神经外科围手术期血栓防控中国专家共识（2026版）

神经外科围手术期血栓防控中国专家共识（2026版）神经外科手术因其复杂的病理生理机制、长时间的手术过程以及患者常伴有意识障碍或肢体瘫痪，使得静脉血栓栓塞症（VTE）成为围手术期极为常见且致命的并发症。VTE主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），其中PE是导致神经外科患者猝死的主要原因之一。随着对凝血机制认识的深入以及新型抗凝药物和物理预防手段的发展，原有的防控策略亟需更新。本共识旨在基于最新的循证医学证据，结合中国临床实践，为神经外科围手术期VTE的预防、诊断和治疗提供规范化、个体化的指导建议。一、流行病学与风险评估神经外科患者是VTE的极高危人群。在未采取预防措施的情况下，神经外科重症患者DVT的发生率可高达20%至50%，致死性PE的发生率亦不容忽视。肿瘤患者、蛛网膜下腔出血患者以及创伤性脑损伤患者因其特殊的血液高凝状态和长时间的卧床制动，风险尤为突出。准确的风险评估是实施精准防控的前提。风险评估应贯穿于围手术期的全过程。目前，国际通用的Caprini血栓风险评估模型在神经外科领域具有较好的适用性，但针对神经外科的特殊性，如颅内出血风险、手术部位及神经系统功能缺损程度，需进行个体化修正。建议在患者入院后24小时内、术后即刻以及病情变化时进行动态评估。对于神经外科患者，除了常规的年龄、肥胖、静脉曲张等因素外，需重点关注以下特异性危险因素：颅脑肿瘤（尤其是脑膜瘤和胶质母细胞瘤）、去骨瓣减压术、长时间手术（超过4小时）、中心静脉置管、严重的肢体瘫痪（肌力0-Ⅱ级）、意识障碍（GCS评分≤8分）以及感染性并发症。这些因素的叠加会显著增加VTE的发生概率。为了便于临床操作，本共识推荐将神经外科患者分为低危、中危、高危和极高危四个等级，并制定相应的分层防控策略。值得注意的是，神经外科患者的风险评估是一个动态过程，随着手术的完成、止血的确认以及患者肢体活动的恢复，其出血风险逐渐降低，而血栓风险可能在术后早期达到高峰，因此风险评估的频次和深度需随病程演进而调整。二、基础预防措施基础预防是VTE防控的基石，适用于所有神经外科患者，无论其风险等级如何。基础预防措施主要包括早期活动、静脉保护、补液治疗及机械性物理预防。早期活动是预防DVT最有效的手段之一。对于意识清醒且肢体肌力良好的患者，应鼓励其在术后早期（如麻醉清醒后）即开始在床上进行肢体主动运动，如踝泵运动（每小时5-10分钟，频率约15-20次/分），并尽早下床活动。对于意识障碍或偏瘫患者，护理人员应定时协助其进行被动肢体关节活动，保持患肢功能位，避免膝下垫枕过度屈膝，以免影响静脉回流。静脉血管的保护同样至关重要。应尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧下肢，以减少静脉内膜损伤。长期输液或静脉给药的患者，建议采用经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）或锁骨下静脉置管，并严格遵守无菌操作规范，减少静脉炎的发生。此外，应避免在同一部位反复穿刺，输注刺激性药物时应给予充分的稀释。合理的液体管理能有效降低血液粘滞度。在维持循环稳定的前提下，应鼓励患者适度饮水，对于不能口服的患者，应根据中心静脉压、尿量及出入量情况，适当补充等渗晶体液，避免因脱水、血液浓缩而增加血栓形成风险。但在使用过程中需密切监测颅内压及心功能状况，防止容量过负荷导致脑水肿或心力衰竭。三、机械预防措施机械预防通过物理装置促进静脉回流，增加纤溶活性，且不增加出血风险，是神经外科围手术期尤其是抗凝禁忌期间的首选预防方案。常用的机械预防装置包括间歇充气加压装置（IPC）和梯度压力弹力袜（GCS）。间歇充气加压装置（IPC）通过周期性充气压迫下肢，模拟“肌肉泵”作用，显著增加深静脉血流速度。推荐用于所有中高危患者，特别是存在高出血风险暂无法使用药物预防的患者。IPC的使用应在入院后尽早开始，除非存在明确的禁忌症如下肢缺血性皮肤病、严重下肢动脉硬化闭塞症或下肢DVT已形成。使用时应注意袖带松紧适度，确保压力有效传递，同时密切观察下肢皮肤颜色、温度及肿胀情况。梯度压力弹力袜（GCS）通过在踝部建立最高压力，向上逐渐递减，促进静脉回流。GCS操作简便，适用于卧床及术后能下床活动的患者。选择合适的尺寸是确保疗效的关键，应在测量患者腿围和踝围后选用。穿戴时应确保袜子平展无皱褶，每日需脱下检查皮肤完整性。