泌尿系结石诊疗中国专家共识（2026版）

泌尿系结石诊疗中国专家共识（2026版）随着我国经济水平的提升及饮食结构的改变，泌尿系结石的患病率呈现逐年上升的趋势，已成为严重影响国民健康的常见泌尿系统疾病。为了进一步规范泌尿系结石的临床诊疗行为，提高诊疗水平，保障医疗质量与安全，基于最新的循证医学证据及我国临床实践现状，特对泌尿系结石的诊疗策略进行深入探讨与更新。本共识旨在为各级医疗机构泌尿外科医师提供科学、规范、可操作性强的指导性意见。1.流行病学与病因学进展泌尿系结石是全球性的公共卫生问题，我国南方地区发病率显著高于北方，且呈现出明显的年轻化趋势。结石的形成是多种因素共同作用的结果，涉及代谢异常、尿路感染、梗阻、异物以及遗传因素等多个方面。1.1代谢因素代谢异常是结石形成最重要的内在因素。高钙尿症是含钙结石最常见的代谢异常，约占含钙结石患者的30%-60%。其次，低枸橼酸尿症在我国患者中尤为普遍，这与饮食中动物蛋白摄入过多以及谷类食物精细加工有关。此外，高尿酸尿症、高草酸尿症以及远端肾小管性酸中毒（dRTA）等也是导致结石复发的重要诱因。最新的流行病学调查显示，肥胖、胰岛素抵抗及糖尿病等代谢综合征与尿酸结石及草酸钙结石的形成密切相关。1.2感染性因素能分解尿素的细菌（如变形杆菌、克雷伯杆菌等）产生的尿素酶，将尿液中的尿素分解为氨和二氧化碳，使尿液碱化，导致磷酸镁铵和碳酸磷灰石过饱和并形成结石（即感染性结石）。这类结石生长迅速，常呈鹿角状，治疗后复发率高，彻底清除结石和控制感染是治疗关键。1.3生活习惯与环境因素饮食结构中高盐、高糖、高动物蛋白以及低纤维摄入是现代都市人群结石高发的主要诱因。饮水过少导致尿液浓缩，尿中成石物质浓度升高，是结石形成的直接环境因素。此外，长期高温作业、水分流失大而补充不足的职业人群，以及长期缺乏运动、久坐不动的人群，均为结石的高发群体。2.结石成分分析与理化性质精确的结石成分分析不仅是确诊结石类型的方法，更是制定预防复发措施的“金标准”。随着红外光谱分析技术的普及，结石成分分析的准确性和便捷性得到了极大提升。2.1常见结石类型及特征含钙结石：最常见，占泌尿系结石的70%-80%。主要成分为一水草酸钙、二水草酸钙和磷酸钙。此类结石质硬，X线平片显影效果好。尿酸结石：占5%-10%。在酸性尿液环境下形成，X线平片常不显影（阴性结石），CT值较低，尿酸排泄增加或尿液pH值持续偏低是其主要成因。感染性结石：主要成分为六水磷酸镁铵和碳酸磷灰石。生长快，常为鹿角形，女性患者多见，常伴随反复尿路感染。胱氨酸结石：罕见，属常染色体隐性遗传性疾病，由于肾小管对胱氨酸重吸收障碍所致。结石质地较软，X线显影淡，多为儿童或青少年发病。2.2成分分析对临床的指导意义临床医师在患者排石或手术后，必须将结石标本送检。依据成分分析结果，可针对性地调整饮食结构或药物干预。例如，草酸钙结石患者需限制高草酸食物摄入；尿酸结石患者则需碱化尿液；感染性结石患者需长期低剂量抗生素抑菌治疗。3.诊断技术与影像学评估泌尿系结石的诊断应遵循“定性、定位、定量、定功能”的原则。影像学检查不仅用于确诊结石的存在、大小、位置，还需要评估肾脏积水程度、肾皮质厚度以及是否合并尿路解剖异常。3.1超声检查（B超）超声检查是泌尿系结石的首选筛查方法，具有无创、无辐射、便捷、廉价等优点。