急诊气道管理中国专家共识（2025版）

急诊气道管理中国专家共识（2025版）急诊气道管理是急诊医学的核心技术之一，也是临床急救中极具挑战性的环节。由于急诊患者往往病情危重、时间紧迫、且常伴有饱胃、误吸风险及潜在的气道解剖异常，气道管理的失败直接导致患者缺氧性损伤甚至死亡。为了进一步规范我国急诊气道管理的操作流程，提高急救成功率，降低并发症发生率，结合最新的国际指南及我国临床实践现状，特制定《急诊气道管理中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为急诊医师提供科学、规范、可操作的气道管理策略与建议。一、急诊气道管理的核心原则与目标急诊环境下的气道管理不同于择期手术麻醉，其核心在于在“不平稳”的生理状态下建立“安全”的气道。因此，急诊医师必须始终遵循以下核心原则：1.预防缺氧与维持氧合这是气道管理的首要目标。在任何气道操作过程中，尤其是预见到困难气道时，必须始终将维持患者的血氧饱和度（SpO2）在安全范围（通常建议>90%或基线水平以上）作为最高优先级。在插管尝试间隙，应充分利用面罩通气或声门上气道装置进行氧合。2.避免误吸急诊患者多为非禁食状态，极易发生反流误吸。因此在诱导插管前，应视情况采取按压环状软骨（Cricoidpressure）等措施（虽有争议，但在特定高危情况下仍有应用价值），并始终保持吸引器处于备用状态。一旦发生呕吐，需立即清理气道。3.尽量减少气道创伤在紧急情况下，操作者容易因动作粗暴导致牙齿脱落、咽喉黏膜损伤或出血。反复多次的盲探插管不仅加重创伤，还可能导致喉头水肿、气道痉挛，使后续插管更加困难，甚至酿成“无法通气、无法插管”的危急局面。4.制定预案与策略切忌在没有PlanB（备选方案）的情况下进行插管。操作前必须快速评估，明确首选方案、备选方案以及最终的救命方案（如外科气道）。遵循“先易后难、先无创后有创”的策略。二、急诊困难气道的评估与识别急诊困难气道的定义包括：困难面罩通气、困难喉镜暴露、困难气管插管或困难置入声门上气道（SGA）。虽然急诊环境要求“快”，但“看”这一环节绝对不能省略。建议在30秒内完成快速气道评估，重点采用“3-3-2”法则结合LEMON法则进行综合判断。1.视觉观察（3-3-2法则）3指：张开嘴巴，检查张口度。患者能否张口容纳自身三指（约3-4cm）？若张口度<3cm，提示喉镜置入困难。3指：检查下颌骨间隙。从下颏至舌骨的距离能否容纳三横指？若间隙狭窄，提示喉头位置高，插管难度大。2指：检查甲状软骨上切迹至下颏的距离（甲颏距离）。能否容纳两横指（约6-7cm）？若<6cm，提示颈椎活动度受限或喉头位置过高，属于C3/C4级困难气道。2.外部特征（LEMON法则）L(Lookexternally)：观察患者有无肥胖、短颈、小下颌、巨舌、前突牙齿、面部创伤或烧伤疤痕等体征。特别是病态肥胖（BMI>35）和颈部粗短是急诊困难气道的独立危险因素。E(Evaluatethe3-3-2rule)：即上述的3-3-2评估。M(Mallampatiscore)：令患者发“啊”音，观察咽部结构可见度。I级：可见软腭、悬雍垂、扁桃体柱、扁桃体。II级：可见软腭、悬雍垂、扁桃体柱。III级：仅见软腭、悬雍垂根部。IV级：仅见硬腭。急诊中，III级和IV级提示困难插管。N(Neckmobility)：评估颈部活动度。若患者有颈椎骨折固定、类风湿性关节炎或颈部烧伤瘢痕，颈部屈伸受限，将导致声门暴露困难。3.病理因素评估除了解剖因素，还需评估病理因素导致的困难气道：上呼吸道出血：血液会模糊视野，阻碍插管。喉头水肿：如过敏反应、烧伤吸入性损伤，会导致气道狭窄。头面部创伤：直接的气道解剖结构破坏或颈椎损伤。三、气道管理前的准备与优化充分的准备是成功的一半。在实施气道干预前，必须完成人员、设备、药物及患者体位的全方位准备。1.人员准备与团队资源管理（CRM）气道管理不应是“单打独斗”。明确团队角色：团队leader：负责决策、指导操作、监测生命体征。操作者：负责实施插管。助手：负责按压环状软骨、递送器械、吸痰、辅助通气。建议采用“闭环沟通”方式，确保指令清晰，反馈及时。2.设备准备（检查法则）每次操作前必须检查设备，遵循“C-COMBO”原则：C(Color)：呼吸机/监护仪屏幕颜色是否正常，电量是否充足。C(Connections)：回路连接是否紧密，有无漏气。C(Cuff)：气管导管套囊是否漏气（用注射器抽气测试）。