疟疾诊断与救治专家共识（2025版）

疟疾诊断与救治专家共识（2025版）疟疾作为一种由按蚊叮咬传播的寄生虫病，曾是全球范围内导致发病和死亡的主要原因之一。尽管经过多年的努力，许多国家和地区已经成功消除了本土疟疾，但随着全球化进程的加速、人口流动的频繁以及气候变化对蚊媒分布的影响，输入性病例以及局部传播的风险依然存在，且疟原虫对抗疟药物的耐药性问题日益严峻。为了进一步规范疟疾的诊治流程，提高救治成功率，降低病死率，结合最新的流行病学数据、药理学研究成果及临床实践证据，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构临床医师提供具有可操作性的指导建议，涵盖了从病原学特征、临床诊断思维到危重症救治及抗药性应对的全方位内容。一、病原学与流行病学特征的新认识疟疾的病原体为疟原虫，感染人体的疟原虫种类主要包括间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫及诺氏疟原虫。在流行病学层面，尽管恶性疟曾是致死的主要原因，但在非流行区（特别是已经消除疟疾的国家），输入性病例呈现出虫种多样化的特点。1.1虫种特性与临床差异不同种类的疟原虫在潜伏期、发作周期、严重程度及复发机制上存在显著差异。恶性疟原虫感染最为凶险，若无及时治疗，极易发展成重症疟疾甚至死亡；间日疟原虫和卵形疟原虫存在迟发型子孢子（休眠子），可引起复发，这在治疗方案的选择上必须予以考虑，需进行根治治疗；三日疟原虫虽然发作周期较长，但长期感染可导致肾病综合征；诺氏疟原虫主要分布于东南亚部分丛林地区，其临床表现类似恶性疟，且常规快速诊断试剂（RDT）可能漏检，需引起高度警惕。1.2流行形势变迁当前，全球疟疾病例主要集中在非洲撒哈拉以南地区、东南亚、西太平洋及美洲部分区域。对于非流行区而言，防控重点已从阻断本土传播转向防控输入性病例。临床医师在接诊发热患者时，必须详尽询问流行病学史，特别是过去两周至一个月内的出国、出境旅居史，尤其是在非洲、东南亚等高疟区的务工、旅游或经商经历。此外，随着输血传播罕见但存在的可能，对献血员的筛查亦不可忽视。二、临床表现与诊断思维路径2.1典型症状的非典型化典型的疟疾发作表现为周期性的寒战、高热和出汗退热。然而，在临床实际工作中，尤其是早期诊断或输入性病例中，症状往往不典型。前驱期症状：多数患者在发作前会有数日的乏力、头痛、肌肉酸痛、食欲不振等类似流感的症状。热型不规律：由于混合感染、机体免疫状态差异或不规范使用退热药，患者的发热规律可能被打乱，表现为稽留热或不规则热，给临床诊断带来干扰。胃肠道症状：恶性疟患者常伴有腹痛、腹泻、恶心呕吐等消化道症状，极易误诊为急性胃肠炎或伤寒。2.2体征与病情评估体格检查时，应重点关注脾脏肿大情况。脾肿大是疟疾常见的体征，但在反复感染或病程较长的患者中更为明显，初次发病早期脾脏可能触及不明显。此外，贫血貌、皮肤巩膜轻度黄染也是常见体征。对于重症病例，需特别注意意识状态改变、呼吸困难、皮肤湿冷等休克征象。2.3诊断思维路径建立系统化的诊断思维是避免误诊漏诊的关键。1.流行病学筛查：所有不明原因发热患者，均应常规询问流行病学史。2.临床初步判断：对于发热伴寒战、脾大、贫血及血小板减少的患者，应高度怀疑疟疾。3.实验室确诊：绝不应当仅凭临床经验进行诊断性治疗，必须依据实验室检测结果。4.重症预警识别：若患者出现意识障碍、持续抽搐、呼吸窘迫、黄疸加深、少尿或无尿、休克、代谢性酸中毒及严重低血糖等任一表现，应立即按重症疟疾启动救治流程。三、实验室诊断技术的规范应用3.1显微镜检查（血涂片）显微镜检查血涂片仍然是疟疾诊断的“金标准”。制片要求：必须同时制作薄血膜和厚血膜。薄血膜用于虫种鉴定和形态观察，厚血膜用于原虫密度检测，提高检出率。镜检时机：应在发热发作时采血，此时疟原虫密度相对较高。对于临床高度怀疑但首次镜检阴性的患者，应要求每4-6小时复查一次，连续检测至少3次，以排除低密度感染。虫种鉴别：检验人员需熟练掌握五种人体疟原虫的形态特征，特别是诺氏疟原虫与恶性疟原虫、三日疟原虫的形态学差异，防止误判。3.2快速诊断检测（RDT）RDT操作简便、快速，适用于基层医疗机构及急诊筛查。