对于肾结石和输尿管上段结石，超声检出率较高。彩色多普勒超声通过显示输尿管口喷尿情况及“彗星尾”征，有助于提高输尿管中下段小结石的检出率。然而，超声容易受到肠道气体干扰，且对结石成分无法判断，对肥胖患者检查效果受限。3.2计算机断层扫描（CT）非增强CT（NCCT）已成为诊断泌尿系结石的“金标准”。其敏感性接近100%，特异性高达95%-98%。NCCT能清晰显示结石的大小、位置、CT值（可间接推测结石硬度），以及评估肾积水程度和肾实质情况。低剂量CT：为减少患者辐射剂量，对于BMI正常且复查的患者，推荐采用低剂量CT扫描，其在诊断结石方面并未显著降低准确率。双能CT：可区分尿酸结石与非尿酸结石，指导治疗方案的选择，具有较高的临床应用价值。3.3磁共振尿路成像（MRU）MRU不作为结石的一线检查手段。其主要适用于孕妇（避免辐射）、对造影剂过敏且需评估尿路梗阻情况的患者。MRU能直观显示尿路全貌及积水程度，但结石通常表现为低信号充盈缺损，且费用较高，检查时间长。3.4尿路造影（IVU/CTU）静脉尿路造影（IVU）曾是评估尿路解剖和功能的经典方法，但随着CT的普及，其应用已逐渐减少。CT尿路造影（CTU）结合了CT的高分辨率与IVU的显影功能，能更清晰地显示尿路解剖细节，特别适用于复杂性结石或需行手术治疗前的术前评估。以下是泌尿系结石常见影像学检查方法的优缺点对比：检查方法敏感性特异性辐射暴露主要优点主要缺点适用场景超声检查(US)中等(70-90%)中等无无创、便捷、便宜、可重复受肠道气体干扰大、肥胖者效果差、主观性强首选筛查、孕妇、儿童、复查KUB平片低(40-60%)中等低快速、便宜、观察骨骼受肠气干扰大、阴性结石不显影随访阳性结石、结石定位辅助非增强CT(NCCT)极高(>95%)极高(>95%)中等金标准、快速、显示结石大小/硬度/并发症辐射剂量较高、费用较贵急腹症鉴别、复杂结石术前评估静脉尿路造影(IVU)中等中等中等显示分肾功能、尿路解剖需造影剂、有过敏风险、耗时长了解分肾功能、特殊解剖变异磁共振尿路成像(MRU)低(对结石)高无无辐射、软组织分辨率高、显示积水费用昂贵、耗时长、对结石不敏感孕妇、造影剂过敏者、评估尿路梗阻4.急诊处理与并发症管理肾绞痛是泌尿系结石最常见的急症，主要由结石移动或阻塞输尿管导致平滑肌痉挛引起。剧烈的疼痛常伴有恶心、呕吐、尿频、尿急及血尿等症状。4.1药物镇痛治疗及时、有效的镇痛是急诊处理的首要目标。非甾体抗炎药（NSAIDs）：如双氯芬酸钠、吲哚美辛等，通过抑制前列腺素合成来减轻输尿管水肿和痉挛，是首选的一线镇痛药物。可口服或直肠给药，副作用主要为胃肠道反应。阿片类药物：如吗啡、哌替啶等。当NSAIDs镇痛效果不佳时，可作为二线选择。需注意其呼吸抑制、成瘾性及恶心呕吐等副作用，建议与止吐药联用。解痉药物：包括M受体阻滞剂（如阿托品、山莨菪碱）和钙离子通道阻滞剂（如硝苯地平）。虽然临床广泛应用，但循证医学证据表明其在缓解肾绞痛方面的疗效有限，通常作为辅助治疗。4.2外科干预指征并非所有肾绞痛都需要急诊手术干预。但在以下情况应考虑急诊解除梗阻：感染性休克或脓毒血症：结石并发严重感染（尿源性脓毒血症），是泌尿外科急危重症，需急诊行输尿管支架置入术或经皮肾穿刺造瘘术引流尿液，控制感染，挽救生命。