风湿免疫病术前风险评估专家共识（2026版）

风湿免疫病术前风险评估专家共识（2026版）风湿免疫病患者由于自身免疫异常、慢性系统性炎症以及长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂，其围手术期并发症发生率显著高于普通人群。常见的并发症包括严重感染、切口愈合不良、静脉血栓栓塞症（VTE）、肾上腺皮质功能危象及围手术期原发病复发等。为规范和优化风湿免疫病患者的术前风险评估及围手术期管理，降低手术风险，特制定本共识。本共识适用于拟行择期或限期非心脏手术及骨科手术的风湿免疫病患者，急诊手术可参考相关原则进行快速评估与处理。第一章风湿免疫病术前总体评估体系构建术前评估的核心在于明确患者的疾病活动度、器官受累情况及当前用药状态，以此作为多学科协作（MDT）制定手术计划的依据。评估体系应包含以下核心维度：1.疾病活动度评估高疾病活动度是术后感染和原发病恶化的独立危险因素。术前必须使用各病种专用的活动度评估工具进行量化评分。例如，类风湿关节炎（RA）患者需采用DAS28评分，系统性红斑狼疮（SLE）患者需采用SLEDAI评分，强直性脊柱炎（AS）患者需采用ASDAS或BASDAI评分。原则上，疾病处于中重度活动期的择期手术应推迟，待治疗方案调整至疾病低活动度或临床缓解期后再行手术。若为限期手术，术前应联合风湿免疫科医师紧急启动诱导缓解治疗。2.脏器功能储备与受累评估风湿免疫病常累及全身多个系统，术前需全面筛查靶器官损害。心血管系统：长期炎症加速动脉粥样硬化，SLE及RA患者冠心病发生率高。需完善心电图、心脏彩超，必要时行冠脉CTA。SLE患者需警惕无症状性心包积液及Libman-Sacks心内膜炎。呼吸系统：间质性肺病（ILD）是RA、SSc、IIM患者围手术期肺功能衰竭的重要诱因。术前需常规行胸部高分辨率CT（HRCT）及肺功能检查，评估用力肺活量（FVC）及一氧化碳弥散量（DLCO），重度ILD患者术后可能需延长机械通气时间。肾脏系统：狼疮肾炎（LN）、ANCA相关性血管炎常伴有肾功能不全。需详细评估尿常规、24小时尿蛋白定量、血肌酐及eGFR。存在严重肾功能不全者，术中需严格控制液体平衡，避免肾毒性药物。血液系统：评估是否存在贫血、白细胞减少及血小板减少。SLE患者常伴有免疫性血小板减少症（ITP），术前血小板低于50×10^9/L时出血风险极高，需提前给予糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）提升血小板。3.气道与骨骼评估RA和AS患者常合并颈椎不稳和颞下颌关节受累，全麻气管插管时极易发生困难气道或脊髓损伤。术前应常规行颈椎侧位X线片，测量寰齿前间距（ADI），若ADI>3mm提示寰枢椎半脱位，需在纤支镜引导下插管，并避免颈部过度后仰。第二章常见风湿免疫病的特异性风险评估不同类型的风湿免疫病具有独特的病理生理特征，术前需针对性地识别特异性风险。1.系统性红斑狼疮（SLE）SLE患者术前风险评估的核心在于抗磷脂综合征（APS）的筛查。约30%-40%的SLE患者抗磷脂抗体阳性，此类患者围手术期极易发生动静脉血栓。术前必须常规检测抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物及抗β2-GP1抗体。若确诊为APS，围手术期抗凝策略需升级，在停用口服抗凝药期间需使用治疗剂量低分子肝素（LMWH）桥接治疗。此外，SLE患者若长期应用大剂量糖皮质激素，需警惕医源性库欣综合征及继发性糖尿病，术前应将血糖控制在合理范围（空腹<8.0mmol/L，随机<11.0mmol/L）。2.类风湿关节炎（RA）RA患者术前需重点评估关节受累程度及骨髓抑制情况。长期病情未控制的RA患者常伴有继发性淀粉样变性，可累及肾脏导致肾病综合征。部分RA患者长期使用甲氨蝶呤（MTX）或来氟米特，可能引起肝功能异常或间质性肺炎。术前需详细询问用药史，若MTX导致转氨酶升高超过正常上限3倍，需暂停用药并保肝治疗。此外，RA患者手部小关节畸形可能导致外周静脉通路建立困难，需提前规划超声引导下静脉穿刺。3.强直性脊柱炎（AS）AS患者随着病情进展，可出现脊柱完全融合（竹节样脊柱）及胸廓僵硬。此类患者胸廓顺应性极差，限制性通气功能障碍明显，术后极易发生坠积性肺炎及呼吸衰竭。术前需行血气分析评估氧合及二氧化碳潴留情况。对于需行全麻手术的AS患者，麻醉科需做好困难气道及椎管内麻醉受阻的双重预案。