2025年护理文书书写范本

2025年护理文书书写范本一、护理文书书写通用规范1.书写基本原则护理文书需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，统一使用《全国临床护理操作术语规范（2024版）》中的标准医学术语，禁止使用口语化表述或主观判断性描述。电子护理文书需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，医护人员电子签名与手写签名具有同等法律效力，严禁代签、冒签、漏签；纸质文书需使用蓝黑钢笔或签字笔书写，字迹清晰可辨。2.书写时限要求（1）入院护理评估：普通新入院患者需在入院后2小时内完成全部评估内容，急危重症患者即刻完成核心评估，待病情稳定后2小时内补全记录。（2）医嘱执行：临时即刻医嘱（st）需在15分钟内执行并同步记录，常规临时医嘱24小时内执行并记录，长期医嘱按规定频次执行后及时记录，执行时间精确到分钟。（3）护理记录：一级护理患者每日至少记录1次，二级护理每3日至少记录1次，三级护理每周至少记录1次；危重患者每小时至少记录1次，病情变化随时记录；手术患者返回病房后即刻记录，术后6小时内每30分钟记录1次生命体征，平稳后每2小时记录1次，24小时后按护理级别对应频次记录。（4）出院指导：需在患者出院前24小时内完成个性化指导内容，由患者/家属签字确认知晓。3.书写格式要求（1）电子文书：采用结构化录入与叙事性补充结合的方式，生命体征支持监护设备、智能体温枪等终端自动同步采集，数据精度需符合规范：体温单位为℃，保留1位小数；心率、呼吸单位为次/分，取整数；血压单位为mmHg，取整数；出入量单位为ml，取整数；体重单位为kg，保留1位小数。记录时间采用24小时制，精确到分钟。（2）纸质文书：页面整洁，无污渍、折损，错别字率≤0.05%。修改时需用红笔在错误内容处划双横线，在上方空白处书写正确内容，签署修改人全名及修改时间（精确到分钟），不得采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原字迹。4.评估工具使用规范所有风险评估需使用统一量表，得分判定符合标准：疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛；压疮风险评估采用Braden量表，≤9分为极高危，10-12分为高危，13-14分为中危，15-18分为低危；跌倒风险评估采用Morse跌倒评估量表，≥45分为高危，25-44分为中危，<25分为低危；意识障碍评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS），13-15分为轻度意识障碍，9-12分为中度，3-8分为重度。二、常用护理文书填写范本（一）体温单1.填写内容包含楣栏信息、体温脉搏呼吸曲线、24小时出入量、体重、血压、特殊事件标注6个核心模块，所有楣栏信息需与住院病案首页完全一致。2.填写规范（1）体温测量频次：新入院患者连续3天每日测量4次（6:00、10:00、14:00、18:00），腋温36.0-37.2℃为正常，体温正常3天后改为每日14:00测量1次；腋温≥37.3℃为发热，发热患者每4小时测量1次，退热后连续3天每日测量4次，体温正常后调整为每日1次；手术患者术前1天每日测4次，术后连续3天每日测4次，体温正常后改每日1次；危重患者按医嘱频次测量。（2）曲线绘制：体温用蓝“×”表示，需注明测量部位（腋/口/肛）；脉搏用红“●”表示，呼吸用蓝“○”表示，相邻符号用直线连接。物理降温30分钟后测量的体温用红“○”表示，以红虚线与降温前体温连线，标注“物降”。（3）出入量统计：24小时出入量总结于当日18:00线下方，注明“24小时入量××ml”“24小时出量××ml”。入量包含饮水量、食物含水量、输液量、输血量、肠内营养量等，出量包含尿量、粪便量、呕吐量、引流液量、痰液量、显性出汗量等，所有数据精确到个位。（4）基础体征：新入院当日测量体重，之后每周测量1次，卧床患者标注“卧床”，无法测量者注明原因；新入院患者测量双上肢血压，记录为“左上肢××/××mmHg右上肢××/××mmHg”，之后每日测量优势侧血压1次，危重患者按医嘱测量。（5）特殊标注：患者外出、拒测、请假等情况在对应时间点标注“外出”“拒测”等字样，体温不升者在35℃线以下标注“不升”。3.