急性肾衰竭：双侧输尿管结石梗阻或孤立肾结石梗阻导致少尿、无尿及肾功能急剧恶化。顽固性疼痛：药物镇痛无效，疼痛持续加重。4.3溶石治疗对于尿酸结石和胱氨酸结石，药物溶石是有效的治疗手段。尿酸结石可通过口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠碱化尿液，使尿液pH值维持在6.5-7.0之间，促进结石溶解。胱氨酸结石则需将尿液pH值维持在7.5-8.0以上。感染性结石不能通过口服药物溶石，需手术完全取石后配合酸化尿液治疗。5.肾结石的治疗策略肾结石的治疗应根据结石的大小、位置、成分、肾脏解剖结构以及患者的一般状况进行个体化选择。治疗方案包括观察等待、药物排石、体外冲击波碎石术（SWL）、输尿管软镜碎石术（RIRS）和经皮肾镜取石术（PCNL）。5.1体外冲击波碎石术（SWL）SWL曾是治疗直径小于20mm肾结石的首选方法。其优点在于非侵入性、无需麻醉、门诊即可进行。适应证：直径≤20mm的肾盂或肾盏结石。禁忌证：妊娠期、未纠正的凝血功能障碍、严重心血管疾病、急性尿路感染、尿路梗阻等。局限性：对于硬度较高的结石（如一水草酸钙）、下盏结石（受解剖因素影响排石困难）效果较差。多次碎石可能导致肾萎缩或高血压，虽发生率极低，但需控制冲击次数和能量。5.2输尿管软镜碎石术（RIRS）随着激光技术和光纤制造工艺的进步，RIRS已成为治疗直径10-20mm肾结石的重要手段，甚至在部分2cm以上结石的治疗中展现出优势。优势：创伤小、出血少、恢复快，特别适用于肥胖患者、出血性疾病患者、畸形肾（如马蹄肾、异位肾）以及SWL失败的结石。技术要点：通常需预置输尿管支架扩张输尿管2周。术中使用200μm或365μm激光光纤粉碎结石。为提高清石率，建议采用“粉末化”碎石策略，避免大块结石残留。并发症：主要包括感染、输尿管损伤、出血等。5.3经皮肾镜取石术（PCNL）PCNL是治疗复杂肾结石（如直径>20mm的鹿角形结石、多发结石、胱氨酸结石）的最有效方法。标准通道PCNL：通常建立F24-F30通道，使用气压弹道或超声碎石清石系统，效率高，取石速度快。微通道PCNL：建立F14-F18通道，创伤相对较小，出血风险降低，但碎石取石效率略低于标准通道，适用于较小的负荷结石或部分上盏结石。技术进展：可视穿刺系统（Needlescope）的应用，使穿刺过程更精准，减少了周围脏器损伤的风险。超声引导联合X线引导穿刺，提高了穿刺成功率。以下是不同手术方式治疗肾结石的疗效与适用性对比：手术方式结石清除率(SFR)并发症发生率住院时间复发率/辅助治疗核心适用场景SWL(体外碎石)60-80%(随结石大小下降)低(极少数需干预)门诊/日间较高，常需多次治疗≤20mm肾盂/中上盏结石，非坚硬结石RIRS(输尿管软镜)80-95%(取决于位置)较低(主要为发热)1-3天低，但需二次取石10-20mm各盏结石，尤其是下盏结石；SWL失败PCNL(经皮肾镜)>90%(大结石优势明显)中等(出血、感染风险)5-7天中等，残石需辅助治疗>20mm肾结石、鹿角形结石、胱氨酸结石6.