自身免疫性肝病诊疗专家共识（2026版）

自身免疫性肝病诊疗专家共识（2026版）自身免疫性肝病是由自身免疫反应介导的肝胆炎症性损伤，主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎以及上述疾病之间的重叠综合征。随着免疫学、分子生物学及影像学技术的飞速发展，临床对自身免疫性肝病的病理生理机制、自然史及诊疗策略有了更为深入的认识。为了进一步规范我国临床医师对自身免疫性肝病的诊断与治疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，特结合国内外最新循证医学证据及临床实践经验，制定本共识。病理学与免疫发病机制新认识自身免疫性肝病的发病机制涉及遗传易感性、环境诱发因素及免疫调节网络失衡的复杂相互作用。在遗传学层面，全基因组关联研究（GWAS）已经证实了人类白细胞抗原（HLA）区域与非HLA区域（如STAT4、CTLA-4等基因多态性）在疾病易感性中的关键作用。环境因素如病毒感染、药物暴露、肠道微生物菌群失调等可能通过分子模拟或表位扩散机制打破免疫耐受。免疫耐受的破坏与靶向损伤在自身免疫性肝炎中，CD4+T淋巴细胞介导的针对肝抗原的免疫反应是核心环节，自身反应性T细胞活化后，通过释放细胞因子诱导细胞毒性T淋巴细胞（CTL）和自然杀伤细胞（NK细胞）攻击肝细胞，导致界面性肝炎。而在原发性胆汁性胆管炎中，主要的靶点是位于小叶间胆管上皮细胞的线粒体丙酮酸脱氢酶复合体E2亚基（PDC-E2），抗线粒体抗体（AMA）不仅是诊断标志物，其通过IgA介导的凋亡体摄取机制在胆管损伤中扮演致病角色。原发性硬化性胆管炎则表现出更为复杂的异质性，其特征为淋巴细胞浸润导致的肝内和/或肝外大胆管的进行性纤维化和闭塞，且与炎症性肠病（IBD）存在高度共病关系，提示肠道-肝脏轴免疫循环在其发病中占重要地位。自身免疫性肝炎的诊疗规范诊断策略的更新自身免疫性肝炎（AIH）的临床表现差异极大，从无症状到急性肝衰竭甚至急慢性肝病特征均可见。诊断仍需基于综合评分系统，但在临床实践中更强调“拟诊”后的早期治疗干预。临床特征与血清学指标典型的AIH患者多见于女性，但男性及老年患者的比例在增加。血清转氨酶（ALT、AST）显著升高，免疫球蛋白G（IgG）或γ-球蛋白水平升高是重要特征。自身抗体检测是诊断的关键：抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（SMA）阳性：定义为1型AIH，最为常见。抗肝肾微粒体抗体-1型（anti-LKM1）和/或抗肝细胞溶质抗原-1型（anti-LC1）阳性：定义为2型AIH，多见于儿童。近年来，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）被认为是AIH特异性最高的抗体，虽阳性率低但确诊价值极大。肝组织病理学检查肝活检仍是确诊AIH的“金标准”，不仅有助于排除其他病因，还能评估疾病活动度及纤维化分期。典型的病理特征包括界面性肝炎、淋巴细胞-浆细胞浸润、玫瑰花环样结构及穿入现象。2026版共识特别强调，对于不典型病例，建议由经验丰富的肝脏病理学家进行复核，并建议使用数字化病理分析系统辅助量化界面性炎及小叶炎症程度。诊断评分系统的应用国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）修订的简化评分系统因其便捷性在临床广泛应用，但对于非典型表现或合并其他肝病患者，综合评分系统仍具参考价值。临床医师需注意排除病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病及代谢性肝病（如Wilson病）等继发性因素。表：AIH简化评分系统变量标准分数ANA或SMA≥1:401≥1:802≥1:1603LKM-1或SLA/LP阳性2IgG>正常上限1>1.1倍正常上限2肝组织病理学符合AIH1典型AIH表现2排除病毒性肝炎是2总分解读≥6分：疑似AIH；≥8分：确诊AIH治疗方案的优化与个体化诱导缓解治疗AIH的治疗目标是获得生化缓解（血清转氨酶和IgG水平正常）及肝组织学缓解，防止进展为肝硬化、肝衰竭及肝癌。1.标准治疗方案：泼尼松（或泼尼松龙）联合硫唑嘌呤（AZA）仍为首选方案。对于严重患者（AST/ALT>10倍正常上限，或球蛋白>2倍正常上限），建议起始即使用足量泼尼松。2.