原发性骨肿瘤活检规范中国专家共识（2025版）

原发性骨肿瘤活检规范中国专家共识（2025版）前言原发性骨肿瘤的病理诊断是决定治疗方案、评估预后及功能保留的核心依据，而活检作为获取病理组织的关键手段，其操作规范与否直接关系到诊断的准确性、后续手术的可行性以及患者的生存率。在临床实践中，不恰当的活检操作往往导致肿瘤播散、手术边界扩大甚至不得不进行截肢，严重影响了患者的生存质量。随着影像学技术、分子病理学以及外科治疗理念的飞速发展，传统的活检方式已面临新的挑战与机遇。为了进一步规范我国原发性骨肿瘤的活检操作，提高诊断符合率，降低并发症发生率，中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组与中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会组织相关领域专家，基于最新的循证医学证据与临床实践经验，对原有共识进行了更新与修订，制定了《原发性骨肿瘤活检规范中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为各级医疗机构骨科医师、病理科医师及影像科医师提供科学、可操作的指导建议。一、活检前的综合评估与规划活检并非孤立的操作，而是骨肿瘤综合诊疗体系中的起始环节。在实施活检前，必须进行详尽的评估与周密的规划，确保活检路径与后续根治性手术切口相一致。1.1影像学评估的完整性在进行任何有创操作前，必须对患肢进行全面的影像学检查。MRI是评估骨肿瘤髓内范围、软组织肿块大小及与周围神经血管关系的“金标准”，活检路径的规划必须基于MRI图像，而非仅凭CT或X线平片。X线平片用于评估肿瘤的整体骨骼结构反应；CT有助于评估皮质骨破坏程度及成骨情况；全身骨扫描或PET-CT则用于排除多发骨病变及远处转移。若在未完成MRI检查前贸然进行活检，极易因活检血肿或手术入路不当，导致MRI图像无法准确判断肿瘤的真实边界，从而干扰外科边界的制定。1.2多学科团队（MDT）讨论模式2025版共识强烈推荐在活检前启动MDT讨论。理想的骨肿瘤诊疗中心应具备骨外科、影像科、病理科、肿瘤内科及放疗科的协作能力。通过MDT讨论，可以初步判断肿瘤的性质（良性、中间性或恶性），确定最具诊断价值且风险最小的活检部位。例如，对于伴有巨大软组织肿块的骨肉瘤，活检应主要针对软组织部分而非成骨显著的硬化区，以获取更多viable的肿瘤细胞。1.3活检方式的选择策略活检方式主要包括穿刺活检（针吸活检和核心针活检）与切开活检。随着穿刺技术的进步和病理诊断水平的提高，穿刺活检已成为原发性骨肿瘤的首选方法。据统计，穿刺活检的诊断准确率已提升至90%以上，且其并发症发生率显著低于切开活检。仅在穿刺活检失败、无法获取足够组织、或因特殊解剖部位及肿瘤类型（如某些富血管肿瘤需紧急止血）无法进行穿刺时，才考虑行切开活检。二、活检操作的基本原则无论采用何种活检技术，必须严格遵守“外科边界的概念”。活检被视为一次“肿瘤手术”，其操作过程中的每一个细节都直接影响后续的保肢手术。2.1穿刺针道与手术切口的一体化原则这是骨肿瘤活检最核心的原则。活检的穿刺点或切开切口必须位于或计划在后续根治性手术的切口线上，且穿刺针道应被视为被肿瘤污染的区域。