填写示例楣栏：姓名李XX性别男年龄56岁科别呼吸与危重症医学科床号08住院号ZY20250224015入院日期2025-02-2410:15诊断社区获得性肺炎体温记录：2025-02-2410:20腋温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分；14:00腋温38.7℃，遵医嘱予温水擦浴物理降温；14:30腋温38.2℃（物降）；18:00腋温37.8℃；22:00腋温37.5℃；2025-02-252:00腋温37.3℃；6:00腋温37.0℃。出入量：2025-02-2424小时入量2200ml（饮水800ml、食物含水量300ml、静脉输液1100ml）；24小时出量1850ml（尿量1600ml、咳痰量50ml、显性出汗量200ml）。体重：68.5kg血压：左上肢125/78mmHg右上肢130/82mmHg特殊标注：2025-02-2510:00外出行胸部CT检查，标注“外出”。（二）医嘱执行单1.分类分为长期医嘱执行单、临时医嘱执行单、专项医嘱执行单（输血、输液、皮试、麻醉药品等）3类。2.填写规范（1）医嘱内容需与医师开具的医嘱完全一致，不得擅自修改，执行前需双人核对无误后方可执行，执行后签署全名及执行时间，核对者需同步签名确认。（2）皮试医嘱需注明皮试结果，阴性用蓝黑笔标注“阴性（-）”，阳性用红笔标注“阳性（+）”，并在患者腕带、床头卡、病历夹上同步粘贴红色阳性标识。（3）麻醉药品、第一类精神药品、全血/成分血、高危药品执行需双人核对并双签名，留存核对记录。（4）未执行的医嘱需注明具体原因，如“患者拒绝执行”“医嘱取消”等，由开具医嘱的医师签名确认。3.填写示例【长期医嘱执行单示例】日期：2025-02-24科别：呼吸与危重症医学科床号：08姓名：李XX住院号：ZY20250224015序号医嘱内容医师签名执行时间执行护士核对护士1低盐低脂饮食王XX2025-02-2410:30张XX刘XX2二级护理王XX2025-02-2410:30张XX刘XX3持续低流量吸氧2L/min王XX2025-02-2410:35张XX刘XX40.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2givgttqd王XX2025-02-2411:00张XX刘XX5盐酸氨溴索口服溶液10mlpotid王XX2025-02-2411:05张XX刘XX【临时医嘱执行单示例】序号医嘱内容医师签名执行时间执行护士核对护士1胸部CT平扫王XX2025-02-2410:40张XX刘XX2血常规、CRP、降钙素原、肝肾功能王XX2025-02-2410:45张XX刘XX3布洛芬缓释胶囊0.3gpost（体温≥38.5℃）王XX2025-02-2414:05张XX刘XX4青霉素皮试王XX2025-02-2415:00张XX刘XX（皮试结果：阴性（-）观察时间：2025-02-2415:20护士：张XX核对：刘XX）（三）入院护理评估单1.填写要求入院后2小时内完成全部内容，急危重症患者即刻完成核心体征、风险评估，待病情稳定后补全其余信息，评估结果需与患者实际情况完全一致，不得臆造。2.评估内容包含一般资料、健康史、生活状态、护理风险评估、体格检查、初步护理问题6个模块。其中一般资料需包含过敏史（药物、食物）、既往史、吸烟饮酒史；生活状态涵盖饮食、睡眠、排泄、活动能力、自理能力（Barthel指数评分）；护理风险评估需包含压疮、跌倒、疼痛、营养风险（NRS2002）、导管滑脱5项核心风险。3.填写示例【入院护理评估单示例】姓名：李XX性别：男年龄：56岁职业：职员文化程度：本科联系电话：138XXXX1234过敏史：否认药物、食物过敏史既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、脑血管病病史。吸烟史20年，每日10支，未戒烟；饮酒史15年，每日白酒2两，未戒酒。主诉：发热、咳嗽、咳痰5天，加重伴右侧胸痛1天。现病史：患者5天前受凉后出现发热，最高体温38.8℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，量约20ml/日，自行服用“感冒灵颗粒”后症状无缓解；1天前症状加重，伴右侧胸痛，咳嗽时疼痛加剧，无咯血、无呼吸困难，遂来我院急诊就诊，胸部CT提示右下肺炎症，门诊以“社区获得性肺炎”收入院。饮食：近3天食欲下降，进食量为平时的50%，以流质、半流质为主，每日饮水约1000ml。睡眠：夜间睡眠4-5小时，因频繁咳嗽影响睡眠。排泄：大便每日1次，成形，无异常；小便正常，每日约1500ml。活动能力：可自行下床活动，步态平稳。自理能力：Barthel指数评分90分，轻度依赖（如厕需辅助）。