原发性肝癌诊疗专家共识（2025版）

原发性肝癌诊疗专家共识（2025版）随着医学研究的不断深入和诊疗技术的飞速发展，原发性肝癌的诊疗理念在过去几年间经历了革命性的更新。为了进一步规范临床实践，提高我国原发性肝癌的整体诊疗水平，专家组基于最新的循证医学证据，结合中国患者的具体临床特征，对原发性肝癌的诊疗共识进行了全面修订与更新。本共识旨在为临床医师提供更具操作性、更精准的诊疗指引，强调多学科协作（MDT）模式下的全程管理，以实现最大化改善患者预后的目标。一、流行病学与高危人群筛查原发性肝癌是目前我国第四大常见恶性肿瘤和第二大致死肿瘤，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝癌（HCC-ICC）。其中，HCC占原发性肝癌的85%至90%以上。由于肝癌起病隐匿，大多数患者在确诊时已处于中晚期，因此早期筛查和监测至关重要。1.1高危人群界定基于我国肝癌的主要病因，共识明确界定了需要重点监测的高危人群范围。主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）感染或丙型肝炎病毒（HCV）感染背景；过度饮酒；非酒精性脂肪性肝炎（NASH）；各种原因引起的肝硬化（包括血吸虫性肝硬化）；有肝癌家族史（尤其是直系亲属）；长期食用被黄曲霉毒素污染的食物。值得注意的是，随着年龄增长，特别是男性超过40岁，上述风险显著增加，建议此类人群纳入常规监测体系。1.2监测指标与频率对于上述高危人群，共识推荐采用腹部超声联合血清甲胎蛋白（AFP）进行常规筛查。腹部超声操作简便、无创且成本较低，是首选的影像学检查方法。AFP作为传统的肿瘤标志物，虽然在部分HCC患者中不升高，但仍具有重要的参考价值。为了提高早期诊断率，专家建议监测频率为每6个月进行一次。对于超声发现异常或AFP升高但未达到诊断标准的人群，应进一步通过动态增强CT、MRI或特异性磁共振对比剂（如钆塞酸二钠）进行明确诊断。此外，共识还引入了新型血清标志物如甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（DCP/PIVKA-II）以及基于循环microRNA的检测试剂盒，作为辅助诊断工具，以弥补单一AFP检测的不足。二、影像学与病理学诊断标准2.1影像学诊断影像学检查在肝癌的诊断中扮演着核心角色，特别是对于具有典型影像学特征的患者，甚至可以不经病理活检即可确立临床诊断。多期动态增强CT/MRI：典型的HCC影像学特征表现为“快进快出”，即动脉期明显强化（通常为全瘤或周边强化），门静脉期或延迟期强化迅速消退，呈低密度或低信号。这一特征是临床诊断HCC的主要依据。肝胆特异性对比剂MRI：使用钆塞酸二钠等肝胆特异性对比剂可以提高小肝癌（直径≤2cm）的检出率。此类检查不仅能够显示肿瘤的血流动力学特征，还能通过肝胆特异期评估肝细胞的摄取功能，有助于鉴别增生结节、低分化癌及肝内胆管癌。影像学诊断路径：对于直径≥2cm的结节，若具有典型的HCC增强模式，且符合肝病背景，即可确诊；对于直径1-2cm的结节，若两种影像学检查（如CT和MRI）均显示典型特征，亦可确诊；若仅有一种影像学显示典型特征或特征不典型，则需进行随访或穿刺活检。2.2病理学诊断病理学诊断是肝癌确诊的“金标准”，尤其适用于影像学表现不典型或需要进行鉴别诊断的病例。共识对病理诊断提出了更细致的要求：标本获取：推荐使用18G或更粗的穿刺针，建议在超声或CT引导下进行，尽量穿刺肿瘤实质区域和肿瘤与正常肝组织交界处，以提高诊断准确性。免疫组化指标：推荐常规检测HepPar1、GPC-3、Arg-1、CK19等指标。HepPar1和Arg-1用于确认肝细胞来源；GPC-3在HCC中常呈阳性；CK19阳性则提示可能存在肝内胆管癌成分或干细胞性特征，此类患者通常预后较差。分子分型：虽然目前尚未进入常规临床应用，但共识鼓励有条件的单位开展分子分型研究，如检测Wnt/β-catenin通路、TP53突变状态等，为未来的靶向治疗和预后评估提供依据。三、分期系统与治疗策略选择为了更准确地评估病情并制定治疗方案，共识推荐采用中国肝癌分期（CNLC）方案，该方案结合了患者的体力状态、肝功能储备、肿瘤数目及大小、血管侵犯和远处转移情况，具有较强的临床指导意义。同时，也参考BCLC分期进行国际学术交流。