住院糖尿病患者血糖管控专家共识（2026版）

住院糖尿病患者血糖管控专家共识（2026版）住院糖尿病患者的血糖管控是院内质量管理的重要组成部分。高血糖状态不仅会削弱患者的免疫功能，增加感染风险，还会延缓切口愈合，诱发水、电解质及酸碱平衡紊乱，从而延长住院时间并增加死亡率。随着糖尿病发病率的持续攀升及住院患者中糖尿病比例的不断增加，传统的粗放式血糖管理模式已无法满足现代医疗质量与患者安全的需求。本共识旨在整合最新循证医学证据与临床实践经验，建立规范、安全、高效的院内血糖管控体系，涵盖目标设定、治疗路径、监测策略、特殊人群管理及多学科协作等核心环节，为各级医疗机构提供具备高可操作性的临床实践指导。一、住院患者血糖管控目标与分层管理策略院内血糖管控的核心原则是“安全与平稳并重”，首要任务是避免低血糖及血糖剧烈波动。由于住院患者的基础疾病复杂、年龄跨度大、脏器功能状态各异，单一的血糖控制目标并不适用于所有人群。本共识推荐采用分层管理的策略，根据患者的疾病严重程度、并发症情况及预期寿命制定个体化的控糖目标。1.血糖控制目标分层目标分层空腹/餐前血糖(mmol/L)随机/餐后血糖(mmol/L)适用人群及临床考量严格目标4.4-6.16.1-7.8适用于年轻的、新诊断的、无严重并发症的2型糖尿病患者；预期寿命长；外科择期手术前准备良好者。需重点防范低血糖。一般目标6.1-7.87.8-10.0适用于绝大多数内科住院及外科手术后的糖尿病患者；合并微血管病变但非终末期者；此类目标在获益与风险间取得最佳平衡。宽松目标7.8-10.010.0-13.9适用于重症监护室(ICU)患者；合并严重心脑血管疾病者；终末期肾病(ESRD)患者；高龄(>75岁)及衰弱综合征患者；恶性肿瘤晚期。首要目标是避免低血糖和血糖剧烈波动。2.动态血糖指标的应用除了传统的点时血糖监测，2026版共识进一步强调目标范围内时间（TIR）在住院患者中的应用价值。对于使用持续葡萄糖监测（CGM）的住院患者，推荐TIR（通常设定为3.9-10.0mmol/L）应大于70%，同时要求低于目标范围时间（TBR，<3.9mmol/L）小于4%，低于3.0mmol/L的时间小于1%。对于高危人群，TBR应控制在更低水平。TIR能够更全面地反映血糖波动的幅度和频率，是评估院内短期血糖管控质量的有力补充指标。3.血糖波动的临床意义日内血糖波动比单纯的空腹高血糖对内皮功能的损伤更为显著。院内血糖管理应从“追求绝对数值达标”向“追求血糖平稳”转变。平均血糖波动幅度（MAGE）建议控制在3.9mmol/L以内，尤其对于围手术期及合并急性冠脉综合征的患者，减少血糖波动是改善预后的独立预测因素。二、胰岛素治疗方案与路径优化住院期间，由于疾病应激、禁食、药物相互作用及饮食不规律等因素，口服降糖药往往难以满足快速、精准控糖的需求。胰岛素因其起效快、剂量调整灵活、对肝肾无附加负担等优势，成为院内血糖管控的核心药物。规范的胰岛素使用路径是保障医疗安全的关键。1.基础-餐时胰岛素方案（MDI）对于进食规律、营养状况良好的住院患者，MDI方案是最符合生理性胰岛素分泌模式的选择。该方案通过长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、德谷胰岛素）提供基础覆盖，配合餐前速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）控制餐后血糖高峰。剂量设定：对于未使用过胰岛素的患者，初始每日总剂量（TDD）可按0.3-0.5U/kg计算；对于已使用胰岛素的患者，若院外血糖控制不佳，可维持原剂量或按0.5-0.8U/kg重新估算。基础胰岛素与餐时胰岛素的比例通常为1:1。剂量分配：基础胰岛素每日固定时间注射一次；餐时胰岛素按1/3、1/3、1/3分配于三餐前。