布地奈德的应用：对于无肝硬化（尤其是早期、非纤维化）的AIH患者，布地奈德联合硫唑嘌呤显示出更好的安全性与耐受性，因其首过效应高，全身副作用显著低于泼尼松。但需注意，布地奈德不推荐用于肝硬化伴门静脉侧支循环形成的患者，因可能失去首过效应并增加全身毒性。维持治疗与停药策略大多数AIH患者需要长期甚至终身维持治疗。治疗应答良好的定义为：临床症状消失、血清转氨酶及IgG完全恢复正常。在维持治疗阶段，应尝试将泼尼松逐渐减量至最低维持剂量或停用，仅以硫唑嘌呤维持。关于停药问题，共识强调极为慎重。仅在肝组织学显示无活动性炎症、且生化指标缓解至少2年以上的患者中，可尝试在严密监测下停药。但停药后复发率高，因此对于预计复发风险高的患者（如年轻、确诊时已有肝硬化、SLA/LP阳性者），建议无限期维持治疗。难治性AIH的处理约10%-20%的患者对标准治疗无应答或不耐受。对于此类患者，可考虑以下二线药物：霉酚酸酯（MMF）：作为对硫唑嘌呤不耐受者的首选替代药物。钙调神经磷酸酶抑制剂：如他克莫司或环孢素A，在部分难治性病例中有效。生物制剂：随着循证依据的积累，利妥昔单抗（抗CD20单抗）和英夫利西单抗（抗TNF-α单抗）在难治性重症AIH中的应用价值逐渐凸显，建议在专科中心使用。原发性胆汁性胆管炎的诊疗进展诊断精确化原发性胆汁性胆管炎（PBC）多见于中老年女性，主要表现为胆汁淤积症。生物化学与免疫学指标碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）升高是PBC最敏感的生化指标。AMA是PBC的特异性抗体，阳性率高达90%-95%。对于AMA阴性但临床表现及病理符合PBC的患者，需检测抗核抗体（ANA）中的sp100或gp210抗体，这两种抗体对AMA阴性PBC具有高度诊断价值，且gp210阳性与疾病进展及不良预后相关。影像学与病理学超声、磁共振胰胆管成像（MRCP）主要用于排除其他胆道梗阻性疾病。肝活检在PBC中的地位虽不如AIH，但对于不典型病例、疑似重叠综合征或评估纤维化分期仍有必要。典型的病理改变为非化脓性破坏性胆管炎、小叶间胆管减少及肉芽肿形成。治疗目标的演变PBC的治疗目标已从单纯的生化指标改善转向长期硬终点（如无移植生存率）的优化。一线治疗：熊去氧胆酸（UDCA）UDCA是目前唯一被全球广泛批准用于治疗PBC的一线药物。推荐剂量为13-15mg/kg/d。应答评估是决定预后的关键，目前常用巴黎-I标准、巴黎-II标准及巴塞罗那标准。例如，巴黎-II标准定义为治疗1年后，ALP<1.5倍正常上限且AST<1.5倍正常上限且胆红素正常。二线治疗：新型药物的崛起对于对UDCA应答不佳（UDCAnon-responder）的患者，2026版共识强烈推荐加用二线药物。1.贝特类药物：非诺贝特或苯扎贝特可显著改善部分UDCA应答不佳患者的ALP水平，其机制涉及过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）的激活。2.PPAR激动剂：选择性PPAR-δ激动剂（如Seladelpar）及PPAR-α/δ双重激动剂（如Elafibranor）在临床试验中显示出卓越的疗效，能有效降低ALP并改善瘙痒症状，已逐渐成为二线治疗的中流砥柱。3.奥贝胆酸（OCA）：作为法尼醇X受体（FXR）激动剂，虽然在降低ALP方面有效，但需密切关注其引起的血脂异常及瘙痒加重副作用，使用时需严格把握适应症。症状管理PBC患者常伴有严重的乏力与瘙痒，严重影响生活质量。对于瘙痒，推荐使用消胆胺作为一线药物；若无效，可选用利福平或非选择性阿片受体拮抗剂（如纳曲酮）。对于乏力，目前尚无特效药，主要以支持治疗为主，包括控制睡眠障碍、抑郁情绪及适量运动。原发性硬化性胆管炎的诊疗挑战诊断与分型原发性硬化性胆管炎（PSC）是一种慢性胆汁淤积性肝病，特征为胆管纤维化和狭窄。影像学金标准MRCP因其无创、分辨率高，已成为诊断PSC的首选影像学检查。典型的影像学特征为胆管呈“串珠样”改变、节段性狭窄与扩张。ERCP虽兼具诊断与治疗功能，但因有创性，多在需进行介入治疗时应用。小胆管PSC对于具有典型PSC生化特征及风险因素（如IBD），但MRCP显示大胆管正常的患者，需考虑小胆管PSC。确诊依赖于肝活检，显示纤维性闭塞性胆管炎。IgG4相关硬化性胆管炎的鉴别由于IgG4-SC对激素治疗敏感，预后与PSC截然不同，因此常规检测血清IgG4水平及胆管组织IgG4免疫组化染色以排除IgG4-SC是PSC诊疗流程中不可或缺的一步。治疗策略与管理目前尚无被证实能有效改变PSC自然病程的药物。