以下是CNLC分期与治疗策略的对应关系表：分期肿瘤特征肝功能状态推荐治疗策略CNLCⅠa期单个肿瘤，直径≤5cmChild-PughA/B级手术切除、消融治疗、肝移植CNLCⅠb期单个肿瘤，直径＞5cmChild-PughA/B级手术切除、TACE、消融治疗（部分）、肝移植CNLCⅡa期2-3个肿瘤，最大直径≤3cmChild-PughA/B级手术切除、消融治疗、TACE、肝移植CNLCⅡb期2-3个肿瘤，最大直径＞3cm；或≥4个肿瘤Child-PughA/B级手术切除、TACE、系统治疗+局部治疗CNLCⅢa期肿瘤数目不限，伴有血管侵犯Child-PughA/B级系统治疗、TACE、放疗、手术切除（部分）CNLCⅢb期肿瘤数目不限，伴有远处转移Child-PughA/B级系统治疗、姑息治疗、转移灶处理CNLCⅣ期任何情况Child-PughC级最佳支持治疗、对症处理四、外科治疗：切除与移植外科治疗仍是早期肝癌患者获得长期生存的首选方法，包括肝切除术和肝移植术。4.1肝切除术肝切除术的实施必须遵循“彻底性”和“安全性”两大原则。适应症：CNLCⅠa期、Ⅰb期、Ⅱa期及部分Ⅱb期患者，且肝功能储备良好（ICG-R15<10%-15%），剩余肝脏体积（FLR）足够（标准肝体积的30%-40%，肝硬化患者需>40%-50%）。技术要点：共识强调解剖性肝切除的重要性，即按照Couinaud肝段解剖进行切除，有助于减少术中出血和术后复发。对于紧邻大血管的肿瘤，推荐采用精细的肝门阻断技术或术中超声引导，以避免损伤主要管道。腹腔镜与机器人手术：随着微创技术的发展，腹腔镜肝切除术（LLR）已成为常规选择。对于位于左外叶、左半肝或右半肝的肿瘤，LLR具有创伤小、恢复快的优势。2025版共识进一步扩大了LLR的适应症，认为在经验丰富的中心，复杂肝切除（如大范围肝切除、尾状叶切除）亦可安全实施。4.2肝移植术肝移植是治疗小肝癌合并肝硬化最理想的手段，因为它同时移除了肿瘤和硬化的肝脏。标准选择：目前国际通用的米兰标准（单个肿瘤直径≤5cm，或肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm，无大血管侵犯和远处转移）仍是主要参考。扩大标准：考虑到供体短缺及肿瘤生物学特性的差异，国内专家普遍支持采用更符合国情的“杭州标准”或“复旦标准”（如复旦标准：单个肿瘤直径≤6.5cm，或肿瘤数目≤3个且最大直径≤4.5cm，总肿瘤直径≤8.5cm，AFP≤400ng/mL）。符合扩大标准的患者移植后生存率接近米兰标准，且能让更多患者获益。五、局部消融与介入治疗对于无法或不愿接受手术的早期患者，以及作为中晚期患者的综合治疗手段，局部治疗具有不可替代的作用。5.1消融治疗消融治疗主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷冻消融（Cryoablation）。适应症：特别适用于单个肿瘤直径≤3cm的CNLCⅠa期患者，其疗效可与手术切除媲美。对于直径3-5cm的肿瘤，建议采用TACE联合消融治疗。技术规范：强调“完全消融”的概念，消融范围应覆盖肿瘤边缘至少0.5-1.0cm的正常肝组织。对于邻近胆囊、膈肌、大血管等危险部位的肿瘤，推荐采用人工胸水/腹水、水分离技术或结合热消融与不可逆电穿孔（纳米刀）技术，以提高安全性和有效性。5.2经动脉化疗栓塞术（TACE）TACE是中晚期肝癌（CNLCⅡb期、Ⅲa期）最常用的非手术治疗方法。操作规范：推荐使用超选择插管技术，尽量将导管送至肿瘤的供血动脉，以减少对正常肝组织的损伤。传统的碘化油化疗栓塞（cTACE）与载药微球栓塞（D-TACE）各有优势。D-TACE利用微球携带化疗药物缓慢释放，具有更强的肿瘤杀伤作用和更轻的全身反应，被推荐作为血供丰富肿瘤的首选。联合治疗：共识强烈反对TACE“单打独斗”。对于中晚期肝癌，推荐TACE联合靶向药物（如仑伐替尼）或免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抗体）。这种“TACE+靶向+免疫”的三联模式已在多项研究中显示出显著优于单一TACE的生存获益。六、系统抗肿瘤治疗随着药物研发的突破，系统治疗已从单纯的化疗时代进入靶向、免疫及其联合治疗的时代，成为中晚期肝癌治疗的基石。6.1一线治疗选择对于无法行根治性治疗的CNLCⅡb期、Ⅲa期及Ⅲb期患者，一线治疗的选择需综合考虑肝功能、PS评分、肿瘤负荷及经济状况。