住院医师规范化培训教学活动指南（2021年版）

住院医师规范化培训教学活动指南（2021年版）发布单位中国医师协会文号医协函〔2021〕883号发布日期2021年12月10日施行范围全国各住培基地编制依据《住院医师规范化培训内容与标准（2021年版）》《住院医师规范化培训基地标准（2021年版）》本指南由中国医师协会组织编写，编制时对临床带教中的7类、21个主要教学活动分组分专题编写，经广泛征求基地意见后遴选确定6个指南，作为首批发布，经国家卫生健康委员会科教司同意印发。编写全国统一的教学活动指南尚属首次，后续还将陆续发布其余教学活动指南。各基地可结合专业特点调整细节，但不得偏离基本框架。一六个指南的构成指南核心定位关键量化要求入院教育指南院级岗前通识培训，入培第一课入院后第1个月内完成，累计不少于1周教学查房指南围绕真实患者的床旁综合教学活动至少每两周1次，60至90分钟教学病例讨论指南以住院医师为主体的案例教学至少每两周1次，60分钟左右临床小讲课指南聚焦临床问题的专题授课每周至少1次，30分钟左右临床操作技能床旁教学指南床旁实操带教，四种递进模式按培训细则项目安排，患者安全优先住院病历书写指导教学指南以病历为载体训练临床思维及时审阅修改，一对一为常态化模式二入院教育入院教育是由培训基地所在医院统一组织，新入培住院医师参加的住培政策、培训任务、组织安排、培训管理、医学通识、医学人文、医疗规章、医院文化等方面的培训活动，属于院级岗前培训，内容应具有代表性和普适性。（一）目的与形式目的是明确培训目标任务、为进入临床培训做好准备，熟悉基地总体情况以便快速融入工作环境，提高综合素质与临床基本功。形式一般以讲座为主、实践为辅，可选择专题讲座、案例讨论、实践训练、自主学习、团队学习、参观体验和拓展训练。（二）培训内容七个模块模块主要内容一、培训基地介绍医院历史与文化、培训基地情况与规章制度、医院运行安全管理、信息系统、学习资源二、住培政策与管理制度住培政策制度、培训内容与标准、培训计划与轮转管理、过程管理与考核要求三、临床基本实践规范与流程医疗卫生法律法规、医疗质量安全、医疗行为规范、医疗文书质量四、医学人文素养医学与健康理念、职业道德、医学人文、医学伦理、心理健康五、专业理论知识临床通用专业基础知识和技能、急危重症识别与急救、院感预防与控制、公共卫生、临床合理用药六、基本技能操作急救技能、个人防护技能七、综合能力提升循证医学、临床思维、医患沟通、团队合作、职业发展（三）组织与评价由住培职能管理部门牵头，联合医院各职能部门及相关临床科室组织。培训前须向住院医师说明培训安排、学习目标、学习要求与课堂纪律；培训期间做好考勤管理并监测实施情况；培训结束后及时整理归档授课资料、考勤记录、考核成绩。评价从四方面开展：培训实施情况（观察住院医师表现、课堂氛围与培训过程）、培训后考核（理论考核可用人机对话或纸笔考试集中组织，技能考核一般以模拟操作为主）、住院医师反馈（网络问卷获取对安排、授课、收获的反馈）、临床实践表现（进入临床实践1个月后由专业基地管理人员与指导医师反馈，评价其对实践的指导作用）。督导要点：集中培训时长不少于1周，缺1天扣1分；内容须覆盖七个模块；教学形式不少于3种；相关部门和临床科室参与不少于3个；住院医师完成率须达100%，不足100%该项不得分。三教学查房教学查房是由指导医师组织，围绕真实患者的临床诊疗，以培养住院医师临床诊治、临床思维、职业素养等胜任力为目标的综合性实践教学活动。形式为指导医师、住院医师、患者三方共同参与，住院医师先展示、指导医师启发指导、全程探讨。（一）组织安排由各轮转科室安排，指导医师组织实施。须按培训细则明确本专业各病种学习要求、制订教学查房计划、确定参与人员与频次（至少每两周1次）、开展评价与督导管理。（二）病例选择五项条件应选择本专业培训细则要求掌握的常见病、多发病，也可选择有教学价值的少见病或罕见病，但原则上应选择诊断已明确的病例。所选病例应由参加查房的住院医师主管。应病史清晰、病情典型、体征明显、辅助检查资料完整，在诊断、鉴别诊断和诊治过程中存在需要分析与思考的环节。患者病情相对稳定，易于配合。提前与患者沟通并取得知情同意。（三）三方准备指导医师。