原理与局限：目前主流的RDT主要检测恶性疟原虫富组蛋白2（HRP2）和/或乳酸脱氢酶。需要注意的是，HRP2抗原在体内清除时间较长，治愈后数周内仍可能呈阳性，因此不能用于疗效评估。此外，恶性疟原虫hrp2/3基因缺失会导致假阴性，这在南美洲和部分非洲地区日益增多。联合应用：对于镜检阴性但RDT阳性的标本，应建议进行PCR复核；对于镜检阳性但RDT阴性的疑难病例，亦需结合PCR结果确认虫种。3.3分子生物学检测（PCR）PCR技术具有极高的灵敏度和特异性，主要用于：低密度感染的确诊。混合感染的鉴别。虫种鉴定困难时的仲裁。疟原虫基因突变的检测（如用于耐药性监测）。检测方法灵敏度特异性检测时限主要用途局限性显微镜检查低密度时较低高（依赖经验）1-2小时金标准，虫种鉴定，密度计数耗时，依赖检验人员技术水平RDT中等（视虫种而定）高15-30分钟快速筛查，基层普及不能检测虫体活性，存在基因缺失漏检风险PCR极高极高数小时至数日确诊疑难病例，混合感染，耐药监测成本高，需特殊设备，不适合即时检测四、抗疟药物治疗方案的选择与优化随着耐药性的出现，传统的抗疟药物方案已不再适用，2025版共识推荐使用以青蒿素为基础的联合疗法。4.1间日疟、卵形疟、三日疟及诺氏疟原虫感染的治疗对于非重症的非恶性疟感染，推荐口服ACTs（如双氢青蒿素哌喹片、青蒿琥酯阿莫地喹片等）。服药期间应避免饮酒和饮用含鞣酸的饮料。根治治疗：针对间日疟和卵形疟，由于其存在肝细胞阶段的休眠子，必须在血中原虫清除后，使用伯氨喹进行根治。伯氨喹可杀灭休眠子，防止复发。G6PD检测的重要性：伯氨喹可引起葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者发生急性血管内溶血。因此，在使用伯氨喹前，必须常规筛查G6PD活性。对于G6PD缺乏症患者，可采用每周一次伯氨喹的替代方案，或在专家指导下使用他非诺喹。4.2恶性疟的治疗非重症恶性疟：首选口服ACTs。常用方案包括：1.青蒿琥酯-阿莫地喹：每日一次，连服3天。2.双氢青蒿素-哌喹：每日一次，连服2天（部分品牌需3天）。3.复方蒿甲醚：每日两次，连服3天。在氯喹敏感地区，理论上氯喹仍有效，但由于耐药性广泛，除非有确切的药敏试验证据，否则不建议使用。重症恶性疟的救治：重症疟疾病情凶险，进展迅速，死亡率极高。治疗原则是快速、足量、静脉给药。1.首选药物：静脉注射青蒿琥酯。方案为：首剂负荷剂量2.4mg/kg，随后在12小时、24小时、48小时各给予2.4mg/kg，此后每日一次，直至患者能够口服药物，总疗程至少7天。使用时需先将粉针剂用1%碳酸氢钠溶液溶解，再加入5%或10%葡萄糖注射液中稀释后静脉滴注。2.替代药物：若无青蒿琥酯，可使用蒿甲醚肌注，或奎宁/克林霉素联合应用。但需注意奎宁的副作用，如低血糖、心律失常等。3.后续治疗：患者能够口服后，需接服一个疗程的ACTs，以确保彻底清除原虫，防止复燃。4.3孕妇与儿童疟疾的治疗孕妇：妊娠早期（前三个月）用药需极为谨慎。ACTs中的青蒿琥酯/阿莫地喹可能被认为是安全的，但部分专家仍倾向于使用奎宁+克林霉素。妊娠中晚期，WHO推荐使用ACTs，但需避免使用甲氟喹（由于其精神副作用）和多西环素。儿童：儿童用药需严格按体重计算剂量。由于重症疟疾患儿容易发生低血糖，输液中应常规加糖。对于无法口服的低龄重症患儿，同样推荐静脉青蒿琥酯。五、重症疟疾的识别与综合救治重症疟疾主要由恶性疟原虫感染引起，是导致死亡的主要原因。救治的关键在于早期识别、多器官功能支持及并发症的处理。5.1脑型疟的救治脑型疟是重症疟疾最常见的致死原因之一。降颅压：对于脑水肿明显、有脑疝征象的患者，可使用甘露醇或高渗盐水脱水治疗，但需注意维持血流动力学稳定。抗惊厥：频繁抽搐会加重脑缺氧。首选苯二氮卓类药物（如地西泮、咪达唑仑），控制抽搐发作。气道管理：深度昏迷患者（Glasgow评分≤8分）应尽早行气管插管，保持气道通畅，进行机械通气，维持血氧饱和度在95%以上。监测血糖：低血糖与脑型疟的预后密切相关，且常被误认为病情恶化。应每2-4小时监测一次血糖，及时静脉补充葡萄糖。5.2酸中毒与电解质紊乱乳酸酸中毒是预测死亡风险的最强独立指标。液体复苏：存在休克或严重脱水者，需进行液体复苏。