调整原则：根据监测的餐前血糖调整前一餐的餐时胰岛素剂量，根据睡前血糖调整晚餐前餐时胰岛素剂量，根据空腹血糖调整基础胰岛素剂量。每次剂量调整幅度建议为10%-20%。2.静脉胰岛素泵持续输注（CSII）对于重症患者、围手术期禁食者、血糖波动极大或合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）/高渗高血糖综合征（HHS）的患者，静脉持续泵入短效胰岛素是首选方案。初始剂量：对于血糖>10.0mmol/L的患者，初始静脉泵入剂量可设为0.5-1.0U/h；若存在严重高血糖及脱水，可按0.1U/kg/h计算。滴定方案：采用动态滴定方案，每小时监测一次血糖。若血糖下降不足10%，可增加胰岛素泵速10%-20%；若血糖以每小时3-4mmol/L的速度平稳下降，则维持原泵速；若血糖下降过快（>4.5mmol/L/h），需减慢泵速50%并警惕低血糖反弹。静脉向皮下转换：当患者病情稳定、血糖持续达标且具备进食条件时，可转换为皮下胰岛素治疗。转换时需重叠使用：在停止静脉泵前1-2小时皮下注射长效胰岛素，剂量为全天静脉胰岛素总量的60%-80%，以避免转换期间出现血糖反弹及DKA复发。3.校正性胰岛素使用规范在住院期间，由于应激或饮食变化，患者常出现计划外的高血糖。校正性胰岛素（formerlyknownas"slidingscale"）不应作为唯一的血糖控制手段，而应作为基础-餐时方案的补充。校正剂量应根据患者的胰岛素敏感性指数（ISI）进行个体化设定。通常，每高于目标血糖2.2mmol/L，给予1-2单位短效胰岛素。对于胰岛素高度抵抗者（如使用大剂量糖皮质激素），校正剂量需翻倍；对于肾功能不全或老年患者，校正剂量需减半。严禁不评估基础胰岛素用量而盲目使用校正剂量，这会导致血糖“过山车”式波动。三、住院期间的血糖监测策略精准的血糖监测是制定和调整治疗方案的眼睛。监测频率的设定需兼顾有效性与医疗资源的合理配置，应根据患者的治疗方式、病情稳定度及低血糖风险进行动态调整。1.毛细血管血糖监测（POCT）POCT是目前院内血糖监测的主流手段。需严格遵守操作规范以保障数据准确性。监测频率：对于采用MDI方案且病情稳定者，建议监测三餐前后及睡前血糖（每日7次），必要时加测夜间02:00血糖以发现无症状低血糖。对于静脉泵入胰岛素者，初始阶段需每小时监测一次，血糖平稳后可延长至每2-4小时一次。对于禁食、肠外营养或持续鼻饲的患者，需每4-6小时规律监测，以匹配营养输入速度。质控要求：病房POCT血糖仪需定期与检验科生化仪进行比对，偏差不得超过±15%。操作人员需经过统一培训，注意采血部位的选择（首选指尖侧面神经末梢较少处），避免挤压导致组织液混入影响结果。2.持续葡萄糖监测（CGM）在院内的应用拓展扫描式葡萄糖监测（FGM）和实时动态葡萄糖监测在院内血糖管理中的地位日益凸显。特别是对于血糖波动大、反复低血糖、隐匿性低血糖高危人群，CGM能够提供完整的血糖图谱。监测维度POCT血糖监测持续葡萄糖监测(CGM)数据维度单一时间点的“快照”连续的血糖趋势线及波动幅度低血糖发现能力易遗漏夜间及无症状低血糖能精准记录TBR，提供低血糖报警临床决策支持依据点值调整，存在滞后性依据趋势箭头调整，能预判血糖走向患者舒适度需反复针刺，痛感明显传感器植入一次可用7-14天，舒适度高需注意，CGM组织间液葡萄糖较血浆葡萄糖存在约5-15分钟的生理延迟。在患者处于休克、重度脱水或使用大剂量血管活性药物时，组织灌注不足会导致CGM数据失真，此时必须以POCT或静脉血浆血糖为准。四、特殊人群与特殊临床情境的血糖管控住院患者面临各种复杂的临床情境，标准的控糖方案往往需要针对性调整。以下针对几种高风险情境提供具体的管理路径。1.围手术期血糖管理路径外科手术创伤可诱发强烈的应激反应，导致胰岛素抵抗急剧加重，儿茶酚胺及糖皮质激素分泌增加，极易引发应激性高血糖。