对于极度消瘦、下肢严重水肿或感觉障碍的患者，GCS的使用需谨慎，以防局部压疮或皮肤损伤。临床实践中，IPC与GCS常联合使用以增强预防效果。对于极高危患者，在出血风险控制后，建议联合应用机械预防与药物预防。需强调的是，机械预防虽安全性高，但其依从性往往受患者舒适度、经济条件及护理监管力度的影响。因此，医护人员应加强对患者及家属的宣教，确保装置规范、足时使用。四、药物预防措施药物预防是降低VTE发生率的核心手段，但神经外科手术术后颅内出血的高风险使得抗凝药物的应用面临巨大的挑战。如何在预防血栓与规避出血之间寻找平衡点，是神经外科VTE防控的难点与重点。目前，常用的预防性抗凝药物主要包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）和磺达肝癸钠。低分子肝素因其生物利用度高、半衰期长、出血风险相对较低及无需常规监测凝血功能，已成为首选药物。普通肝素主要用于严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者。药物启动的时机是临床决策的关键。传统的观点往往倾向于推迟抗凝，以避免术后颅内血肿的扩大。然而，最新的循证医学证据表明，在确认手术止血彻底后，早期（术后24-48小时）开始小剂量低分子肝素预防是安全且有效的。对于颅脑肿瘤手术，若术中止血可靠、术后CT复查无新增出血灶，推荐在术后24小时左右给予低分子肝素；对于创伤性脑损伤或高血压脑出血患者，考虑到血肿扩大的风险，建议适当延迟至术后48-72小时，或待复查CT证实血肿稳定后开始应用。药物的剂量选择亦需个体化。通常推荐使用预防剂量，如依诺肝素40mg皮下注射，每日一次；或那屈肝素2850IU皮下注射，每日一次。对于体重极低（<40kg）或体重过重（>100kg）的患者，剂量需相应调整。不建议在神经外科围手术期常规使用调整剂量的华法林或直接口服抗凝药（DOACs）进行VTE初级预防，因其逆转困难且出血风险难以控制。在使用药物预防期间，必须严密监测出血征象。这包括定期复查头颅CT（特别是术后3-5天及拔除头部引流管前后），观察意识瞳孔变化，监测血红蛋白及凝血指标。若发现明显的颅内出血进展或活动性消化道出血，应立即停用抗凝药物，并给予相应的拮抗治疗（如鱼精蛋白中和肝素）。五、特殊人群的防控策略神经外科疾病谱系广泛，不同病种的VTE风险及出血风险差异巨大，需制定差异化的防控策略。1.颅脑肿瘤患者：脑膜瘤和胶质母细胞瘤患者由于肿瘤组织释放促凝物质，VTE发生率极高。对于此类患者，除非有明确的活动性出血，否则应积极采取预防措施。对于幕上大型脑膜瘤切除术，术中易涉及静脉窦，建议术后在严格监测下，于24小时内启动低分子肝素预防，并联合使用IPC。2.重型颅脑损伤（TBI）患者：TBI患者常合并全身多发伤，且凝血功能常发生紊乱。在损伤急性期（最初24-48小时），应以基础预防和机械预防为主，待病情稳定、排除进行性出血后，再考虑药物预防。对于合并长骨骨折或骨盆骨折的TBI患者，属于VTE极高危群，建议在权衡风险后，尽早（伤后24-48小时）给予低分子肝素。3.脊柱脊髓疾病患者：脊柱手术患者，特别是涉及脊髓压迫或脊髓损伤的患者，DVT风险同样很高。单纯脊柱退行性疾病手术，若未合并其他高危因素，可优先采用机械预防。对于脊柱肿瘤、长节段内固定或脊髓损伤患者，建议术后联合应用机械与药物预防。需特别注意，脊柱术后使用抗凝药物需警惕椎管内血肿的形成，一旦出现神经功能恶化，应立即行MRI检查。4.脑血管病介入治疗患者：对于接受动脉瘤栓塞或支架植入术的患者，术中通常使用抗血小板药物。此类患者既面临血栓风险又存在再出血风险。建议术后在抗血小板治疗的基础上，联合使用IPC进行机械预防。对于未破裂动脉瘤且术中无出血的患者，可酌情早期加用低分子肝素。5.脑卒中患者：缺血性卒中患者若未接受溶栓或取栓治疗，应在早期（48小时内）开始抗凝预防。出血性卒中患者则需推迟至病情稳定后。对于大面积脑梗死伴偏瘫的患者，无论何种类型，均应列为极高危组，强化物理预防。下表总结了不同神经外科亚群的药物预防启动时机建议：患者类型风险等级药物预防启动时机建议备注颅脑肿瘤（脑膜瘤/胶质瘤）极高危术后24小时（确认止血后）首选LMWH，联合IPC重型颅脑损伤（TBI）高/极高危术后24-72小时（复查CT稳定后）需排除进行性颅内出血自发性脑出血中/高危术后3-7天（血肿稳定后）个体化评估，优先机械预防脊柱退行性疾病手术中危术后24-48小时（视引流情况）避免椎管内血肿脊柱肿瘤/创伤/脊髓损伤极高危术后24-48小时密切监测神经功能脑动脉瘤介入治疗中危术后24-48小时需平衡抗血小板治疗六、VTE的诊断与筛查早期诊断是改善VTE预后的关键。