生命体征：体温38.5℃（腋温），脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧）。体格检查：意识清楚，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；皮肤黏膜无黄染、无皮疹，弹性可，无双下肢水肿；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；四肢肌力5级，活动自如。护理风险评估：压疮风险：Braden评分16分，低危（感觉2分、潮湿2分、活动3分、移动3分、营养3分、摩擦/剪切3分）跌倒风险：Morse评分20分，低危（无跌倒史、二级护理、行走自如、无静脉输液、无镇静/降压药联用、无认知障碍）疼痛评分：NRS评分4分（中度疼痛，右侧胸痛，咳嗽时加重）营养风险：NRS2002评分3分，存在营养风险（疾病严重程度2分、营养状态1分、年龄0分）导管滑脱风险：0分，无风险初步护理问题：1.气体交换受损与肺部感染、痰液黏稠排出不畅有关2.体温过高与肺部炎症反应有关3.疼痛：右侧胸痛与肺部炎症累及胸膜有关4.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、摄入不足有关5.知识缺乏：缺乏肺炎防治及自我护理相关知识评估护士签名：张XX评估时间：2025-02-2412:00（四）护理记录单1.一般患者护理记录按护理级别对应频次记录，病情变化、特殊治疗、特殊检查后随时记录，内容需包含病情观察、护理措施、效果评价三要素，采用客观表述，禁用“精神好”“睡眠差”等主观判断，需替换为可量化的具体描述。【示例】2025-02-2413:00患者入院后予持续低流量吸氧2L/min，血氧饱和度96%，无呼吸困难。遵医嘱予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2givgtt，输液过程中无皮疹、瘙痒、恶心等不适，输液通畅，局部无渗漏。患者诉右侧胸痛，NRS评分4分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpo，指导患者取右侧卧位，减少胸廓活动度以缓解疼痛。护士：张XX2025-02-2416:00患者体温37.8℃，胸痛较前缓解，NRS评分2分，咳嗽时仍有轻微刺痛。指导患者有效咳嗽、排痰方法：取坐位，身体前倾，深吸气后屏气3秒用力咳嗽，同时用手按压胸痛部位；协助患者叩背（由下向上、由外向内），咳出黄色黏痰约10ml，痰量较前减少，无呼吸困难。患者食欲差，午餐进食半碗小米粥（约100g），告知患者需加强蛋白质、维生素摄入，可选择鸡蛋、牛奶、新鲜果蔬等，促进炎症吸收。护士：张XX2025-02-2508:00患者夜间连续睡眠6小时，未诉明显不适，晨起体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度97%（吸氧2L/min）。晨起进食1个鸡蛋、1杯温牛奶（约200g），无恶心、腹胀。遵医嘱继续抗感染、化痰治疗，今日予复查血常规、CRP评估治疗效果。护士：刘XX2.危重患者护理记录每小时至少记录1次，病情变化随时记录，内容需覆盖生命体征、意识状态、瞳孔、出入量、特殊治疗参数、病情变化、护理措施及效果，特殊治疗（呼吸机、CRRT、血管活性药物、肠内营养等）需详细记录参数及运行情况，高危风险患者需记录皮肤、管道、安全护理措施。【示例（Ⅱ型呼吸衰竭患者）】科别：呼吸与危重症医学科床号：ICU-03姓名：王XX住院号：ZY20250226008诊断：Ⅱ型呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性加重期2025-02-2708:00患者呈昏睡状态，GCS评分10分（睁眼2分、语言3分、运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。体温37.2℃（腋温），心率102次/分，律齐，呼吸24次/分，血压145/82mmHg，血氧饱和度92%。有创呼吸机辅助呼吸，模式AC，潮气量420ml，呼吸频率16次/分，FiO₂45%，PEEP8cmH₂O，气道峰压22cmH₂O，平台压18cmH₂O。痰液为黄色黏痰，量中等，经气管插管密闭式吸痰吸出痰液约15ml；痰培养结果提示铜绿假单胞菌，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8hivgtt抗感染治疗。24小时入量2400ml（静脉输液2000ml、肠内营养400ml），24小时出量2250ml（尿量2000ml、痰液250ml）。