输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗取决于结石的大小、位置、停留时间以及是否合并肾积水和感染。6.1药物排石治疗（MET）对于直径≤10mm的输尿管结石，若表面光滑、无重度肾积水、未合并感染，可尝试药物排石。α-受体阻滞剂：如坦索罗辛、赛洛多辛。通过松弛输尿管平滑肌，降低输尿管蠕动频率和幅度，促进结石排出。循证医学证据支持其在排石中的作用，尤其是对于输尿管下段结石。中医药治疗：部分中成药具有清热利湿、通淋排石的功效，可作为辅助治疗手段。6.2输尿管镜碎石术（URS）对于药物排石失败、结石较大（>10mm）、停留时间较长（>4周）或引起严重肾积水的输尿管结石，应积极进行输尿管镜碎石术。输尿管硬镜：主要适用于输尿管中下段结石。通过尿道、膀胱进入输尿管，利用钬激光将结石击碎并取出或冲出。输尿管软镜：主要用于输尿管上段结石，特别是那些在硬镜操作过程中容易被冲回肾盂的结石，或者合并同侧肾结石的情况。6.3腹腔镜/开放手术随着内镜技术的发展，传统的开放手术已极少采用。腹腔镜输尿管切开取石术仅适用于ESWL、URS及PCNL治疗失败、合并需要同时修复的输尿管狭窄或严重解剖异常的病例。7.特殊人群的结石诊疗7.1妊娠期尿路结石妊娠期结石的处理较为棘手，原则是“母胎安全第一，尽量保守治疗”。诊断：超声是首选，MRI次之，严禁使用CT和X线检查。治疗：多数患者可通过保守治疗（补液、镇痛、解痉）度过孕期。对于顽固性疼痛、并发高热脓毒血症或孤立肾梗阻者，需考虑外科干预。首选输尿管支架置入术或经皮肾穿刺造瘘术，待分娩后再处理结石。若必须碎石，分娩后进行。7.2儿童尿路结石儿童结石多与代谢异常、尿路畸形及饮食结构有关。治疗首选ESWL，因其无创。对于复杂结石，PCNL和RIRS亦是安全有效的选择，但需使用儿童专用的微创器械，操作需更加精细，以减少对肾发育的影响。7.3独立肾与移植肾结石对于功能性的孤立肾（包括移植肾）结石，应更加积极干预，以防止急性肾衰竭的发生。在解除梗阻的同时，应尽最大努力保护肾功能，首选微创手术，术中需严格控制灌注压，减少感染和脓毒血症的风险。8.结石的复发预防与随访泌尿系结石复发率高，10年复发率可达50%以上。因此，有效的预防措施是治疗过程中不可或缺的一环。8.1一般预防措施增加液体摄入：这是预防结石最有效、最经济的方法。建议每日饮水量保持在2500ml以上，保证每日尿量超过2000ml，且建议饮用柠檬水或白开水，避免长期饮用含糖饮料和浓茶。饮食调节：限制钠盐摄入：高钠饮食会增加尿钙排泄，建议每日钠盐摄入<5g。适量钙摄入：正常范围或略高于正常范围的饮食钙摄入反而有助于降低草酸钙结石风险，避免盲目限钙。限制动物蛋白：过量摄入会增加尿钙、尿酸和草酸排泄，降低枸橼酸排泄。限制高草酸食物：菠菜、浓茶、坚果、巧克力等含草酸较高，易患草酸钙结石者应限制摄入。增加水果蔬菜摄入：富含钾、镁和枸橼酸的食物有助于碱化尿液。8.2药物预防对于高复发风险的患者，需依据代谢评估结果进行针对性药物预防。噻嗪类利尿剂：用于治疗高钙尿症，减少尿钙排泄。枸橼酸制剂：用于治疗低枸橼酸尿症，可增加尿液枸橼酸排泄，抑制结石形成。别嘌呤醇/非布司他：用于高尿酸尿症及痛风患者，降低血尿酸和尿尿酸水平。碳酸氢钠/枸橼酸氢钾钠：用于尿酸结