由于神经外科患者常伴有意识障碍或失语，典型的DVT症状（如患肢肿胀、疼痛）和PE症状（如呼吸困难、胸痛）常被掩盖或不典型，因此临床保持高度警惕至关重要。血浆D-二聚体检测是VTE重要的筛查指标。虽然其特异性不高，但在神经外科围手术期，若D-二聚体水平异常升高或呈进行性上升趋势，且排除了颅内出血加重及严重感染等因素，则高度提示VTE的可能。对于阴性预测值而言，D-二聚体正常可基本排除急性VTE。多普勒超声检查是诊断DVT的首选影像学手段，具有无创、便捷、可重复的优点。推荐对于所有高危患者，特别是出现单侧下肢肿胀不对称者，应常规行下肢深静脉超声筛查。对于疑似PE患者，在生命体征平稳的情况下，首选CT肺动脉造影（CTPA）进行确诊。对于肾功能不全或造影剂过敏者，可考虑核素肺通气/灌注（V/Q）扫描。一旦确诊VTE，应立即进行病情严重程度评估。对于急性大面积PE（伴有休克或持续低血压），属于致死性极高危情况，需立即启动多学科协作（MDT）抢救，包括溶栓或取栓治疗。对于非大面积PE及DVT患者，主要进行抗凝治疗。七、VTE的治疗神经外科患者确诊VTE后的治疗极为棘手，核心矛盾依然是抗凝治疗与颅内出血风险之间的博弈。1.抗凝治疗：一旦确诊DVT或非大面积PE，在评估无活动性颅内出血后，应立即开始抗凝治疗。低分子肝素仍是首选药物，因其起效快、半衰期短，一旦发生出血易于逆转。治疗剂量通常为依诺肝素1mg/kg皮下注射，每12小时一次。抗凝治疗应持续至少3个月，期间需定期复查凝血功能及影像学。对于存在抗凝绝对禁忌症（如活动性颅内出血、近期拟行开颅手术）的患者，应暂缓药物抗凝，置入下腔静脉滤器（IVCF）作为替代预防致死性PE的措施。2.溶栓治疗：对于急性大面积PE伴有血流动力学不稳定的患者，全身静脉溶栓（rt-PA等）可能挽救生命。然而，对于神经外科术后患者，全身溶栓导致的致死性颅内出血风险极高（>10%）。因此，必须由神经外科、神经内科及重症医学科专家共同评估，仅在预期收益明显大于风险时谨慎使用。对于部分高危患者，可考虑经皮导管介入碎栓或取栓术，以降低局部溶栓药物剂量，减少出血风险。3.下腔静脉滤器（IVCF）：IVCF的植入指征在神经外科应严格控制。主要适用于：已确诊DVT或PE，但有绝对抗凝禁忌症；充分抗凝下仍反复发作PE；以及行大块肺动脉血栓摘除术后的患者。不建议常规使用IVCF作为VTE的初级预防手段，因为滤器本身可能导致下腔静脉血栓形成，且长期滤器留置的并发症不容忽视。对于临时性滤器，应在风险解除后及时取出。八、质量控制与多学科管理建立完善的VTE防控管理体系是落实共识精神、降低VTE发生率的制度保障。医疗机构应组建由神经外科、麻醉科、重症医学科、血管外科、药剂科及护理部组成的VTE多学科防治管理团队。医院层面应建立神经外科VTE防治临床路径，将风险评估、预防措施实施、并发症监测纳入电子病历系统，实现自动化提醒和质控。定期开展VTE发病率、预防率及病死率的监测与反馈，针对存在的问题进行持续质量改进（CQI）。护理团队在VTE防控中扮演着执行者和观察者的关键角色。应加强对护理人员的培训，使其熟练掌握Caprini评分、IPC及GCS的正确使用方法、抗凝药物的注射技巧及不良反应的观察。建立“无痛病房”理念，优化镇痛管理，鼓励患者早期下床活动，从被动预防转向主动防控。此外，加强患者及家属的健康教育同样重要。通过发放宣传手册、举办讲座等形式，向患者讲解VTE的危害及预防的重要性，指导患者进行踝泵运动，提高其依从性。综上所述，神经外科围手术期VTE的防控是一项系统工程，需要基于精准的风险评估，采取基础预防、机械预防与药物预防相结合的综合策略，并根据不同病种、不同手术时机进行动态调整。随着2026版专家共识的推广与应用，必将进一步规范我国神经外科VTE的临床管理，最终改善患者预后，降低医疗负担。附表：神经外科围手术期常用抗凝药物用法及监测要点药物名称给药途径预防剂量治疗剂量监测指标神经外科注意事项依诺肝素皮下注射40mg,每日一次1mg/kg,每12小时一次抗-Xa活性（可选）肾功能不全时需减量或换用UFH；不可肌注那屈肝素皮下注射2850IU(0.3ml),每日一次85IU/kg,每12小时一次抗-Xa活性（可选）同上达肝素皮下注射