O(Oxygen)：氧源是否连接，压力是否足够。M(Monitor)：呼气末二氧化碳（ETCO2）监测是否开启，波形是否正常。B(Battery)：喉镜、视频喉镜电量是否充足。O(On/Off)：所有设备开关是否处于正确位置。3.患者体位优化除非存在颈椎损伤禁忌，否则所有患者（尤其是肥胖患者）均应采取头高位或斜坡位进行插管。斜坡位：将患者头部抬高约25-30度，使耳垂与胸骨切迹处于同一水平线。作用：利用重力作用改善肺顺应性，增加功能残气量，延长窒息耐受时间，改善喉镜视野（通过咽部轴线对齐）。4.预充氧预充氧的目的是排出肺泡内的氮气，增加氧储备，为插管操作提供安全窗口。常规方法：储氧面罩，氧流量10-15L/min，持续3-5分钟。急诊快速方法：紧闭面罩，持续气道正压（CPAP5-10cmH2O）呼吸8次，可迅速达到去氮效果。窒息氧合：对于困难气道患者，在喉镜暴露或尝试插管期间，保持储氧面罩给氧（100%O2），利用肺泡与肺毛细血管的氧分压差，即使无呼吸运动，也能维持一定时间的血氧饱和度。四、诱导药物的选择策略急诊气道管理的药物选择核心在于平衡诱导速度与血流动力学稳定性。需根据患者是否存在休克、创伤、颅内高压等情况个体化用药。1.标准快速序贯诱导（RSI）适用于饱胃、误吸风险高但血流动力学相对稳定的患者。镇静药：依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）或丙泊酚（1.5-2.5mg/kg）。依托咪酯对循环抑制较轻，常作为首选；丙泊酚起效快，但低血压风险高。肌松药：琥珀胆碱（1.0-1.5mg/kg）或罗库溴铵（1.0-1.2mg/kg）。琥珀胆碱起效极快（约45-60s），但有高钾血症、颅内压升高等禁忌；罗库溴铵起效稍慢（约60-75s），但无禁忌症，目前应用更为广泛。2.休克或低血容量患者的诱导此类患者对药物耐受性极差，极易发生诱导后心脏骤停。策略：“休克序贯诱导”。减量：镇静药和肌松药均需减量（如依托咪酯0.1-0.2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg）。去甲肾上腺素：在诱导前或同时泵入去甲肾上腺素维持血压。液体复苏：在诱导同时进行快速补液。3.颅内高压患者的诱导目标：预防插管刺激引起的颅内压骤升。药物：利多卡因（1.5mg/kg，插管前3分钟静推）可抑制咳嗽反射；芬太尼（2-5mcg/kg）可降低交感神经反应；避免使用琥珀胆碱（因其增加肌颤，升高ICP）。肌松药首选罗库溴铵。4.哮喘持续状态患者的诱导药物：氯胺酮（1.5-2mg/kg）。氯胺酮具有支气管扩张作用且维持呼吸驱动，是哮喘急性发作的首选诱导药。下表总结了不同临床场景下的推荐药物方案：临床场景首选镇静药首选肌松药辅助用药注意事项标准RSI(饱胃/非休克)依托咪酯0.2-0.3mg/kg罗库溴铵1.2mg/kg利多卡因依托咪酯对循环影响小低血容量/休克依托咪酯0.1-0.2mg/kg(减量)罗库溴铵0.6mg/kg(减量)去甲肾上腺素泵入必须同时进行液体复苏颅脑创伤/ICP增高依托咪酯或丙泊酚罗库溴铵1.2mg/kg利多卡因+芬太尼避免琥珀胆碱，防止ICP升高哮喘持续状态氯胺酮1.5-2mg/kg罗库溴铵1.2mg/kg-氯胺酮有支气管扩张作用冠脉综合征/缺血艾司洛尔+依托咪酯罗库溴铵1.2mg/kg芬太尼充分镇痛，减轻应激反应五、气道建立技术与工具选择随着可视化技术的发展，急诊气道管理已从“盲探”走向“可视”。本共识强烈推荐将视频喉镜作为急诊插管的首选工具。1.视频喉镜（VL）优势：相比直接喉镜（DL），视频喉镜能提供更清晰的声门视野，提高插管成功率，减少颈椎活动，降低气道损伤。操作要点：需将镜片正确置入正中线，通过屏幕观察声门。对于大张口困难或颈部活动受限者，VL优势明显。管芯的使用：使用视频喉镜时，建议在导管内预置管芯，塑形成“J”型或“鸭嘴”型，有助于导管通过声门。2.直接喉镜（DL）虽然VL是首选，但DL仍是急诊医师必须掌握的基本功。在口腔分泌物多、镜头起雾、VL设备故障时，DL是最后的救命稻草。MacintoshvsMiller：Macintosh叶片最常用；对于会厌下垂或悬雍垂巨大的患者，弯叶片（Miller）可能更有利于挑起会厌。3.声门上气道装置（SGA）包括喉罩（LMA）、喉管等。在面罩通气困难或插管失败时，SGA是维持氧合的重要过渡手段。