在实施广泛切除或根治性切除时，必须将活检针道连同肿瘤整块切除。因此，活检入路应选择最直接、距离皮肤最近、且能穿过肌肉而非神经血管束的路径。严禁通过主要的神经血管束、关节腔、未受累的间室或筋膜间隙进行活检，否则会导致肿瘤播散至这些重要结构，使保肢手术变得不可能。2.2止血与微创原则活检过程中应尽量减少出血。血肿是导致肿瘤局部播散的重要媒介，术后血肿会向周围组织扩散，将肿瘤细胞带入未被污染的间室。操作时应尽量使用钝性分离，避免粗暴操作。在切开活检中，彻底的止血至关重要；在穿刺活检中，应避免反复穿刺造成的血肿积聚。必要时，术后可加压包扎。对于富血供肿瘤，术前建议进行血管栓塞以减少术中出血。2.3无瘤技术原则操作过程中应严格遵循无瘤操作理念。切取肿瘤组织时，应尽量通过正常组织进入肿瘤，避免直接切开肿瘤假包膜导致肿瘤外溢。若为切开活检，进入肿瘤后应迅速取材，取材后应使用生理盐水反复冲洗术野，以尽可能清除脱落的肿瘤细胞。切取的组织块应足够大，以供病理科进行常规染色、免疫组化及分子遗传学检测。现代病理诊断对分子分型的依赖日益增加，因此组织量的充足性是活检成功的关键。2.4避免医源性骨折对于溶骨性明显、皮质骨破坏严重的长骨骨干肿瘤，活检操作极易引发病理性骨折。在操作过程中，应避免在皮质骨上开过大的骨窗；对于长骨，骨窗应呈圆形或椭圆形，避免直角骨窗造成应力集中；骨窗的长轴应与长骨纵轴一致。若术后发生病理性骨折，不仅增加了患者的痛苦，也迫使治疗策略由保肢手术转向更复杂的根治性重建。三、穿刺活检技术规范穿刺活检因其创伤小、污染范围小、费用低廉，已成为2025版共识推荐的首选活检方式。3.1穿刺活检的适应证与禁忌证适应证：1.临床及影像学高度怀疑为原发性恶性骨肿瘤，需明确病理诊断及分子分型。2.转移性骨肿瘤，需寻找原发灶或明确病理类型以指导靶向治疗。3.良性骨肿瘤需明确诊断，但影像学特征不典型。4.患者全身状况较差，无法耐受切开活检或麻醉风险较高。禁忌证：1.凝血功能严重障碍，且经纠正后仍无法改善者。2.穿刺路径存在严重感染灶。3.极度不配合的患者（如儿童、精神障碍者）且无法镇静。4.血管瘤或动脉瘤样骨囊肿等极度富血管病变，未行栓塞前。3.2设备与引导方式穿刺活检必须在影像引导下进行，严禁盲穿。常用的引导方式包括CT、C臂机（X线透视）及超声。对于深部骨盆、脊柱或结构复杂的部位，CT引导具有极高的精确度，能清晰避开神经血管。对于四肢长骨骨干或干骺端表浅部位的病变，C臂机透视引导更为便捷。超声引导主要用于软组织肿块较大的部分，但对于骨皮质下病变穿透力较差。3.3操作技术细节同轴穿刺技术的应用：2025版共识特别推荐使用同轴套管针技术。该技术通过置入一个外套管，建立通往肿瘤的通道，随后通过该通道多次置入切割针获取不同条数的组织。这种技术的优势在于外套管隔离了穿刺针道与正常组织，极大程度减少了“拔针道”种植的风险。多点取材：骨肿瘤常存在异质性，坏死区、反应性骨组织和肿瘤细胞混杂。为提高诊断阳性率，应在肿瘤的实性部分、血供丰富区域多点、多方向取材，通常建议获取3-5条组织。对于成骨性肿瘤，应避开硬化区；对于溶骨性肿瘤，应避免取到仅为血液或坏死组织的部位。样本处理：获取的组织应立即放入10%中性福尔马林固定液中。若需进行分子检测或流式细胞术，应额外留取新鲜组织放入生理盐水或专用保存液中，并迅速送检。