术前评估与准备：对于择期手术，术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，随机血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）建议<8.0%若不达标，建议推迟非紧急手术。术前一天应将口服降糖药及长效胰岛素减量，改用短效/速效胰岛素方案。术中管理：对于小手术且术前血糖达标者，术中可不使用胰岛素；对于大手术、全麻或血糖未达标者，建议术中使用静脉胰岛素泵。采用宽松目标（7.8-10.0mmol/L），每小时监测一次血糖。严禁在术中仅输注葡萄糖而不配比胰岛素的生理盐水输注策略。术后管理：术后疼痛、感染及禁食状态会持续影响血糖。在患者恢复进食前，需持续静脉泵入胰岛素，并保证每日葡萄糖摄入量不少于150-200g以防止酮体生成。患者恢复正常饮食后，应及时过渡到MDI皮下方案。需注意，术后切口愈合期间，血糖应严格控制在10.0mmol/L以下，以降低切口感染及裂开风险。2.肠内/肠外营养支持期间的血糖管理营养支持是危重症患者治疗的重要环节，但高糖营养负荷常导致难治性高血糖。持续肠外营养（TPN）：营养液中的葡萄糖需按比例添加胰岛素。初始推荐比例为1单位胰岛素对应3-4克葡萄糖。需将全天胰岛素总量分为两部分：80%加入TPN袋中持续匀速泵入，20%作为基础胰岛素皮下注射，以防TPN输注暂停时发生低血糖。每4-6小时监测一次血糖。肠内营养（EN）：持续鼻饲泵入（24小时匀速）：适合ICU患者，胰岛素处理相对简单，可使用静脉胰岛素泵或长效基础胰岛素结合每6小时一次的监测与校正。间断分次鼻饲（如每日4-6次）：血糖波动极大。建议在每次鼻饲前给予短效或速效胰岛素皮下注射，剂量根据摄入量估算。若患者必须使用基础胰岛素，需警惕夜间鼻饲停止后的低血糖风险。营养中断的风险预案：在转运、检查或误吸风险暂停EN/TPN时，必须第一时间停用或减量相应胰岛素，并监测血糖，防止严重的医源性低血糖。3.糖皮质激素治疗相关高血糖许多免疫系统疾病、血液系统肿瘤及呼吸系统疾病患者住院期间需接受大剂量糖皮质激素治疗。激素通过诱导肝脏糖异生增加及外周胰岛素抵抗引发高血糖。其特点是餐后血糖显著升高，且具有明显的时间节律性。血糖波动特征：通常在患者服用激素（如泼尼松，早晨8点顿服）后4-8小时（即午后至傍晚）血糖达到峰值，夜间至次晨血糖可自行回落甚至出现低血糖。胰岛素策略：对于中效糖皮质激素（如泼尼松），推荐在早晨服用激素的同时，皮下注射中效胰岛素（NPH）。NPH的起效及达峰时间与激素引起的血糖高峰高度吻合，能有效控制午后高血糖而不增加夜间低血糖风险。若使用长效基础胰岛素，需在晚餐前增加餐时胰岛素剂量以应对晚间血糖高峰。严禁晚间使用NPH，以免诱发午夜低血糖。4.肾功能不全及终末期肾病（ESRD）糖尿病肾病进展至肾功能不全阶段时，胰岛素的肾脏清除率显著下降，外源性胰岛素在体内半衰期延长，极易蓄积引发严重低血糖。目标设定：应采取宽松目标（空腹7.8-10.0mmol/L），坚决避免低血糖。剂量调整：根据肾小球滤过率（eGFR）进行剂量递减。当eGFR在30-50ml/min时，胰岛素总量减少25%；当eGFR<30ml/min时，总量减少50%。透析日管理：血液透析可加速胰岛素清除。透析当日需停用或大幅减量（减量50%-70%）长效基础胰岛素，透析过程中每小时监测血糖，警惕透析中或透析后即刻发生低血糖。透析后若血糖升高，再补充小剂量速效胰岛素。五、院内低血糖的预防与应急处理低血糖是住院糖尿病患者最严重的急性并发症之一。一次严重的医源性低血糖事件可能会抵消其一生严格控糖带来的心血管获益，甚至诱发心律失常、心肌缺血及不可逆的脑损伤。院内低血糖的发生率是衡量医院医疗质量的重要负性指标。1.低血糖的识别与分级院内低血糖定义为：无论是否出现低血糖症状，只要全血或POCT血糖≤3.9mmol/L即属低血糖事件。