部分晚期AS患者合并主动脉根部炎症，导致主动脉瓣关闭不全，需通过心脏彩超仔细评估。4.系统性硬化症SSc患者的术前风险主要集中在肺部及微循环系统。重度肺动脉高压（PAH）是SSc患者围手术期死亡的首要原因。术前需行右心导管检查评估肺动脉压力，若平均肺动脉压>45mmHg，属于手术极高危，非挽救生命的手术应列为禁忌。微血管病变导致组织灌注极差，SSc患者切口愈合不良及术中血压剧烈波动的风险极高。由于胃肠道受累常伴有胃排空延迟和食管蠕动障碍，全麻诱导时反流误吸风险显著增加，需常规采用快速序贯诱导插管（RSI）。5.特发性炎性肌病（IIM）IIM（包括皮肌炎和多发性肌炎）患者由于呼吸肌和吞咽肌无力，围手术期吸入性肺炎发生率极高。术前需进行饮水吞咽试验评估吞咽功能，必要时行电视荧光吞咽检查。若存在严重吞咽障碍，术前需留置胃管减压。呼吸肌无力还可导致术后拔管困难及呼吸机依赖，术前肺功能检查若提示最大吸气压（MIP）低于预计值50%，术后需转入重症监护室（ICU）过渡脱机。此外，IIM患者常合并隐匿性恶性肿瘤，术前需结合个体情况完善肿瘤标志物及相关影像学筛查。第三章围手术期抗风湿药物精细化管理抗风湿药物（DMARDs）的围手术期管理是平衡原发病复发与手术感染/出血风险的关键。本共识不主张盲目停用所有抗风湿药物，而是基于药物半衰期、作用机制及手术类型进行分层管理。1.传统合成抗风湿药物糖皮质激素：长期使用糖皮质激素会抑制下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，术中发生肾上腺皮质危象风险极高。禁止突然停药。术前需评估患者过去一年内糖皮质激素的使用剂量及时间。若过去一年内连续使用泼尼松≥20mg/d超过3周，术前即认定为HPA轴受抑制。手术当日及术中需给予应激剂量糖皮质激素。对于中大型手术，诱导麻醉时静脉推注氢化可的松50mg，术中持续输注，术后第一天给予氢化可的松100-150mg/d，随后每天递减剂量，直至恢复术前口服剂量。甲氨蝶呤（MTX）：MTX是RA的基石用药。研究表明，对于肾功能正常（eGFR>60ml/min）且无严重感染风险的患者，围手术期继续使用MTX可降低术后疾病复发率，且不增加切口感染风险。若患者eGFR在30-60ml/min之间，或手术创伤巨大（如心肺旁路手术），建议术前停用1周，术后切口愈合良好且无感染迹象时恢复。若eGFR<30ml/min，必须术前停用。来氟米特（LEF）：LEF的半衰期长达2周，且具有肝毒性和骨髓抑制作用。建议术前停用LEF，若需加快清除可使用消胆胺洗脱（8gtid，连续11天），否则常规需停药4-6周方可手术。术后需在切口完全愈合且肝功能正常后恢复。硫酸羟氯喹（HCQ）：安全性较好，围手术期无需停药。需注意的是，长期服用者术前必须行心电图检查，评估QT间期，若存在严重心律失常或QTc>500ms，需暂停用药。2.生物制剂与靶向合成药物生物制剂和靶向合成抗风湿药物通过特异性阻断炎症因子通路发挥治疗作用，但同时会削弱机体对感染的免疫应答。由于大部分此类药物的半衰期较长，围手术期需采取“停药-代谢-手术-恢复”的策略。具体停药时间主要参考药物的半衰期达成稳态后的清除时间。常见生物制剂及靶向药物围手术期管理建议药物类别代表药物术前停药时间术后恢复时间特殊管理说明TNF-α抑制剂依那西普1周14天依那西普半衰期较短，停药1周即可，其他TNFi停药2-3周TNF-α抑制剂阿达木单抗2周14天需评估患者有无潜伏结核，若有需提前预防性抗结核IL-6受体抑制剂托珠单抗4周14天术后需密切监测有无胃肠道穿孔迹象，尤其是有憩室病史者抗CD20单抗利妥昔单抗4-6周14-28天术后B细胞恢复需6-9个月，恢复时间需根据B细胞亚群监测决定JAK抑制剂托法替布1周14天半衰期短，停药1周即可；注意老年患者深静脉血栓风险IL-17抑制剂司库奇尤单抗2-3周14天银屑病关节炎或AS患者使用，需评估合并炎症性肠病风险注：术后恢复用药的前提是切口愈合良好（通常需14天）、无红肿渗液，且无全身感染征象。若术后发生严重感染，必须推迟生物制剂的恢复时间直至感染完全控制。3.免疫抑制剂环磷酰胺（CTX）、霉酚酸酯（MMF）、环孢素A（CsA）及他克莫司常用于SLE及血管炎的治疗。CTX骨髓抑制明显，建议择期手术前停用4周。MMF相对安全，但若与大剂量激素联用，术后感染风险倍增，建议术前停用1周，术后根据肾功能及白细胞计数决定恢复时间。钙调磷酸酶抑制剂需注意监测血压及肾功能，术中若需使用血管活性药物，需警惕药物相互作用导致的血管阻力异常。