《护理文书书写规范(2025版)》

《护理文书书写规范(2025版)》一、总则1.适用范围本规范适用于各级各类开展护理服务的医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）、独立设置的护理中心、安宁疗护中心、互联网+居家护理服务提供机构，覆盖住院护理、门诊护理、居家护理、长期照护等全场景护理服务中的文书书写行为。所有在上述机构执业的注册护士，以及经医疗机构正式授权、在注册护士指导下开展非医疗性照护辅助工作的护理辅助人员，均需严格按照本规范要求完成相关记录。2.核心属性护理文书是护士在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是住院病历、门急诊病历、居家护理健康档案的法定组成部分，是临床诊疗决策、护理质量评价、医保费用核算、护理科研教学、医疗纠纷举证的核心依据，具有明确的医学证明属性与法律证据效力，任何机构和个人不得伪造、篡改、隐匿、销毁护理文书。3.基本原则护理文书书写需严格遵循六项核心原则：一是客观真实，所有记录内容需为护士亲自观察、亲自实施护理行为的客观反映，不得主观臆造、猜测推断、虚构内容；二是准确规范，记录数据需经过实际测量，医学术语、度量衡单位、缩写符号符合国家通用医学规范，无错记、漏记、误记；三是及时高效，所有记录需在规定时限内完成，除抢救急危患者的特殊场景外，不得提前记录、延后补记、回忆追记；四是完整连贯，记录内容需覆盖护理服务全流程，时间轴连贯、逻辑链条清晰，关键节点无缺失；五是清晰可辨，纸质文书字迹清楚，电子文书可追溯、可读取，无乱码、无模糊不清内容；六是安全可控，护理文书的记录、存储、查阅、调用严格符合患者隐私保护要求，严禁非授权泄露患者个人健康信息。4.基础配置要求各医疗机构需为护理文书书写提供必要的支撑条件：使用电子护理文书系统的机构，系统时间需与国家授时中心标准时间实时同步，时间误差不得超过1秒；系统需具备完整的操作日志留痕功能，对所有记录的新建、修改、查阅、复制、打印、导出行为进行全流程记录，日志留存期限与文书存储期限一致；电子签名需依托国家认可的可信身份认证体系，确保签名人身份唯一、不可冒用，电子签名与手写签名具有同等法律效力；纸质文书书写需统一使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得使用铅笔、圆珠笔、红色墨水（除规定的红笔标注内容外）书写。二、通用书写基本要求1.语言与单位规范护理文书书写需统一使用规范中文，医学术语参照全国通用临床医学名词规范使用，无中文正式译名的外文专有名词可使用原文，临床通用的标准化外文缩写（如生命体征缩写T、P、R、BP、SpO2，给药途径缩写po、iv、im、ih等）可直接使用，不得自行编造非通用缩写（如将“急性心肌梗死”简写为“急梗”、将“糖尿病酮症酸中毒”简写为“糖酸”等），避免出现歧义。度量衡单位严格执行国家法定计量单位标准：体温记录单位为摄氏度（℃），脉搏、呼吸频率单位为次/分，血压单位为毫米汞柱（mmHg），中心静脉压、颅压等压力单位为厘米水柱（cmH2O）或毫米汞柱（mmHg），药物剂量单位为克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、国际单位（IU），液体容量单位为毫升（ml）、升（L），长度单位为米（m）、厘米（cm）、毫米（mm），重量单位为千克（kg）、克（g）。药物记录需统一使用药品通用名称，不得使用商品名、自编代号，剂量记录需精确到实际使用剂量，不得使用“1片”“1支”等模糊表述（如记录“苯磺酸氨氯地平片5mg口服”，不得记录“降压药1片口服”）。疾病诊断、手术名称需与医疗机构正式诊疗记录保持一致，不得随意简化。2.