0mm）、静脉直径（建议≥2.5mm且距皮深度<6mm）、血流速度及是否存在钙化斑块。对于中心静脉病变，必要时进行CT血管造影（CTV）或数字减影血管造影（DSA）。2.2通路选择的“金字塔”原则血管通路的选择应遵循“自体内瘘优先，移植物内瘘次之，长期导管最后”的原则，但需结合患者预期生存期和血管条件实际调整。首选方案：自体动静脉内瘘（AVF）。具有并发症少、通畅率高、维护成本低等优势。次选方案：移植物动静脉内瘘（AVG）。适用于自身血管条件差、无法建立AVF，且无法长期使用导管的患者。常用材料包括膨体聚四氟乙烯。保底方案：带隧道和涤纶套的导管（TCC）。仅适用于需立即透析且无成熟通路、预期寿命有限、或无法建立任何形式AVF的患者。表：血管通路选择优先级及适用场景通路类型优先级建议开始使用时机预期通畅率（1年/2年）主要适用人群自体动静脉内瘘(AVF)第一选择建立后2-3个月（成熟期）80%-85%/70%-75%血管条件良好的ESRD患者移植物动静脉内瘘(AVG)第二选择建立后2-3周（穿刺需待水肿消退）70%-75%/60%-65%自身血管耗竭、纤细或极度肥胖的患者带隧道涤纶套导管(TCC)最后选择置入后即可使用（建议24小时后）50%-60%/40%-50%短期透析过渡、心衰无法耐受内瘘、血管条件极差者3.自体动静脉内瘘（AVF）的建立与成熟3.1手术部位的选择策略手术部位的选择遵循“由远心端向近心端”、“先非惯用侧后惯用侧”的原则。标准首选：桡动脉-头静脉内瘘。这是最经典的Brescia-Cimino内瘘，位于腕部，对生活影响最小，并发症最少。次要选择：尺动脉-贵要静脉内瘘。当腕部头静脉条件不佳时，尺动脉亦是良好的供血动脉。转位/移位内瘘：对于肘部静脉过深或走行迂曲的患者，可行贵要静脉或头静脉转位术，使其浅表化以便于穿刺。3.2吻合技术细节吻合方式（端侧、端端、侧侧）应根据血管直径及血流动力学需求决定。端侧吻合：目前最主流的吻合方式。静脉切断后与动脉侧壁做吻合，能有效减少手部缺血综合征的发生，且不易破坏远端动脉供血。吻合口口径控制：一般建议吻合口直径控制在4-6mm。过小易导致成熟不良或流量不足；过大则易诱发高输出量心力衰竭或窃血综合征。3.3内瘘成熟的判定与干预内瘘成熟是指内瘘静脉段充分扩张，壁增厚，血流量充足，并能耐受反复穿刺。临床判定标准即“6原则”：流量：内瘘血流量≥500ml/min（物理检查或超声实测）。直径：穿刺段静脉直径≥6mm（超声测量，不可压迫）。深度：静脉距皮下深度≤6mm，便于穿刺。长度：可供穿刺的静脉段长度≥6cm。清晰度：走行平直，边界清晰，可触及震颤，听诊有杂音。血供：无区域静脉回流障碍。对于术后8-12周仍未成熟的内瘘，需积极寻找原因（如流入道动脉狭窄、流出道静脉狭窄、吻合口狭窄、侧支静脉分流等）。推荐尽早进行介入干预（PTA），约60%-80%的成熟不良内瘘可通过辅助成熟技术恢复功能。4.移植物动静脉内瘘（AVG）的规范应用4.1植入材料与形态目前临床广泛使用的是膨体聚四氟乙烯人工血管。根据形态可分为直形、袢形和tapered（锥形）血管。前臂袢形AVG：最为常用，通常在肘部肱动脉与肘部静脉之间建立U形袢，提供较长的穿刺段。上臂直形AVG：连接肱动脉与腋静脉或锁骨下静脉，适用于前臂血管空间受限者。4.2穿刺时机与方法与AVF不同，AVG无组织学上的“成熟”过程，主要是伤口愈合和周围水肿的消退。穿刺时间：一般建议术后至少14-21天，待人工血管与周围组织粘连稳定、水肿消退后再开始穿刺。过早穿刺极易导致血肿和感染。穿刺技术：严格采用“绳梯法”穿刺，禁止使用“扣眼法”，因为人工血管没有自我修复能力，定点穿刺极易导致假性动脉瘤或穿刺点渗血。穿刺点应距离吻合口至少3cm，且动脉端与静脉端穿刺点应轮流交替。4.3并发症特点AVG的并发症发生率显著高于AVF。其中，流出道静脉狭窄是导致AVG失功的首要原因，多发生在人工血管与自体静脉的吻合口处。因此，对于AVG的监测需更加频繁，一旦发现物理检查异常（如静态搏动增强、震颤减弱），应立即行影像学检查。5.中心静脉导管（CVC）的管理5.1置管技术与部位选择无隧道和涤纶套导管（NCC）主要用于急性肾损伤或短期透析，带隧道和涤纶套导管（TCC）用于长期通路。