协助患者轴线翻身，枕部、骶尾部、足跟皮肤完整无压红，Braden评分10分（高危），持续使用气垫床。留置胃管（置入深度55cm）固定通畅，肠内营养混悬液以50ml/h泵入，无腹胀、反流、腹泻。留置尿管固定通畅，尿液黄色清亮，无絮状物。护士：赵XX核对护士：孙XX2025-02-2709:00患者昏睡状态，GCS评分10分，生命体征平稳，心率98次/分，呼吸22次/分，血压138/78mmHg，血氧饱和度93%，呼吸机参数同前，气道通畅，无痰液堵塞，尿量约80ml。护士：赵XX2025-02-2709:30患者出现烦躁，心率升至120次/分，血氧饱和度降至88%，气道峰压升至30cmH₂O，立即予密闭式吸痰，吸出大量黄色黏痰约20ml，吸痰过程严格无菌操作，吸痰时间12秒。吸痰后患者逐渐安静，心率降至100次/分，血氧饱和度升至93%，气道峰压降至23cmH₂O。护士：赵XX核对护士：孙XX3.手术患者护理记录分为术前护理记录、术后护理记录两部分，术前记录需覆盖术前准备、宣教、核对、交接内容；术后记录需包含麻醉方式、手术名称、术中情况、返回病房时间、生命体征、伤口/引流情况、护理措施及注意事项。【术前护理记录示例】科别：普外科床号：15姓名：陈XX住院号：ZY20250301022诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎拟行手术：全麻下腹腔镜胆囊切除术2025-03-0216:00患者定于明日行全麻下腹腔镜胆囊切除术，遵医嘱完成术前准备：①腹部皮肤准备，范围上至剑突、下至大腿上1/3、两侧至腋中线，重点清洁脐部污垢，皮肤无破损；②指导患者术前8小时禁食固体食物、4小时禁饮，术晨禁食禁水；③青霉素皮试，结果阴性；④交叉配血，备去白细胞悬浮红细胞2U；⑤告知患者手术流程、术中配合要点、术后注意事项，指导患者练习深呼吸、有效咳嗽、床上排尿方法，患者情绪稳定，对手术相关知识掌握良好，签署手术知情同意书。护士：周XX2025-03-0307:30术晨三方核对（责任护士、管床医师、麻醉医师）：患者姓名、床号、住院号、手术名称、手术部位（右上腹）、过敏史、皮试结果、术前禁食禁饮时间均无误，患者已更换手术衣，佩戴腕带、手术部位标识（右上腹蓝紫色标识）。测量生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。遵医嘱予术前针：苯巴比妥钠0.1gim、阿托品0.5mgim，注射后患者无不适。与手术室护士交接患者病历、影像资料、术中用药，双方共同核对后签名确认，患者由平车送入手术室。护士：周XX手术室护士：吴XX【术后护理记录示例】2025-03-0311:10患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中顺利，出血约10ml，未输血，术毕安返病房。麻醉未醒，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝。体温36.1℃，脉搏68次/分，呼吸16次/分，血压110/65mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。腹部敷料干燥无渗血，留置腹腔引流管1根，引出淡红色血性液约5ml，固定通畅；留置尿管1根，引出黄色清亮尿液约30ml，固定通畅。遵医嘱予一级护理、禁食、持续心电监护、补液、抗感染、抑酸治疗。予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，告知家属麻醉清醒前注意事项。护士：周XX2025-03-0311:40患者生命体征平稳，脉搏70次/分，呼吸17次/分，血压115/68mmHg，血氧饱和度99%，腹腔引流液无增加，尿管引流通畅，尿量约60ml。护士：周XX2025-03-0313:00患者神志清楚，呼之能应，定向力准确，诉切口轻微疼痛，NRS评分3分，无恶心、呕吐、腹胀，肛门未排气。指导患者取半卧位，减轻切口张力，告知患者术后6小时可少量饮水，肛门排气后可进流质饮食，逐渐过渡到普食。腹腔引流管引出淡红色血性液约10ml，尿管引出尿液约200ml。护士：周XX4.专科护理记录（1）心血管内科专科记录：需重点记录胸痛部位、性质、持续时间、诱因、缓解因素、心电图变化、血管活性药物泵入剂量（按体重计算）、出入量、水肿程度等。