药物治疗探索UDCA曾广泛用于PSC，但高剂量（>28mg/kg/d）可能增加严重不良事件风险，低剂量（15-20mg/kg/d）可能对部分患者生化指标有益，但缺乏改善长期生存的证据。因此，共识不建议在临床试验之外常规使用高剂量UDCA。目前针对PSC的新型药物研发聚焦于胆汁酸受体调节剂（如FXR激动剂）、抗纤维化药物及肠道微生物调节剂。内镜与外科治疗对于显著胆管狭窄导致黄疸、胆管炎或瘙痒加重的患者，建议行内镜下球囊扩张。支架植入术仅限于球囊扩张效果不佳者，因支架可能加重细菌定植。对于反复发作胆管炎、严重胆管狭窄或疑似胆管癌的患者，需多学科团队（MDT）评估肝移植的必要性。并发症监测PSC患者发生胆管癌及结肠癌的风险极高。胆管癌筛查：建议每年进行CA19-9检测及超声/MRCP检查，但对于高危人群（如血清CA19-9升高、大胆管显著狭窄），需增加监测频率。结肠癌筛查：对于合并IBD的PSC患者，确诊后即应开始每年一次的结肠镜检查，并广泛取活检以监测异型增生。重叠综合征的诊治原则重叠综合征指同一患者同时具备两种自身免疫性肝病的特征，最常见为AIH-PBC重叠综合征。AIH-PBC重叠综合征诊断多采用“巴黎标准”，即PBC患者（AMA阳性且病理符合）同时满足AIH特征中的两项：①ALT>5倍正常上限；②IgG>2倍正常上限或SMA阳性；③肝组织学显示中重度界面性肝炎。治疗上，建议联合使用UDCA和泼尼松（或泼尼松龙）联合硫唑嘌呤。大多数患者对联合治疗应答良好，生化指标及预后可得到显著改善。AIH-PSC重叠综合征较为罕见，多见于儿童、青少年或年轻男性。诊断需结合AIH的血清学特征（高IgG,自身抗体阳性）和PSC的影像学特征（胆管多发性狭窄）。治疗上通常采用UDCA联合免疫抑制剂（泼尼松+硫唑嘌呤），但对于以胆汁淤积为主者，免疫抑制剂效果往往有限，肝移植可能是最终选择。特殊人群的管理妊娠期自身免疫性肝病AIH：妊娠期应继续维持治疗，泼尼松和硫唑嘌呤在孕期使用相对安全。需密切监测疾病活动，产后有复发风险，需加强随访。PBC：UDCA在孕期可继续使用。妊娠可能导致瘙痒加重，需加强对症支持治疗。共识建议，患有AILD的女性应在孕前进行咨询，评估肝功能及风险，并由产科与肝病科共同管理。儿童AILD儿童AIH往往起病急，进展快，更易发展为急性肝衰竭。2型AIH在儿童中比例较高。治疗上更倾向于积极使用免疫抑制剂，且需更加关注生长发育及药物副作用。儿童PSC常与IBD并发，诊断困难，预后较差，早期肝移植评估尤为重要。老年患者老年AILD患者临床表现往往不典型，合并症多，药物副作用风险高。治疗上应遵循“小剂量起始，缓慢加量，严密监测”的原则，注重骨质疏松的预防与筛查。随访监测与预后评估长期随访计划自身免疫性肝病多为慢性迁延过程，终身随访至关重要。随访内容包括：1.生化指标监测：治疗初期每2-4周复查一次，稳定后每3-6个月复查肝功能、血常规及凝血功能。2.药物安全性监测：长期使用硫唑嘌呤前需检测硫代嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性或基因型，用药期间定期监测血常规，警惕骨髓抑制；使用布地奈德及激素者需监测骨密度、血压及血糖。3.肝硬化并发症监测：对于已进展至肝硬化的患者，应定期行胃镜筛查食管胃底静脉曲张，行腹部超声或CT、MRI筛查肝细胞癌。无创评估技术的应用为了减少有创肝活检的次数，共识推荐无创技术在随访中的应用：瞬时弹性成像：用于评估肝纤维化程度及监测门静脉高压风险。血清学纤维化模型：如APRI、FIB-4及增强肝纤维化（ELF）评分，可作为辅助工具。肝移植指征对于终末期AILD患者，肝移植是唯一有效的治疗手段。常见的移植指征包括：难治性腹水、肝性脑病、反复发作的自发性细菌性腹膜炎、慢性肝衰竭导致的MELD评分≥15分，或肝细胞癌符合移植标准。AIH和PBC肝移植后远期生存率良好，但PSC和AIH术后存在复发风险，需继续监测。表：自身免疫性肝病治疗目标与随访重点概览疾病类型主要治疗目标生化学应答标准建议随访重点监测项目自身免疫性肝炎(AIH)生化缓解、组织学缓解、维持长期无事件生存ALT/AST正常、IgG正常转氨酶、IgG、血常规（AZA相关）、肝纤维化进展原发性胆汁性胆管炎(PBC)延缓疾病进展、预防肝硬化、改善症状ALP<1.5倍ULN、胆红素正常ALP、GGT、胆红素、血脂、骨质疏松筛查、肝癌筛查原发性硬化性胆管炎(PSC)延缓移植需求、管理胆管狭窄、预防癌症暂无公认的生化替代终点，需综合影像学