免疫联合靶向：Atezolizumab（PD-L1抗体）联合Bevacizumab（抗血管生成抗体）已被多项国际指南推荐为首选，但需警惕消化道出血风险，特别是对于合并食管胃底静脉曲张未处理的患者。双免疫联合：Tremelimumab（CTLA-4抗体）联合Durvalumab（PD-L1抗体）提供了另一种无抗血管生成药物的选择，适合有出血风险的患者。靶向药物单药或联合：仑伐替尼单药或联合帕博利珠单抗（PD-1抗体）在临床应用中表现出优异的疗效。索拉非尼和仑伐替尼仍是经典的一线选择。国产药物：信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（达伯华）等国产方案凭借良好的疗效和性价比，在国内临床占据重要地位。6.2二线治疗选择一线治疗失败后，可根据一线用药的机制和不良反应情况选择二线方案。常用的二线药物包括瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼以及免疫单药（如替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗）。对于一线未使用过免疫治疗的患者，二线转用免疫联合靶向治疗也是合理的策略。6.3抗病毒治疗与保肝治疗在系统抗肿瘤治疗期间，必须重视基础肝病的治疗。抗病毒治疗：对于HBV相关的肝癌患者，无论病毒载量（DNA）高低，在开始抗肿瘤治疗前均应启动核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦）抗病毒治疗，以防止病毒再激活导致的肝功能衰竭。保肝治疗：对于存在肝硬化背景或治疗期间出现肝损伤的患者，推荐使用异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽等抗炎保肝药物，确保抗肿瘤治疗的顺利进行。七、放射治疗随着放疗技术的进步，特别是立体定向放疗（SBRT）和质子重离子放疗的应用，放疗在肝癌治疗中的地位显著提升。适应症：1.根治性放疗：适用于不适合手术或消融的小肝癌（通常≤5cm），SBRT可提供类似局部消融的生存率。2.姑息性放疗：用于缓解骨转移、淋巴结转移或门静脉癌栓引起的疼痛或压迫症状。3.桥接治疗：用于等待肝移植期间的肿瘤控制。技术要求：推荐采用图像引导放疗（IGRT）和呼吸管理技术（如腹压板、呼吸门控），以精准照射肿瘤并最大限度保护正常肝组织。正常肝组织的平均剂量应限制在23Gy以下（对于常规分割放疗）。八、全程管理与随访8.1多学科诊疗（MDT）模式共识再次强调，原发性肝癌的诊疗极其复杂，单一学科难以应对所有临床问题。必须建立以肝胆外科、肿瘤内科、介入科、影像科、病理科、肝病科为核心的多学科诊疗团队（MDT）。MDT应贯穿于诊疗的全过程，包括初诊评估、治疗方案制定、疗效评估及复发处理。8.2术后辅助治疗与复发监测即使是接受了根治性切除或消融治疗的患者，仍有较高的复发风险。辅助治疗：对于存在高危复发因素（如微血管侵犯MVI、肿瘤数目多、低分化）的患者，术后推荐采用TACE、干扰素α或口服靶向药物（如仑伐替尼）进行辅助治疗，以降低复发率。随访计划：术后2年内：每3个月复查一次；术后2年以上：每6个月复查一次。复查内容：包括肝肾功能、AFP、DCP、腹部超声、增强CT或MRI。对于可疑复发灶，可考虑行PET-CT检查以排除肝外转移。8.3预后评估与生活质量在追求生存时间延长的同时，必须关注患者的生活质量。对于晚期患者，应适时开展姑息关怀治疗，包括疼痛管理、营养支持、心理疏导等。共识建议采用生活质量量表（QOL）定期评估患者的状态，避免过度治疗带来的生存质量恶化。九、特殊人群与少见类型的处理9.1肝内胆管癌（ICC）与混合型肝癌ICC的生物学行为与HCC截然不同，对化疗和靶向治疗的反应较差。治疗：手术切除是ICC获得长期生存的唯一希望。对于不可切除的ICC，推荐以吉西他滨联合铂类为基础的化疗方案。免疫治疗在ICC中的探索正在进行中，暂不作为常规推荐。混合型肝癌：治疗策略倾向于参考HCC，但预后通常劣于单纯HCC。9.2合并门静脉癌栓（PVTT）的治疗PVTT是肝癌预后不良的重要标志。治疗策略：对于可切除的肝癌合并PVTT（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型），在肝功能允许的情况下，可考虑手术切除（同时取栓）或TA