四、切开活检技术规范尽管穿刺活检已成为主流，但在特定情况下，切开活检仍具有不可替代的地位。4.1适应证与操作要点适应证：1.穿刺活检未能明确诊断，且临床高度怀疑恶性肿瘤。2.肿瘤位置深在，穿刺难以到达或风险极高。3.肿瘤组织质地坚硬（如某些骨样骨瘤），普通穿刺针难以切割。4.需要大量组织进行组织培养或特殊检查。操作要点：1.切口设计：切口应纵向切开，长度适中，以便于后续手术时能连同切口周缘皮肤一同切除。切口应直接位于肿瘤上方，通过最少的肌肉层次到达肿瘤。2.显露与保护：切开皮肤后，应锐性分离皮下组织，尽量使用电刀分离肌肉，减少出血。术中应使用拉钩牵开，避免用手直接挤压肿瘤组织，以减少细胞播散。3.骨窗处理：若需开窗，应使用环钻或摆锯开窗，避免使用骨凿暴力劈凿造成骨折。取出的骨块应送检。4.缝合与引流：活检完成后，应逐层严密缝合，不留死腔。若渗血较多，可放置负压引流，但引流管口应设计在后续手术切口能切除的范围内，或另戳孔引出，且引流管路径应视为污染区。4.2冷冻切片的应用争议在切开活检中，是否行术中冷冻切片检查存在争议。对于经验丰富的骨肿瘤中心，冷冻切片有助于判断取材是否足够及初步诊断。然而，由于骨肿瘤病理诊断的复杂性，冷冻切片的误诊率高于石蜡切片。2025版共识建议：冷冻切片仅作为验证取材满意度的手段，不应作为最终确定根治性手术方案的唯一依据。若冷冻结果与临床及影像严重不符，应等待石蜡切片结果，切忌贸然进行广泛切除。五、特殊及难治部位的活检策略解剖结构复杂的部位活检难度大、风险高，需要高度个性化的策略。5.1脊柱肿瘤活检脊柱肿瘤活检的首要风险是损伤脊髓、神经根及大血管。颈椎：颈椎前路活检需避开咽部和食管，建议在血管鞘与内脏鞘间隙进入；后路活检需在侧块或椎板处，CT引导下细针穿刺。胸椎：由于椎弓根较细，通常采用经椎弓根外侧或肋骨头路径。CT引导是首选，可清晰避开胸膜和肺组织，防止气胸。腰椎：经椎弓根入路最为安全，因为该区域为“安全区”，无重要神经血管结构。骶骨：骶1椎弓根入路或后侧经髂后上棘入路是常用路径。对于骶前巨大的软组织肿块，可采用前路穿刺，但需严格避开直肠和膀胱。5.2骨盆肿瘤活检骨盆肿瘤体积大，解剖位置深，周围被厚实的肌肉包绕。髂骨翼：穿刺路径通常经过臀中肌、臀小肌，需避开臀上血管。髋臼周围：此处活检极为困难，建议采用CT引导下的细针穿刺，必要时可联合关节镜辅助活检。坐骨、耻骨：坐骨结节处活检需避开坐骨神经；耻骨支活检需注意保护膀胱、精索及子宫圆韧带。5.3病理性骨折的活检发生病理性骨折的患者，骨折部位已有血肿形成，血肿内充满肿瘤细胞。此时进行骨折端的刮取活检极易导致肿瘤在软组织中的广泛播散。共识建议：对于已发生病理性骨折的患者，应先进行影像学检查，若影像学特征典型（如多发性骨髓瘤、转移瘤），可依据临床确诊；若必须活检，应尽量从骨折端的非血肿区或远离骨折线的骨干处穿刺，避免直接穿刺骨折血肿。六、标本处理与病理诊断规范活检的最终目的是为了获得准确的病理诊断。高质量的标本处理和精准的病理解读是活检过程的“最后一公里”。6.1标本取材与固定外科医师在获取标本后，应立即标记标本的部位、编号及取材方向。病理科医师收到标本后，应仔细观察标本的大体形态、颜色、质地及硬度。对于骨组织，必须进行充分脱钙处理，但脱钙时间不宜过长，以免影响核酸的完整性，这对后续的分子检测至关重要。