亲自查看患者、查阅病历，掌握全部临床信息并与病历内容比对，发现文书记录问题；确定教学目标、需拓展的知识点与重难点；设计讨论的重点问题并准备文献、研究数据或循证指南；查房前与主管住院医师充分交流病例准备、讨论问题、分工与整体安排；建议撰写教案，内容包括教学对象、教学目标、病例总结、查房流程、时间安排、主要讨论问题、重难点、自学问题与参考文献；课件幻灯片数量不宜过多。住院医师。主管住院医师准备完整翔实的病历资料，包括病史、体格检查、辅助检查、入院后病情变化、诊疗过程及预后评估；总结病例特点，提出初步诊断、鉴别诊断、下一步检查方案及依据、处理原则与治疗计划；了解入院后至查房前的病情变化，准备讨论问题并检索文献。其他准备。保持病房私密性，避免无关人员在场；准备幻灯与影像播放设备、黑白板、教具与模型，有条件时在示教室接入电子病历系统；准备医用推车，配备消毒液、消毒物品、手套、压舌板、手电筒、血压计、听诊器、叩诊锤、皮尺、医疗废物盘。（四）三阶段实施阶段时间关键动作示教室准备5至10分钟成员相互介绍；介绍患者基本信息与教学目标；宣布流程与时间分配、角色分配、发言规则、院感防护与站位要求、医患沟通与隐私保护要求床旁采集15至20分钟住院医师脱稿汇报病史，一般控制在5至6分钟；指导医师补充问诊并示范问诊技巧；体格检查在患者右侧进行，指导医师观察有无步骤遗漏与手法错误，随后亲自示范；收尾时扼要总结并示范医患沟通、人文关怀与健康宣教病例讨论40至60分钟点评床旁过程与病历文书缺陷；归纳病例特点；提出诊断假设与辅助检查思路；解读结果并确立诊断；制订诊疗方案；总结并提出课后学习问题与参考资料全程原则上控制在60至90分钟。床旁环节不宜直接指出住院医师的操作错误，应回到示教室反馈探讨；如患者感到不适，可随时终止操作。（五）讨论环节要求鼓励住院医师充分发表观点、相互提问补充、促进达成共识，指导医师适时引导讨论回归主题。幻灯片只起信息提示作用，可与板书结合，切忌做成小讲课的知识呈现形式；督导评分表中若做成知识性小讲课，相应项不得分。融入课程思政内容，贯彻“以患者为中心”理念，引导运用循证医学观点权衡利弊。分层教学：低年资住院医师负责信息采集、归纳总结、提出初步鉴别诊断，中高年资负责补充诊断分析、提出具体治疗计划。四教学病例讨论教学病例讨论是以临床真实病例为教学素材，以住院医师为主体，指导医师采用案例教学法（CBL）进行的临床教学活动。目的是引导住院医师综合分析已知信息、去伪存真、归纳总结，注重对疾病发生发展过程的认知与临床推理决策过程，培养发散性、批判性、综合性、逻辑性的临床思维。（一）组织安排由各专业基地或轮转科室统筹组织，包括制订教学计划与教案、做好组织管理、强调教学纪律、组织指导医师集体备课、统一实施程序、接受上级督导评估。至少每两周举行1次，时长60分钟左右。（二）病例与资料以培训细则要求掌握或熟悉的常见病、多发病为主，在满足基本要求前提下可适当选择有教学价值的少见病或罕见病例。病例原则上应病史清晰、体征明确、辅助检查资料完整、治疗过程规范，在病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、辅助检查和治疗等方面存在需进一步分析的问题。讨论资料一般以病例摘要形式呈现，包含阳性症状体征与具有鉴别诊断意义的阴性结果；病理诊断结果一般不列出，但需据病理结果分型并制订治疗计划者除外。资料可提前一次性发放，也可按教学目的在教学过程中分步呈现。教案模板建议提前3天发给住院医师准备。（三）教学目标设定教学目标应明确具体，以问题的形式呈现，不宜过多过广：根据问题难易程度与教学时间，一般设置2至3个，最多不超过5个。同时应查阅文献、准备拟讲解的疑难问题与新进展，可预选部分住院医师承担病历摘要汇报、解读实验室检查、解读影像、提出“反辩”思路等任务。（四）实施流程开场介绍。相互介绍，介绍教学目标，了解课前准备情况与住院医师希望讨论的其他问题，判断是否需调整讨论重点或顺序，宣布发言规则，以小组为单位讨论。病历摘要汇报。由预先指定的住院医师完成。归纳病例特点。先由一位住院医师归纳，其他住院医师指正补充，指导医师点评。总结应包含个人观点与认知，避免简单重复病史；应含病史、体征、辅助检查及有鉴别意义的阴性结果，并提炼第一诊断与主要鉴别诊断的相关信息。围绕问题展开讨论。