【示例】科别：心血管内科床号：07姓名：吴XX住院号：ZY20250305011诊断：急性ST段抬高型前壁心肌梗死2025-03-0609:00患者因“持续性胸骨后压榨样疼痛2小时”入院，心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，急查肌钙蛋白I12.5ng/ml，明确诊断为急性前壁心肌梗死。立即启动心梗急救流程：予绝对卧床休息，持续心电监护，鼻导管吸氧3L/min，建立双上肢静脉通路，遵医嘱予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mgpo，硝酸甘油5mg+0.9%氯化钠注射液50ml以5μg/(kg·min)（患者体重65kg，泵速3.9ml/h）泵入。患者诉胸痛剧烈，NRS评分7分，伴大汗、恶心，遵医嘱予吗啡2mgiv缓慢推注（5分钟推完），10分钟后患者胸痛缓解，NRS评分3分，心率75次/分，血压120/70mmHg，血氧饱和度97%。已告知患者及家属绝对卧床、禁食禁水、避免情绪激动及用力排便的重要性，如有不适及时呼叫。完善术前准备，拟急诊行PCI治疗。护士：郑XX（2）产科产程记录：需重点记录宫缩频率、强度、宫口扩张、先露下降、胎膜情况、胎心变化、羊水性状、分娩经过、新生儿情况、产后出血量等。【示例】科别：产科床号：产房-02姓名：刘XX住院号：ZY20250308033孕周：39+2周诊断：孕1产0妊娠39+2周头位临产2025-03-0908:00患者因“规律宫缩4小时”入院，专科检查：宫口扩张3cm，先露S-1，胎膜未破，宫缩持续30-40秒，间隔3-4分钟，强度中等。胎心监护：胎心140次/分，基线变异正常，无加速、无减速，反应型。生命体征：体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压115/70mmHg。已告知患者产程注意事项，指导自由体位（站立、行走、坐分娩球），鼓励进食高能量食物、少量多次饮水，每2-3小时排尿1次，患者及家属表示理解。护士：何XX2025-03-0910:30患者诉宫缩疼痛加剧，查宫口扩张5cm，先露S0，胎膜自然破裂，羊水清，量约300ml，宫缩持续40-50秒，间隔2-3分钟，强度强。胎心135次/分，规律。指导患者拉玛泽呼吸法减轻疼痛，予导乐陪伴分娩。护士：何XX2025-03-0912:15宫口开全，先露S+2，宫缩持续50-60秒，间隔1-2分钟，强度强，胎心140次/分。指导患者宫缩时屏气用力，宫缩间歇休息。护士：何XX2025-03-0913:05患者顺娩一活男婴，体重3400g，Apgar评分1分钟9分（肤色扣1分），5分钟10分，身长50cm，无畸形。胎盘胎膜娩出完整，软产道无裂伤，产后2小时出血量约200ml，子宫收缩好，宫底脐下2指，生命体征平稳，母婴安返病房。护士：何XX助产士：罗XX三、特殊护理记录单范本（一）压疮护理记录单压疮患者每班记录1次，高危压疮患者每周记录2次，内容包含压疮部位、分期、大小、深度、渗出液性状及量、周围皮肤情况、护理措施、效果评价。【示例】姓名：王XX床号：ICU-03住院号：ZY20250226008诊断：Ⅱ型呼吸衰竭压疮部位：骶尾部分期：Ⅱ期日期时间压疮大小深度渗出液情况周围皮肤护理措施效果评价护士签名2025-02-2708:003cm×2cm0.1cm少量浆液性无红肿1.每2小时轴线翻身1次，避免骶尾部受压；2.碘伏消毒创面后覆盖超薄水胶体敷料；3.持续气垫床使用；4.加强肠内营养支持，增加蛋白质摄入无进展赵XX2025-02-2808:002.5cm×1.8cm0.1cm无渗出无红肿同上，更换水胶体敷料，创面较前干燥较前缩小赵XX（二）输血护理记录单输血前双人核对全部信息，输血开始时、输血15分钟时、输血结束时、输血后30分钟均需记录，内容包含血袋信息、输血时间、滴速、患者生命体征、不良反应及处理。【示例】姓名：陈XX床号：15住院号：ZY20250301022诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎（腹腔镜术后出血）输血前评估：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，血红蛋白75g/L，无输血禁忌，患者及家属签署输血知情同意书。血液成分：去白细胞悬浮红细胞2U血型：A型Rh阳性血袋号：X20250303076交叉配血结果：主侧、次侧均相合血液有效期：2025-03-17双人核对签名：周XX、吴XX输血开始时间：2025-03-0316:00初始滴速：20滴/分15分钟观察（2025-03-0316:15）：患者无皮疹、瘙痒、发热、寒战、腰痛、胸闷等不适，生命体征平稳，脉搏88次/分，血压102