书写时效要求不同类型护理文书需严格在对应的时限内完成记录，确保记录内容的实时性、准确性：一是新入院患者的入院护理评估需在患者入院后2小时内完成，首次生命体征测量记录需在患者到达病房后10分钟内完成；二是体温单的生命体征绘制需在测量完成后30分钟内录入绘制完毕；三是长期医嘱执行记录需在医嘱执行后10分钟内记录，临时“st”医嘱需在执行后5分钟内记录，皮试结果需在皮试观察时间到达后立即记录；四是一般患者护理记录需按照护理级别对应的频次及时完成，其中病危患者至少每1小时记录1次，病重患者至少每2小时记录1次，病情稳定的一级护理患者至少每4小时记录1次，二级护理患者至少每日记录1次，三级护理患者至少每3日记录1次，遇患者病情变化、实施特殊治疗护理、发生不良事件时需随时记录；五是危重患者抢救记录需在抢救过程中同步记录，因抢救紧急未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“补记”字样及补记时间，补记内容需按照抢救时间顺序逐次还原病情变化、给药处置、护理措施、效果反应，不得主观编造抢救过程；六是手术护理记录需在患者手术结束离开手术室前完成，与病房护士交接时当场核对签名；七是出院护理记录、死亡护理记录需在患者出院或死亡后1小时内完成。3.书写人员资质要求护理文书书写人员需具备法定资质：独立书写护理文书的人员必须是经执业注册在本医疗机构的护士，书写后签署本人全名，不得代签、漏签；实习护士、未取得执业证书的新入职试用期护士书写的护理记录，需由所在病区带教的注册护士即时审阅、核对、修改，经确认无误后由书写者和带教护士双签名，带教护士对记录内容的真实性、准确性承担主要责任；护理辅助人员仅可在注册护士指导下，记录其职责范围内的生活照护类内容（如协助患者进食量、饮水量、翻身次数等），所有医疗护理类记录（如生命体征监测、给药、管路护理、病情观察等）不得由护理辅助人员书写，其记录的生活照护内容需经责任护士核对确认后签字方可生效；外出开展居家护理服务时，必须由注册护士完成相关护理记录，随行辅助人员不得独立记录医疗护理相关内容。医疗机构每季度需开展护理文书书写账号（含电子系统账号、纸质文书签名权限）专项核查，严禁出现账号共用、权限超范围配置、无资质人员独立书写医疗护理记录的情况，资质合规率需达到100%。4.文书修改规范纸质护理文书出现书写错误时，需使用本色蓝黑墨水在错字上划双线，保持原记录字迹清晰可辨，在错字旁边书写正确内容，修改人需在修改处签署全名并注明修改日期，不得采用刮除、粘贴、涂改、消色等方式掩盖或销毁原记录字迹；电子护理文书出现记录错误时，需按照系统设置的修改流程操作，系统需永久保留修改人身份、修改时间、修改前内容、修改后内容的完整痕迹，不得采用直接删除、覆盖原内容的方式修改，不得关闭系统的留痕功能。所有归档后的护理文书原则上不得修改，确因记录错误需要更正的，需由书写人提交书面修改申请，说明修改原因、修改内容，经科室护士长、护理管理部门、病历管理部门共同审核批准后方可修改，修改痕迹永久留存。严禁为掩盖工作疏漏、逃避责任而篡改、销毁护理记录。5.内容表述规范护理文书记录需采用客观陈述式表述，以可观察、可测量、可验证的事实为依据，避免使用主观推断、模糊评价类表述：一是不得使用无客观标准的形容词，如“患者一般情况良好”“患者情绪稳定”“护理措施到位”等，需具体描述观察到的事实，如“患者意识清楚，可自主床上活动，进食半流质饮食约200ml，无恶心、呕吐”“患者可主动回应家属提问，回答切题，无烦躁、哭闹表现”“协助患者翻身叩背1次，骶尾部皮肤无发红，床单元清洁干燥”；二是不得使用猜测性表述，如“患者可能出现疼痛”“考虑患者有出血风险”，需记录实际观察到的症状、已采取的措施，如“患者皱眉、按压右上腹，主诉右上腹疼痛，疼痛数字评分4分，报告值班医师，遵医嘱予观察”；三是记录护理处置时需明确动作细节与结果，不得使用“予对症处理”“予健康宣教”等模糊表述，需写明具体处置内容、患者反馈，如“指导患者床上踝泵运动方法，患者现场演示动作规范，每次10组，每日3次”“遵医嘱予山莨菪碱10mg肌肉注射，30分钟后患者主诉腹痛缓解，疼痛评分1分”。三、各类护理文书具体书写规范（一）体温单体温单是住院病历的首页，集中反映患者住院期间生命体征、出入量、特殊诊疗节点等核心信息，书写绘制需符合以下要求：1.