从问题入手紧密结合病例；横向教学，实现基础与临床融合、多学科融合；引导评估诊治方案与合理利用医疗资源，认识医患共同决策；判读辅助检查并提出独立见解；做出诊断、鉴别诊断与诊疗计划并说明依据；讲解疑难问题，适当介绍新进展，合理教授专业英语词汇。总结。呼应教学目标，评价住院医师是否达成目标、掌握内容；点评参与度与个人及团队表现；引导进一步查阅文献资料，布置课后任务并考核。训练临床思维为主时，建议采用分步递呈信息的方式，通过病史、体格检查及辅助检查信息分步递呈、逐步完成拟诊讨论，更好呈现住院医师的诊断推理过程。须避免把教学病例讨论变成临床小讲课，鼓励运用黑白板、思维导图、表格、简图展示思维决策过程。五临床小讲课临床小讲课是指导医师围绕住院医师在临床实践中存在的问题，以临床知识、循证依据和实践经验为内容，通过讲授和互动的集中学习方式。目的是围绕培训细则聚焦临床实际问题，传授实用理论知识，培养临床思维、技能与实践能力，并在系统理论课基础上开拓专业视野。（一）组织安排与频次由专业基地和轮转科室统筹安排。专业基地或轮转科室每周应至少开展1次临床小讲课；确定课程安排后提前告知指导医师上课时间、地点及内容，建议组织备课。专业基地或轮转科室每年应至少进行1次培训需求分析，结合培训细则明确本阶段希望解决的临床问题与预期学习目的。（二）内容要求时长与容量。一般为30分钟左右，围绕1至3个知识点安排教学内容，重点突出，注重知识点之间的内在联系，以住院医师培训中存在的实际问题为主。教学目标。每次应明确、具体、可衡量。培训层次。考虑住院医师专业基地来源与年级分布，合理安排内容的广度与深度。教学内容。包括临床专业知识、临床思维方法、最新前沿进展。课件资料。PPT为最常见工具，也可用视频、实物演示、黑白板；应准备拓展阅读材料供课后学习。（三）授课与评价授课按开场（用案例、问题、故事、图片、视频等吸引注意力并导入主题）、说明教学目标、展开内容、回顾总结四步推进。过程中应关注现场反应，重点解答临床实践中遇到的新问题，通过提问、竞答、练习等方式鼓励参与，引导住院医师主动归纳总结；可通过分析案例或解答试题判断掌握程度并及时纠正错误。总结可采用思维导图、提问、完成指定任务等方式，鼓励住院医师参与。一个周期的课程结束后，应通过问卷、测试、完成任务等方式总结效果并分析不足，向专业基地负责人、教学主任或科室主任报告。评价内容包括住院医师对态度、职业素养、人文与思政导向、内容安排、教学方法的满意度，以及笔试、口试、演练等专项考核结果。过程资料（需求调查记录、课程表、签到表、课件、效果评价记录）应及时留档，并指派专人负责课前签到以保障出勤率。六临床操作技能床旁教学临床操作技能床旁教学是指导医师从临床情境出发，组织安排住院医师进行床旁临床操作并予以指导，以培养独立操作技能及相应决策能力的教学活动。目的是提升操作规范水平、培养临床思维与分析决策能力、巩固相关知识、培养人文素养与职业精神。（一）四种教学模式指导医师根据住院医师年资、临床工作表现、培训记录及是否取得医师资格证书，确定本次采用的教学模式。模式分工适用对象示教模式指导医师操作，住院医师观摩对该操作尚缺乏基本认识的低年资住院医师；须有明确学习目标，不是单纯演示带教模式指导医师主操作，住院医师做助手具备一定基础，但尚不能确保操作安全与质量者协助模式住院医师主操作，指导医师做助手熟悉操作流程并具备一定实践基础者；指导医师在旁指导并配合，确保质量与安全指导模式住院医师操作，指导医师指导能独立完成全部流程，但实施中仍可能有不足者；指导医师行使观察与督导责任并反馈（二）准备与实施项目与病例选择。按培训细则结合年资、水平与既往记录选择；患者首选该住院医师主管者；适应证明确、无禁忌证；病情稳定能配合；提前沟通取得患者与家属知情同意。指导医师准备。提前亲自查看患者，确认符合教学要求并确保患者安全；明确教学目标、具体要求与重难点；查阅住院医师既往相关操作的学习、实践与考核资料并充分沟通，明确本次模式与要求；多名住院医师参与时告知每人的模式与要求。住院医师准备。主操作者充分了解患者病史、病情变化与诊疗过程；分析适应证与禁忌证；复习操作流程，结合患者特点提出可能出现的难点、突发情况及解决方案。环境准备。安排在病房或操作室，室温适宜、患者舒适、具备操作与观摩空间；保护隐私，无关人员不得入内，室内做好遮蔽；备好操作台、物品、照明、污物桶，并预备必要急救设备与物品。实施顺序。