推荐使用EDTA脱钙液，虽然脱钙速度较慢，但对抗原和核酸破坏较小。6.2病理诊断的“临床-影像-病理”三结合骨肿瘤的病理诊断不能仅凭显微镜下形态，必须严格遵循“三结合”原则。1.临床信息：患者年龄、性别、症状持续时间、既往史等。2.影像学资料：X线、CT、MRI的典型征象（如基质类型、边界、骨膜反应）。3.病理形态：细胞形态、结构、免疫表型及分子遗传学改变。若病理结果与临床影像不符，病理科医师应主动与临床医师沟通，必要时重新取材或借阅外院切片会诊。6.3分子病理诊断的重要性随着精准医疗的发展，分子检测已成为骨肿瘤诊断和分型不可或缺的工具。例如，EWSR1基因易位是尤文肉瘤的诊断依据；USP6基因重排常见于骨巨细胞瘤；MDM2扩增提示低级别中央型骨肉瘤。2025版共识要求，对于疑难病例或具有特定分子特征的肿瘤，常规开展FISH（荧光原位杂交）或NGS（二代测序）检测。活检时应预留足够的新鲜组织或白片用于分子检测。七、并发症的预防与处理尽管活检是微创操作，但其并发症不容忽视，且后果可能比普通骨科手术更严重。7.1常见并发症类型1.血肿形成：最常见并发症。大的血肿不仅导致疼痛，还会造成肿瘤细胞在软组织间隙内的广泛种植。2.感染：活检部位感染若扩散至骨髓腔，将导致化脓性骨髓炎，严重干扰后续肿瘤治疗，甚至被迫截肢。3.病理性骨折：多见于溶骨性病变，与骨窗过大或皮质破坏严重有关。4.神经血管损伤：多因穿刺路径选择不当或解剖不熟悉导致。5.肿瘤种植：针道或切口处的肿瘤复发，是活检最严重的远期并发症。7.2并发症处理策略血肿：少量血肿可自行吸收；若血肿巨大压迫重要器官或持续增大，需在严格隔离条件下进行穿刺引流。感染：一旦确诊，应立即应用广谱抗生素，必要时切开引流。待感染彻底治愈后（通常需3-6个月），方可进行肿瘤根治手术。病理性骨折：若发生骨折，应予以制动（支具或石膏牵引）。对于即将接受化疗的患者，化疗期间肿瘤缩小可使骨折愈合，后续再行手术；若需立即手术，应选择肿瘤切除后的大段骨重建。针道种植：若活检针道出现肿瘤复发，必须将针道连同周围软组织进行广泛切除。八、活检后的管理与随访活检操作完成后，管理并未结束。术后应密切观察生命体征及患肢末梢血运。对于穿刺点，应保持干燥清洁，术后48小时内避免沾水。若出现局部剧烈疼痛、肿胀迅速加重或麻木，应警惕血肿或神经损伤，需立即复查。在获得明确病理诊断后，应尽快制定后续治疗方案。对于恶性肿瘤，活检至开始新辅助化疗的时间间隔不宜过长，以免肿瘤进展。对于良性肿瘤，若活检证实具有侵袭性（如骨巨细胞瘤），也应限期手术。此外，建立活检档案和数据库对于科研和质量控制具有重要意义。建议记录活检方式、穿刺路径、取材次数、并发症情况及初步诊断与最终诊断的符合率，定期进行回顾性分析，以持续改进活检技术。九、总结与展望原发性骨肿瘤活检是一项技术要求高、责任重大的临床操作。2025版共识强调了“活检是第一刀手术”的理念，重申了穿刺活检的首选地位，突出了MDT协作模式及分子病理学的重要性。每一位从事骨肿瘤诊疗的医师都应深刻理解活检原则的生物学基础，严格规范操作流程，最大限度地减少医源性损害，为患者争取最佳的预后。未来，随着人工智能辅助影像引导、机器人穿刺以及液体活检技术的发展，骨肿瘤活检将向着更精准、更微