一级低血糖：血糖在3.0-3.9mmol/L之间，患者意识清醒，可自行进食。二级低血糖：血糖<3.0mmol/L，患者可能有意识改变，无法自行处理。三级低血糖：患者发生昏迷、抽搐或需他人进行抢救，无具体血糖界定（但通常极低）。必须警惕“无症状性低血糖”，这在老年、合并自主神经病变及长期使用β受体阻滞剂的患者中极为常见，往往直接表现为意识丧失。2.应急处理流程建立标准化的低血糖处理流程是抢救成功的关键。意识清醒者（一级低血糖）：立即给予15-20g速效碳水化合物（如150ml纯果汁、3-4块葡萄糖片或两汤匙白糖水）。禁止使用巧克力、饼干或牛奶等含高脂肪或蛋白质的食物，因其延缓碳水化合物吸收，无法迅速提升血糖。15分钟后复测血糖，若仍≤3.9mmol/L，重复上述处理。血糖达标后，若距下一餐时间超过1小时，需给予含淀粉的慢吸收碳水化合物维持。意识障碍者（二、三级低血糖）：立即停止所有降糖药物（特别是胰岛素泵）。开放静脉通道，静脉推注50%葡萄糖注射液20-60ml（需确保静脉通路通畅以防外渗致组织坏死）。5分钟后复测血糖，若仍未见回升，重复静推50%葡萄糖或开始持续静脉滴注10%葡萄糖注射液。长效胰岛素或磺脲类药物所致低血糖：此类药物作用时间长，低血糖极易复发。在首次抢救成功后，必须持续静脉滴注10%葡萄糖维持24-48小时，并每1-2小时监测一次血糖，直至血糖稳定在安全范围且不依赖葡萄糖输注。3.根因分析与系统预防每一次发生二级及以上低血糖事件，科室必须进行不良事件上报，并进行根因分析（RCA）。常见原因包括：胰岛素剂量计算错误、饮食与胰岛素注射时间不匹配、患者呕吐或检查禁食未及时停用胰岛素、肾功能恶化未调整剂量等。通过流程改进（如建立“禁食停餐医嘱触发胰岛素暂停核对表”）和电子化拦截系统，从系统层面消除低血糖隐患。六、院内多学科协作（MDT）与信息化管理体系传统的“内分泌科会诊模式”已无法应对庞大的住院高血糖患者群。现代院内血糖管理依赖于多学科协作团队和高度集成的信息化系统。1.院内血糖管理MDT模式构建建立以内分泌科为主导、覆盖全院病房的血糖管理网络。核心团队：内分泌科医师、专科糖尿病教育护士、临床药师。协作团队：营养师（负责定制糖尿病饮食及肠内营养配方）、康复理疗师（指导住院期间适当活动）、相关专科医师（如心内科、肾内科、外科）及病房护士。运行机制：内分泌科设立“院内血糖管理专员”，每日通过信息系统筛查全院血糖异常患者。对于非内分泌科室的复杂高血糖患者（如使用大剂量激素、合并DKA、频繁低血糖），专员主动介入，与主管医师共同制定方案。病房护士负责执行并监测，糖尿病教育护士负责床旁宣教及胰岛素注射技术指导。2.电子化决策支持系统（CDSS）信息化是实现院内血糖精细化管理的必由之路。集成于医院电子病历系统（HIS）的CDSS模块能够大幅提高管理效率和安全性。智能预警机制：当系统识别到患者存在低血糖（<3.9mmol/L）、严重高血糖（>16.7mmol/L）或血糖剧烈波动时，自动向主管医师及内分泌专员发送弹窗预警。医嘱辅助生成：系统内嵌基于患者体重、肾功能状态及当前血糖的胰岛素剂量计算模型，自动推荐基础-餐时方案及校正剂量，减少人工计算错误。闭环管理：实现POCT血糖仪数据与HIS系统的无缝对接，避免数据人工录入错误。系统自动生成血糖趋势图、TIR统计表及低血糖事件报告，为科室质量改进提供数据支撑。3.跨科室培训与能力建设非内分泌科医护人员是院内血糖管理的一线力量，其专业素养直接决定管理质量。应定期开展跨学科培训，内容涵盖胰岛素作用机制与注射规范、POCT操作及误差控制、低血糖识别与早期处理策略。建立考核机制，确保全员掌握基本要领，降低临床操作环节的风险。七、出院准备与院外延续性管理住院期间的短期血糖达标并非最终目的，确保患者出院后能够平稳过渡至居家自我管理，维持长期获益