栏目填写规范。体温单抬头需准确填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号，字迹清晰无错漏；日期栏每页第一日填写完整年、月、日，其余日期栏填写当日日期，跨月、跨年时需重新填写完整月、日或年、月、日；住院天数栏从入院当日开始计数，入院当日为第1日，依次递增直至出院；手术/分娩后天数栏以手术/分娩当日为第0日，之后依次递增记录至术后14日，若14日内再次接受手术，需在二次手术当日标注“术2”，之后依次递增记录至二次手术后14日；入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间需使用24小时制精确到分钟填写，不得只填日期不填具体时间。2.生命体征绘制规范。体温绘制：腋温测量值用蓝色叉号（×）表示，口温用蓝色圆点（●）表示，肛温用蓝色圆圈（○）表示，相邻两次体温测量值用蓝色直线连接；体温低于35℃时，在35℃刻度线以下相应位置用蓝色笔标注“不升”，不与相邻体温连线；患者接受物理降温后30分钟需复测体温，复测值用红色圆圈（○）绘制在降温前体温同一纵格内，用红色虚线与降温前体温连接，下一次体温测量值与降温前体温用蓝色直线连接；使用连续体温监测设备的患者，需每4小时读取1次有效测量值绘制，监测值出现明显异常（如<35℃或>41℃）时需立即人工复测，确认无误后方可记录，不得直接将设备故障导致的漂移值录入体温单。脉搏/心率绘制：脉率测量值用红色圆点（●）表示，心率测量值用红色圆圈（○）表示，相邻脉率、心率用红色直线连接；出现脉搏短绌时，同一时间点的脉率与心率分别绘制，两点之间用红色斜线填充，提示存在脉短绌。呼吸记录：呼吸频率使用阿拉伯数字填写在对应时间栏内，上下交错排列；使用呼吸支持设备的患者需在呼吸频率后标注支持方式与参数，如“18（鼻导管吸氧3L/min）”“14（气管插管接呼吸机SIMV模式，VT480ml，PEEP6cmH2O）”。血压记录：新入院患者当日必须测量并记录首次血压，住院患者每周至少记录1次血压，一级护理及以上级别患者每日至少记录1次血压，血压异常时随时测量记录；血压记录需标注测量侧肢体、测量体位，如“右上肢坐位136/82mmHg”，避免因体位、测量肢体差异导致的数值误差。3.其他项目记录规范。出入量栏需每日统计前1日7:00至当日7:00的24小时总入量、总出量，用蓝色笔填写在对应栏内；入量统计需包含经口进食进水量、静脉输液/输血/输注药物量、鼻饲/肠内营养输注量，其中经口进食的食物需按照《常用食物含水量折算表》准确计量，不得使用“约1碗粥”“约半杯水”等估算值；出量统计需包含尿量、粪便量、各引流管引流量、呕吐量、呕血/便血量、透析超滤量，所有出量需使用带刻度的容器实际测量，禁止估算。体重栏：新入院患者当日必须测量并记录体重，住院患者每周至少测量1次，因病情危重、卧床无法测量体重时，需在对应栏内标注“卧床”，严禁编造体重数值。身高栏：入院当日测量记录1次即可。药物过敏史栏：需用红色笔明确标注过敏药物名称，住院期间新发药物过敏时需在2小时内补充标注，同时在患者腕带、床头卡设置醒目标识。特殊处置栏：灌肠后排便1次记录为“1/E”，灌肠后无排便记录为“0/E”，留置导尿记录为“C”，气管切开、膀胱造瘘、人工肝/血液透析等特殊处置需在对应栏内标注清楚。（二）护理记录单护理记录单分为一般患者护理记录单与危重患者护理记录单，是护士开展病情观察、落实护理措施、评价护理效果的动态记录。1.一般患者护理记录单。