置管应在超声引导和DSA监视下进行，以确保位置准确并减少并发症。首选部位：右颈内静脉。路径最直，血流量充足，并发症相对较少。次选部位：股静脉。仅限于卧床患者及短期使用（建议不超过1周），感染率和血栓发生率较高。尽量避免：左颈内静脉（解剖路径复杂，易损伤胸导管）、锁骨下静脉（狭窄发生率极高，严重影响未来同侧上肢内瘘的建立）。5.2导管功能不良的处理导管功能不良定义为血流量<300ml/min或动脉压<-250mmHg、静脉压>250mmHg。原因排查：最常见原因是导管尖端贴壁、纤维蛋白鞘形成或血栓附着。干预措施：首选尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗。对于溶栓无效或反复血栓形成者，应行导管造影。若发现纤维蛋白鞘包裹，可行经皮导管剥离术或球囊破坏纤维蛋白鞘；若位置异常，需在DSA下调整位置。5.3导管感染的防控导管相关血流感染（CRBSI）是TCC患者拔管和死亡的主要原因。防控核心在于“无菌屏障”和“封管技术”。封管液：推荐使用含抗生素（如庆大霉素）或柠檬酸（4%-46%）的封管液，能有效降低感染率和栓塞率。出口护理：每次透析时需对出口处进行严格消毒，观察有无红肿渗出。处理原则：确诊CRBSI后，应根据病原学结果选用敏感抗生素，并采用抗生素封管（AntibioticLock）。若感染难以控制、出现败血症迹象或真菌感染，应立即拔管，并在感染控制后方可考虑重新置管。表：导管相关感染分类及处理策略感染类型临床表现病原学特点处理建议出口感染出口处红肿、压痛、脓性分泌物多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌加强局部换药，口服抗生素，通常无需拔管隧道感染沿隧道走向红肿、压痛，伴发热金黄色葡萄球菌多见全身静脉应用抗生素，若48小时无效需拔管导管相关血流感染(CRBSI)透析时出现寒战高热，血培养阳性G+球菌为主，G-杆菌及真菌亦可见经验性抗感染+抗生素封管，重症或复杂性感染需拔管6.血管通路的监测与维护6.1物理检查（PhysicalExamination）物理检查是发现血管通路问题最基础、最经济且无创的手段，应由受过专门训练的护士或医师每次透析时进行。视诊：观察穿刺点有无红肿、渗血，手臂有无肿胀，有无静脉侧支循环建立。触诊：沿内瘘走向触摸震颤。正常内瘘震颤柔软且连续；若震颤呈高调颤音或局限，提示可能存在狭窄；若震颤消失，提示血栓可能。听诊：使用听诊器听取杂音。正常为低调的“嗡嗡”声；若闻及高调的收缩期杂音，常提示流出道狭窄。6.2通路监测技术多普勒超声（CDU）：定期（如每3-6个月）进行超声检查，测量内瘘血流量、吻合口直径、流出道流速。血流量<500ml/min或较前下降>25%是预防性干预的强烈指征。再循环测定：通过尿素模式或非尿素稀释法测定再循环率。再循环率>10%提示通路可能存在问题（如通路狭窄、动脉端穿刺错误或导管位置不当）。动态静脉压监测（DVP）：在排除针头位置不当、穿刺针过细等干扰因素后，同一体位、同一血流量下的静脉压持续升高，往往提示静脉流出道狭窄。6.3监测频率建议不同的血管通路类型，其监测频率应有所侧重。监测手段AVF（自体内瘘）AVG（移植物内瘘）TCC（长期导管）物理检查每次透析每次透析每次透析（出口处）多普勒超声每3-6个月，或物理检查异常时每1-3个月，或物理检查异常时通常无需常规超声，怀疑血栓时使用血流量监测每1个月（通过透析机监测）每1个月每次（观察抽吸压力）Kt/V及URR每月每月每月7.常见并发症的诊断与治疗7.1血管通路狭窄狭窄是导致通路失功的最主要病理基础。常见部位包括：动静脉吻合口、穿刺区域（由于反复穿刺导致内膜增生）、头静脉弓、人工血管-静脉吻合口。诊断：金标准为DSA。首选无创超声检查。治疗：经皮腔内血管成形术（PTA）：首选治疗方案。建议球囊直径比临近正常血管直径大10%-20%，以获得充分的血管扩张。高压球囊：对于伴有严重钙化的狭窄或吻合口处的弹性回缩，需使用高压球囊（破裂压>20atm）。