首选晶体液，补液速度应根据中心静脉压（CVP）或有创血流动力学监测调整，避免补液过量诱发肺水肿。纠正酸中毒：轻度酸中毒经扩容和抗疟治疗后多可改善；严重酸中毒（pH<7.2,HCO3-<15mmol/L）时，可酌情使用碳酸氢钠，但不可过量，以免造成反常性细胞内酸中毒和低钾血症。电解质管理：特别关注钾、钠、钙、镁的平衡，及时纠正异常。5.3急性肾损伤（AKI）黑尿热及血红蛋白尿是导致AKI的常见原因。透析指征：对于少尿、无尿、严重高钾血症、严重代谢性酸中毒或容量负荷过重的患者，应尽早启动肾脏替代治疗（CRRT或血液透析）。早期透析可显著降低死亡率。药物调整：根据肾功能损害程度调整抗生素及抗疟药物的剂量。5.4急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS常发生在入院后数天内，尤其是在脑型疟患者恢复期突然出现，称为“延迟性ARDS”。机械通气策略：一旦确诊ARDS，应立即行有创机械通气。采用肺保护性通气策略：小潮气量（4-6ml/kg理想体重）、适度PEEP（呼气末正压）。液体管理：限制性液体管理有助于改善氧合。5.5其他并发症处理严重贫血：当血红蛋白<50g/L或伴有高血流动力学不稳定时，应输注浓缩红细胞。异常出血/DIC：监测凝血功能，血小板极低且有出血风险时，可输注血小板；合并DIC时，在抗凝基础上补充凝血因子。六、特殊情况与输入性疟疾管理6.1输入性疟疾的特点输入性疟疾患者往往来自高流行区，免疫力缺乏，病情进展快，症状重。且由于在当地可能自行服用过不规范的抗疟药，可能导致临床表现不典型或原虫形态发生改变。虫种鉴定挑战：部分地区存在多种疟原虫混合流行，镜检时容易漏检混合感染。建议对所有输入性病例均采用PCR进行虫种复核。耐药性考量：对于来自东南亚大湄公河次区域的病例，需警惕青蒿素耐药性。若常规ACTs治疗无效，应考虑更换药物组合或延长疗程。6.2伴有基础疾病的患者对于合并HIV感染、糖尿病、慢性心肝肾疾病的疟疾患者，药物相互作用及副作用风险增加。药物相互作用：例如，某些抗逆转录病毒药物与青蒿素类药物存在相互作用，需查阅相关指南调整剂量。免疫抑制：HIV感染者免疫力低下，疟原虫清除速度可能变慢，需延长治疗疗程并密切随访。七、治疗后的随访与监测7.1疗效监测临床观察：治疗期间每日观察体温变化，通常在用药后24-48小时内体温逐渐恢复正常。若退热时间延长，需考虑耐药性或诊断错误。病原学监测：在治疗开始后第1天、第2天、第3天及第28天（或第42天）进行镜检或RDT复查。清除时间：恶性疟原虫通常应在72小时内从外周血中清除。治疗失败判定：若患者在治疗期间原虫密度不降反升，或退热后再次出现发热且血检转阳，需判定为治疗失败，应更换治疗方案。7.2复发与再燃的监测间日疟/卵形疟：根治治疗后仍需随访至少1年，观察是否有复发。随访内容：定期复查血涂片及血常规，评估贫血恢复情况。7.3健康宣教对治愈患者进行健康教育，告知其可能发生的晚期复发风险（针对间日疟），以及再次前往疫区的预防措施（如使用蚊帐、蚊虫驱避剂、预防性服药等）。八、医院感染控制与防护疟疾虽然在人际间不直接传播，但在实验室操作和临床护理中，仍需注意防护。标准预防：接触患者血液、体液时佩戴手套，避免锐器伤。废弃物处理：患者的血液、分泌物及更换的敷料应按照感染性医疗废物处理。媒介控制：输入性病例所在的病房，特别是在有按蚊分布的地区，应安装纱窗、纱门，必要时使用蚊香或杀虫剂，防止蚊虫叮咬患者后造成本地继发传播。九、总结与展望疟疾的诊断与救治是一项系统工程，依赖于临床医师的高度警惕、实验室的精准检测以及护理团队的密切配合。2025版共识强调了“早发现、早诊断、早治疗、足量规范”的核心原则。面对日益复杂的耐药形势和人口流动带来的挑战，临床医师应不断更新知识储备，熟练掌握重症救治技能，特别关注G6PD筛查在根治治疗中的关键作用，以及多学科协作（MDT）在处理多器官功能衰竭中的优势。未来，随着新型抗疟药物和疫苗的研发与应用，我们有理由相信疟疾的防控将进入新的阶段，但目前的规范化治疗仍是降低这一古老疾病死亡率的根本保障。重症疟疾临床特征与处理要点临床表现病理生理基础处理策略脑型疟意识障碍（昏迷）、抽搐、去大脑强直微血管阻塞、脑水肿、细胞毒素青蒿琥酯静脉给药、脱水降颅压