适用于二级护理、三级护理及病情稳定的一级护理患者，记录内容需围绕护理程序展开：一是患者主观感受，优先记录患者的原话描述，如患者主诉“昨天晚上睡了大概6个小时，醒了2次，没有头晕的感觉”，不得随意转述为“患者睡眠可”；二是客观病情观察，包括生命体征测量值、意识状态、皮肤黏膜情况、伤口/管路情况、阳性检查结果等；三是护理措施落实情况，包括基础护理、专科护理、用药护理、心理护理、健康宣教的具体内容，需明确操作的时间、方式、对象；四是护理效果评价，即实施护理措施后患者的反应、症状改善情况；五是特殊事件记录，包括患者外出检查、拒绝治疗/护理、出现不适症状、家属诉求等内容，其中患者拒绝接受治疗护理时，需明确记录拒绝的具体内容、护士向患者/家属告知的相关风险、报告医师的时间与医师的指导意见，必要时由患者/家属签署拒绝医疗知情同意书并留存。2.危重患者护理记录单。适用于病危、病重患者，以及接受大手术、特殊有创治疗（CRRT、ECMO、IABP、有创机械通气等）需要严密监测的患者，记录内容需做到精准、连续、可追溯：一是监测指标记录，每小时至少记录1次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态、瞳孔大小及对光反射，有创监测指标（有创动脉压、中心静脉压、颅内压等）需记录测量时的患者体位、零点校准情况，确保数值准确，使用监护仪监测时需先排除设备故障、测量干扰，复测确认后再记录，不得直接抄录监护仪显示数值；二是出入量记录，每小时结算1次各条通路的入量、出量，每4小时做阶段小结，24小时做全面总结，入量需精确到每小时输注的液体、药物剂量（如“去甲肾上腺素0.08μg/(kg·min)静脉泵入”），出量需精确到每小时尿量、各引流管引流液的颜色、性状、量，痰液、呕吐物、排泄物的性状和量；三是护理措施记录，详细记录气道护理、皮肤护理、管路护理、用药护理、营养支持等措施的落实时间、方式，如“每2小时为患者翻身叩背1次，骶尾部贴减压敷料保护，局部皮肤无发红”；四是病情变化处置记录，患者出现病情波动时，需按照时间顺序准确记录症状出现时间、具体表现、报告医师时间、医师到达时间、采取的处置措施、处置后的患者反应，做到时间节点精确到分钟，过程连贯无断点，严禁出现“遵医嘱予抢救药物治疗”这类模糊记录，必须明确记录药物名称、剂量、给药途径、给药时间。（三）医嘱执行单医嘱执行单是护士准确执行医嘱的法定凭证，包括长期医嘱执行单、临时医嘱执行单、口服药执行单、输血执行单、治疗处置执行单等。一是医嘱核对要求，护士转抄、执行医嘱前必须严格执行“三查七对”制度，核对患者身份、医嘱内容、药物/处置信息，发现医嘱存在错误、违反诊疗规范或存在疑问时，需立即向开具医嘱的医师提出，不得盲目执行错误医嘱，必要时向科室护士长、医疗管理部门报告；转抄医嘱后需经第二名护士核对无误并双签名后方可执行。二是执行时效要求，长期医嘱需严格按照医嘱规定的时间执行，执行时间与规定时间的误差不得超过30分钟；临时“st”医嘱需在医嘱开出后5分钟内执行，常规临时医嘱需在15分钟内执行；皮试医嘱需在皮试液配置准确后规范实施，20分钟后观察结果，准确判断皮试结果并记录，皮试阳性者需第一时间告知医师、患者及家属，在所有护理标识上醒目标注。三是签名要求，医嘱执行后需由执行护士即时签署全名，不得提前签名、漏签、代签。四是输血执行特殊要求，输血全过程需执行双人核对制度：取血时由护士与血库工作人员共同核对患者信息、血型、交叉配血结果、血袋号、血液种类、剂量、有效期、血液外观（无凝块、无溶血、无气泡），核对无误后双签名；输血前由两名护士在患者床旁再次核对上述信息，确认无误后开始输注，记录输血开始时间、初始输注速度；输血开始后15分钟需巡视患者，记录生命体征、有无输血反应；输血结束后记录结束时间、输注总剂量、有无不良反应，血袋按规定留存24小时备查。（四）手术护理记录单手术护理记录单是围手术期护理的核心记录，涵盖术前交接、术中护理、术后交接全流程。一是术前交接记录，需准确记录患者进入手术室的时间、基本信息、手术名称、手术部位、术前诊断、生命体征、意识状态、皮肤情况、带入的管路、药物、影像资料、物品情况，术前禁食禁饮时间、抗生素皮试结果、术前用药情况；巡回护士需严格核对手术部位的术前标识，无标识或标识与手术申请单不符的，不得开展手术；所有交接内容由病房送术护士与手术室巡回护士共同核对双签名。