二代喉罩（如LMASupreme,i-gel）：密封性更好，且可通过引流管引流胃内容物，甚至作为插管通道（引导纤支镜插管），推荐急诊备置。4.纤维支气管镜（FOB）适用：预计的困难气道（如颈椎固定、颈部肿物）、清醒插管或经SGA引导插管。限制：操作耗时较长，且需要清晰的视野（无血迹污染）。在急诊心肺复苏时通常不作为首选。5.环甲膜穿刺/切开术这是“无法通气、无法插管（CICV）”时的终极手段。急诊医师必须熟练掌握这一外科技术。指征：面罩通气失败、SGA置入失败、插管尝试失败，且SpO2进行性下降或无法维持。工具：推荐使用专用套件（如Quicktrach），也可使用大号静脉留置针（14G/16G）先行穿刺供氧，随后再行正规切开。六、困难气道处理流程（Vortex方法）本共识推荐采用改良的Vortex方法来处理急诊困难气道。该方法的核心在于：不要在某一层面上反复失败，应尽早向下一层级（更高级的手段）转换。1.绿色区域（安全区）面罩通气（BMV）：只要能进行有效的面罩通气（EtCO2波形良好，胸廓起伏），患者就是安全的。此时可以暂停插管，重新评估、唤醒患者或更换策略。声门上气道（SGA）：如果面罩通气困难，立即尝试置入SGA。若SGA成功通气，患者进入安全区。2.红色区域（危险区）当面罩通气和SGA均失败，且SpO2下降时，患者即进入“Vortex”的底部（红色区域）。此时情况极度危急。3.红色区域处理策略最后一次插管尝试：由最高年资医师进行最后一次插管尝试（最好使用可视工具）。外科气道：若最后一次尝试失败，立即实施环甲膜切开/穿刺。切勿犹豫，切勿再尝试其他无创手段。原则：“在患者还有心跳且SpO2尚未降至极低之前实施外科气道”，而不是等到心跳停止后再做。七、特殊人群的气道管理1.创伤患者颈椎保护：所有多发伤或头部损伤患者，均应假设存在颈椎损伤，采用轴线固定手法（MILS）进行插管，或使用硬质颈托固定。颌面部创伤：常伴有张口困难或出血。若插管困难，应尽早选择清醒纤支镜插管或外科气道。注意：创伤患者常饱胃，必须严格按RSI流程进行。2.肥胖与病态肥胖解剖特点：功能残气量极低，耗氧量高，缺氧发生快；颈部短粗，咽部脂肪堆积，气道狭窄。体位：必须采取斜坡位（头高脚低25度以上），甚至“床头直立位”。通气：需要双人面罩通气（E-C手法+顶住下颌），使用口咽/鼻咽通气道。药物：避免过度抑制呼吸，预充氧要充分。3.孕妇生理改变：黏膜水肿（尤其气道），胃排空延迟，误吸风险极高。策略：气管导管内径应比非孕妇小0.5-1.0mm（如6.0-7.0mm）；严格按RSI进行；左侧倾斜体位预防主动脉压迫。八、气道管理后的确认与并发症处理插管成功并非终点，确认导管位置正确并妥善固定同样重要。1.位置确认金标准：呼气末二氧化碳（ETCO2）波形监测。连续的ETCO2波形是确认气管导管在气管内的最可靠证据。辅助检查：肺部听诊（双肺呼吸音对称，且无胃部进气音）、胸廓起伏。影像学：在条件允许且病情复杂时，行床旁胸片确认导管深度（通常距门齿21-23cm女性，23-25cm男性）。2.导管固定使用专用导管固定贴或牙垫固定。对于躁动患者，需适当镇静约束，防止意外拔管。3.并发症处理导管误入食管：立即拔管，面罩通气，重新评估后再次尝试。支气管插管：听诊发现单侧呼吸音，稍向外拔出导管，直至双肺呼吸音对称。气压伤：插管过程中若出现严重皮下气肿、纵隔气肿，需警惕高压通气损伤，需调整呼吸机参数。九、超声在急诊气道管理中的应用（2025版新增亮点）随着超声技术的普及，床旁超声（POCUS）在气道管理中的应用价值日益凸显，本共识鼓励急诊医师掌握以下技能：1.气道解剖评估测量舌颏距离（皮肤到舌骨的距离），预测困难插管。评估声门下气道直径，辅助选择合适的导管型号（尤其适用于小儿）。2.胃部超声评估在诱导前进行胃部窦部扫描，评估胃内容物性质（空排空、液体、实性）。若发现胃内有大量液体或实性食物，提示极高误吸风险，应强烈考虑RSI或清醒插管。3.引导操作环甲膜定位：对于肥胖或颈部肿胀患者，触诊定位困难。超声可快速精准识别环甲膜间隙，标记位置，为紧急外科气道争取时间。引导气管插管：经气管横切面超声，通过观察导管在气管内产生的“伪影”或动态观察气囊扩张，确认导管位置。这对于ETCO2监测设备故障时具有重要替代价值。十、培训与质控高质量的急诊气道管理离不开持续的培训和严格的质控体系。1.模拟训练所有急诊医师应定期（建议每6个月）参加高保真模拟培训。重点演练C