第四章围手术期关键并发症防治策略1.感染性并发症的预防与控制免疫抑制状态下，患者一旦发生术后感染，往往起病隐匿且进展迅速。预防性抗生素应用：不推荐常规延长预防性抗生素使用时间。但对于长期使用大剂量激素或生物制剂的患者，术前预防性抗生素需覆盖革兰氏阳性菌及阴性菌，并在切皮前30-60分钟内输注完毕。对于存在严重粒细胞缺乏（中性粒细胞<1.5×10^9/L）的患者，可考虑围手术期使用广谱抗生素直至白细胞恢复。潜伏感染筛查：所有术前患者必须进行结核潜伏感染（LTBI）筛查，推荐采用γ-干扰素释放试验（IGRA）。若IGRA阳性，需推迟手术并请感染科会诊进行预防性抗结核治疗（通常需1个月以上）。长期使用B细胞耗竭剂的患者，术前需排查乙肝病毒（HBV）再激活风险，HBsAg阳性者需提前使用核苷类似物抗病毒预防。2.静脉血栓栓塞症（VTE）预防风湿免疫病患者的系统性炎症导致血液高凝状态，加之术后卧床，VTE发生率是普通人群的2-3倍。风险评估：采用Caprini评分评估VTE风险。对于SLE合并APS的患者，VTE风险极高危。预防方案：所有无禁忌症的风湿免疫病患者，术后均应尽早启用机械预防（间歇充气加压装置IPC）。对于中高危患者，建议使用低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠进行药物预防。桥接抗凝：对于长期服用华法林治疗APS的患者，术前5天停用华法林，改为治疗剂量LMWH桥接。术前12-24小时停用LMWH，术后24-48小时若无活动性出血即恢复LMWH，并重叠使用华法林直至INR达标。新型口服抗凝药（DOACs）半衰期短，通常术前24-48小时停药，术后48小时恢复，无需桥接。需特别注意抗磷脂抗体阳性患者的出血风险，防止过度抗凝。3.切口愈合不良的干预策略糖皮质激素抑制成纤维细胞增生和胶原合成，生物制剂干扰血管生成，均可导致切口延迟愈合或裂开。围手术期营养支持：术前常规进行营养风险筛查（NRS2002），对于存在低蛋白血症（白蛋白<30g/L）的患者，术前给予肠内或肠外营养支持，纠正负氮平衡。缝合技术改进：对高危患者，外科医师应采用减张缝合，避免皮下死腔，适当延长拆线时间（可推迟至术后14-21天）。局部伤口护理：保持切口干燥，避免早期过度活动牵拉。若出现切口脂肪液化，需尽早敞开引流，避免继发深部感染。4.急性肾上腺皮质功能不全危象处理术中或术后若患者出现难以解释的低血压、心动过速、恶心呕吐、精神淡漠，且液体复苏无效，需高度怀疑肾上腺危象。此时不应等待皮质醇化验结果，应立即静脉推注氢化可的松100mg，随后每8小时静脉滴注50-100mg，同时给予大量补液（生理盐水首小时1L，随后根据血压调整）。待生命体征平稳后，逐渐将静脉激素过渡为口服并缓慢减量至术前维持量。第五章围手术期疾病复发的识别与多学科决策机制1.术后原发病复发的监测手术创伤及术后的停药状态可能导致风湿免疫病病情反弹。术后需密切监测相关临床症状及炎症指标（如CRP、ESR、铁蛋白、补体C3/C4）。若RA患者术后出现新发关节肿痛及晨僵加重，或SLE患者出现新发皮疹、脱发、尿蛋白增加，需考虑疾病复发。此时需在排除感染的前提下，由风湿免疫科医师及时调整治疗方案，必要时给予大剂量激素冲击或启动生物制剂治疗。2.多学科协作（MDT）模式构建风湿免疫病患者的围手术期管理具有高度复杂性，单靠外科医师或麻醉医师难以全面把控风险。建议建立以患者为中心的MDT团队。团队构成：包括外科医师、风湿免疫科医师、麻醉科医师、临床药师、康复理疗师及重症医学医师。决策流程：1.外科医师在确定手术意向后，至少提前2-4周提交至MDT门诊或会诊系统。2.风湿免疫科医师进行疾病活动度评估及用药史梳理，出具术前药物调整方案。3.麻醉科与内科医师评估脏器功能，制定麻醉方案及并发症预防措施。4.临床药师审核药物相互作用，指导激素桥接及停药时间计算。5.术后外科医师与风湿免疫科医师每日联合查房，共同决定何时恢复抗风湿药物及何时启动早期康复锻炼。3.风险分层与手术时机决策基于上述评估，将患者围手术期风险分为三级，并对应相应的手术决策：低危：疾病处于缓解期，器官功能正常，仅使用小剂量激素或HCQ。手术可按期进行，常规围手术期管理。中危：疾病低活动度，使用单一传统DMARDs或生物制剂，存在轻度脏器受累但功能代偿良好。建议在MDT指导下调整药物，在术前1-2周完成药物洗脱，确保手术安全。高危/极高危：疾病中重度活动，