二是术中护理记录，需准确记录手术开始时间、结束时间、手术体位、无菌包灭菌指示卡合格情况、术中输入液体/血液的量、术中出血量、尿量；严格执行手术物品四次清点制度，即手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后，由巡回护士与器械护士共同清点所有手术器械、纱布、缝针、特殊耗材的数量，核对无误后双签名，若发现物品数量不符需立即报告手术医师，全面查找直至确认无误，相关情况如实记录，未核对清楚不得关闭体腔；记录术中患者生命体征变化、皮肤保护措施、特殊用药、标本留取送检情况。三是术后交接记录，记录患者离开手术室的时间、意识状态、生命体征、伤口敷料情况、各管路固定及引流情况、带回的药物/物品情况，由手术室巡回护士与病房接收护士共同在床旁核对所有内容，确认无误后双签名，确保交接过程书面写清、口头交清、床边看清。（五）护理评估单护理评估单是识别患者护理风险、制定护理计划的依据，包括入院护理评估单和各类专项风险评估单。入院护理评估单需在患者入院后2小时内完成，内容涵盖患者一般资料、既往病史、药物过敏史、生活习惯、饮食睡眠排便情况、心理状态、社会支持情况、入院时护理体检结果，做到全面无漏项。专项风险评估单需按照规定频次开展评估：一是压疮风险评估（采用Braden量表），患者入院8小时内完成首次评估，评分≤12分的极高危患者每日评估1次，13-14分的中危患者每3日评估1次，15-18分的低危患者每周评估1次，病情变化、出现皮肤损伤时随时评估；二是跌倒/坠床风险评估（采用Morse量表），入院8小时内完成首次评估，评分≥45分的高危患者每日评估1次，25-44分的中危患者每3日评估1次，<25分的低危患者每周评估1次，患者使用镇静/镇痛/降压/降糖药物、术后首次下床前、发生跌倒事件后立即复评；三是深静脉血栓风险评估（采用Caprini量表），外科患者术后6小时内完成首次评估，评分≥5分的极高危患者每日评估1次，3-4分的高危患者每3日评估1次，1-2分的中危患者每周评估1次；四是导管滑脱风险评估，留置气管插管、中心静脉导管、脑室引流管等高危导管的患者每日评估1次，留置导尿管、胃管等中危导管的患者每3日评估1次，患者出现烦躁、管路固定松动时随时复评。所有评估结果需与对应的护理措施联动，评估为高风险的患者需在护理记录中明确记录采取的针对性防护措施，不得出现“评估为高危但无对应防护措施记录”的脱节情况。（六）特殊场景护理文书一是互联网+居家护理文书，护士上门开展居家护理服务时，需使用便携智能终端实时记录服务过程，内容包括服务开始时间、患者生命体征评估、护理操作实施过程、患者反应、注意事项告知情况，服务完成后由患者或家属现场电子签名确认，记录实时同步至医疗机构护理文书系统和居民个人健康档案，不得服务结束后回忆补记，时间记录精确到分钟；二是家庭病床护理文书，基层医疗机构家庭病床责任护士每周至少上门巡诊2次，记录患者病情变化、护理措施落实、康复指导情况，患者病情变化、转诊时随时记录，转诊时需完成交接记录；三是安宁疗护护理文书，重点记录患者终末期症状评估（疼痛、呼吸困难等）、舒适护理措施、心理支持与哀伤辅导情况、患者及家属的诉求，尊重患者的自主选择，客观体现人文护理内容。四、护理文书质量控制与管理1.三级质量控制体系。各医疗机构需建立覆盖全员、全流程的护理文书三级质控网络：一级质控由科室护士长、科室兼职质控护士组成，每日抽查在架运行护理文书，所有出院病历的护理文书需经科室质控护士审核合格后方可提交归档，一级质控覆盖率需达到100%，发现书写问题当日反馈书写人即时整改；二级质控由护理部专职护理质控人员组成，每周抽查各科室运行和归档护理文书，每月抽查比例不低于在架病历总数的20%，每季度汇总分析护理文书书写存在的共性问题，开展针对性培训；三级质控由医疗机构医疗质量管理委员会组成，每季度开展护理文书质量专项督查，将护理文书质量纳入科室绩效考核、护士岗位能力评价指标。质量评价核心指标包括：书写及时率100%、记录准确率≥98%、修改规范率100%、资质合规率100%，其中三级医