进入病房前探讨适应证、禁忌证与可能问题及处理方案，说明教学模式、人员安排与注意事项，明确人文要求，并由住院医师告知患者及家属操作目的与注意事项，必要时签署知情同意。操作结束后由住院医师向患者反馈操作情况与后续注意事项，指导医师补充；住院医师汇报应观察内容、并发症判断与处理，建议在示教室完成。（三）终止与反馈首要原则是保证操作过程中的患者安全与操作质量。住院医师操作有危险动作、出现可预见患者伤害、违反无菌原则或暴露隐私等情况时，指导医师应终止其操作。不要在床旁作否定性评价，操作完成后回到示教室再反馈总结。总结阶段建议先由住院医师自我总结以培养反思习惯，指导医师再作客观、具体、可操作的点评，侧重点评实践能力、思维能力与医学人文方面的优点和不足。七住院病历书写指导住院病历书写指导是指导医师通过审阅和修改住院医师书写的住院病历，评估其在病情信息收集、诊断分析推理、治疗方案决策及病人管理等方面的能力，并进行引导与反馈。目的是培养信息收集与归纳、提炼重要体征与辅助检查结果、分析诊断与决策及医疗文书书写能力，提升临床诊疗能力，保障医疗质量与患者安全。（一）病历选择按培训细则要求的病种选择住院医师书写的病历，可为出院病历或在院病历，电子或手写均可；首选该住院医师全程主管患者的病历；应具有教学示范价值，能体现病历书写与临床思维的关联；也包括住院医师本人认为需要指导的病历。（二）两种教学模式模式做法与定位一对一模式一位指导医师带教一位住院医师。审阅其病历后一对一讲解，指出文书结构、用词规范、信息收集、分析推理、诊疗决策与患者管理等环节的优点、问题与不足，通过引导与互动反馈，使住院医师明确支撑病历背后的沟通能力与临床思维内涵。该模式为病历书写指导的常态化模式，地点可选示教室、医生办公室等适合单独开展教学之处。一对多模式一位指导医师带教多位住院医师。事先审阅病历，提炼反映临床能力的共性问题与有教学价值的反馈要点，组织共同分析，引申出大部分住院医师在临床思维方面的共性问题并讨论互动。可在有影像播放设备或黑白板的示教室开展，也可融入教学查房、教学病例讨论等活动。（三）一对一实施五步开场介绍。介绍本次指导的教学目标与要求。住院医师剖析。重新审视病历，指出自己在文字表达、诊断分析或治疗计划方面的难点与疑点。指导医师指出问题。按入院记录、首次病程记录、病程记录（含术后病程）、手术或操作记录、出院记录、各类医患谈话记录的顺序逐一或择重点，指出其在收集信息、提出问题与诊断分析、作出决策与计划等患者管理过程中体现在病历上的问题；住院医师解释理解并提出看法与疑惑。互动讨论。分析问题原因，引导运用合理临床思维书写病历，将记录过程与思维路径紧密结合。总结反馈。住院医师自我点评与反思，指导医师总结并提出改进意见，住院医师据此完成在院病历的修改。一对多模式基本步骤相同，由病历书写者简述病历并剖析问题，其他住院医师补充指正，指导医师就共性问题结合重点内容讲解、分析、反馈，书写者同步完成在院病历修改。（四）问题归因与处理应引导住院医师查找问题根源并针对性指导：医学知识不足、疾病认知不足属知识层面；采集病史与概括问题能力不足、缺乏推理规则、存在认知偏差属技能层面；病历与病程记录简单复制粘贴属态度层面。出院病历不可在原病历上作任何形式的修改。指导医师若有要求，可选择病历的某一部分（如首次病程记录）作为课后作业布置，要求住院医师手写1份上交并由指导医师批改。（五）病历质量一票否决项督导使用《住院病历书写质量评价表》（满分100分，含入院记录30分、首次病程记录15分、病程记录30分、其他医疗文书10分、出院记录15分），下列情形直接否决：未按要求及时完成病历；病历存在复制粘贴现象（针对电子病历）；医疗文书未签名；严重缺项，如缺知情同意书、手术记录等；严重错误，如病案号不符、病变部位左右描述错误、重要医嘱更改描述错误等。八实施要求与台账（一）频次与时长汇总活动频次时长组织者入院教育入院后第1个月内，累计不少于1周按课表住培职能部门牵头教学查房至少每两周1次60至90分钟轮转科室安排，指导医师实施教学病例讨论至少每两周1次60分钟左右专业基地或轮转科室统筹临床小讲课每周至少1次，每年至少1次需求分析30分钟左右专业基地或轮转科室统筹操作技能床旁教学按培训细则项目安排按操作项目确定指导医师病历书写指导及时审阅修改，常态化开展一对一为主指导医