支架置入：仅在PTA失败（出现弹性回缩或夹层限制血流）或复发率极高（如中心静脉狭窄）时考虑使用。不推荐常规置入裸支架，覆膜支架在治疗特定的动静脉移植物流出道狭窄中显示出优越性。7.2血栓形成通常是在狭窄基础上继发的急性事件。临床表现：内瘘震颤杂音消失，穿刺点处疼痛，流出静脉段塌陷或质地变硬。治疗：原则上应尽早解除血栓，尽量在血栓形成后7天内（最好24-48小时内）进行。外科手术取栓：适用于病程较长、血栓机化或合并需手术修复的解剖病变（如动脉瘤）。血管内介入取栓：包括机械取栓、药物溶栓及两者结合。具有创伤小、恢复快的优点，目前已成为主流。联合治疗：在取栓后，必须对导致血栓的原发狭窄病变进行PTA治疗，否则极易短期内再次血栓。7.3窃血综合征（DASS）由于动静脉短路后，远端肢体供血动脉血流逆向流失，导致肢体远端缺血。分级：I级：手部发凉、麻木，无运动障碍及静息痛。II级：运动障碍，出现静息痛。III级：出现坏死、溃疡。治疗：I级：密切观察，部分患者侧支循环建立后症状可缓解。II-III级：需积极干预。方法包括：流入道动脉近端结扎（DRIL术）、吻合口缩窄术（MILLING术）、血管远端重接术（RUDI术）等。对于轻症患者，亦可尝试经皮介入微创处理，如闭塞侧支静脉或调整吻合口。7.4高输出量心力衰竭长期高流量的内瘘（通常Qa>2000ml/min，甚至>3000ml/min）可导致心脏扩大、心力衰竭。诊断：临床有心衰表现，内瘘血流量显著增高（Qa/CO比值>20%-30%）。治疗：需减少内瘘流量。首选经皮腔内血管成形术（PTA）缩窄吻合口（使用直径较小的球囊）；必要时行手术缩窄吻合口或结扎内瘘，重建远端新内瘘。7.5肢体肿胀多见于中心静脉狭窄或血栓。原因：中心静脉（如头臂干、上腔静脉）狭窄导致静脉回流受阻。检查：上肢静脉造影或CTV。治疗：中心静脉球囊扩张成型术。由于中心静脉特殊的解剖位置和回缩特性，复发率较高，往往需要多次介入治疗。对于覆膜支架在顽固性中心静脉病变中的应用，目前循证证据支持其在维持通畅率方面优于裸支架。8.护理操作规范与患者教育8.1穿刺技术规范绳梯法：首选穿刺方法。将穿刺点均匀分布在整段可穿刺血管上，避免重复穿刺同一部位，有效减少血管瘤及狭窄的发生。扣眼法：适用于血管段极短、无法行绳梯穿刺的患者。需由同一经验丰富的护士采用钝针，确保穿刺隧道建立的一致性。但在我国，由于扣眼感染风险较高，需严格把控适应症。区域法：严禁使用。即在一个小范围内反复穿刺，极易导致血管壁受损、假性动脉瘤及皮肤感染。穿刺针方向：动脉端穿刺针尖应顺血流方向（向心），静脉端穿刺针尖亦应顺血流方向。针尖斜面朝下有助于减少渗血。8.2拔针与止血透析结束拔针时，应先贴创可贴，再拔针。压迫点应在穿刺针进血管点，而非皮肤进针点（两者有一定距离）。压迫力度以既能止血又能触及远端血管震颤为宜。止血时间一般15-20分钟，避免使用弹力绷带长时间加压包扎，以免导致内瘘闭塞。8.3患者自我管理教育患者是血管通路的第一责任人。教育内容应包括：每日检查：每日早晚触摸内瘘震颤、听诊杂音。卫生习惯：保持局部清洁，透析当日穿刺部位避免接触水，防止感染。内瘘侧肢体保护：避免提重物（一般<5kg）、避免受压、不测血压、不输液、不戴过紧饰物。异常情况报告：发现内瘘疼痛、震颤减弱或消失、肢体肿胀时，应立即就医，切勿等待透析日处理。9.特殊人群的血管通路管理9.1糖尿病患者糖尿病患者常伴有广泛的外周血管病变、血管钙化及内皮功能受损，内瘘成熟不良和血栓发生率高于非糖尿病患者。策略：应更早（eGFR<20-25ml/min/1.73m²）进行血管通路规划。选材：尽量选择上臂内瘘，减少腕部因钙化导致的失败风险。术前必须进行详尽的影像学评估。9.2老年患者（>75岁）老年患者血管脆性大，心血管储备功能差，且预期寿命有限。策略：避免过度激进的高流量内瘘。选择：AVG或TCC的比例可能适当增加。需评估患者生活自理能力，对于无法自我保护内瘘的患者，TCC可能是更现实的选择，同时需加强家属教育。9.3儿童患者儿童血管细，依从性差。策略：建立内瘘难度大，易因恐惧而导致血管痉挛。需在镇静配合下由高年资医师手术。选择：首选肘部内瘘以增加成功率。长期导管的尺寸需