脑卒中血压血糖血脂综合管控课件

医学继续教育·临床培训脑卒中血压·血糖·血脂综合管控血压·血糖·血脂·二级预防·复发防控汇报时间：2026课程导览课程导览从认知框架到长期管理，五个模块建立完整学习路径。01卒中复发风险与危险因素建立认知框架02血压综合管控降压目标与个体化策略03血糖综合管控血糖目标与降糖策略04血脂综合管控LDL-C目标与降脂策略05综合管理与随访监测长期落地与监测卒中复发风险与危险因素复发是卒中防控的核心命题01风险认知卒中复发风险不容忽视卒中复发风险超30%

/5年内5年内复发率超30%，二次发病致残、致死概率大幅提升。规范二级预防·年复发风险下降17.7%

，覆盖7项基础干预戒烟限酒低钠高钾膳食规律运动体重控制卒中“五高”疾病负担的五个维度高发病率高死亡率高致残率高复发率高经济负担二级预防不是可选项，而是核心命题脑卒中血压·血糖·血脂综合管控04/30危险因素框架危险因素框架先建立卒中危险因素分两类，管理重点完全不同。不可干预年龄、性别、遗传、种族无法改变，只能作为风险背景。可干预高血压糖尿病血脂异常吸烟饮酒肥胖缺乏运动心房颤动颈动脉狭窄睡眠呼吸暂停二级预防最核心的三大代谢性危险因素，需长期管理高血压糖尿病血脂异常心房颤动使卒中风险增加5

倍基层接诊卒中患者时，应系统筛查上述因素，据此制定个体化二级预防方案。脑卒中血压·血糖·血脂综合管控05/30血压管理血压升高推高卒中风险收缩压每增高10mmHg+49%卒中相对危险舒张压每增高5mmHg+46%卒中相对危险约70%缺血性卒中患者高血压诊断率高患病与低控制并存但知晓率、治疗率、控制率均偏低——大量患者带着未控制的高血压进入复发高风险状态。控制血压是二级预防中性价比最高的干预措施之一。脑卒中血压·血糖·血脂综合管控06/30危险因素识别血糖血脂异常同样关键血糖异常独立推手15%~33%卒中患者合并糖尿病1.8~6倍糖尿病患者卒中风险（较非糖尿病人群）糖尿病前期同样构成缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素。血脂异常核心驱动+26%LDL-C每升高1mmol/L，缺血性卒中风险升高↓约85%LDL-C降幅≥50%时，复发相对风险降低LDL-C

是缺血性卒中复发风险的核心可干预指标。叠加效应：血糖、血脂异常常并存，且与高血压互为加重因素——综合管控的必要性由此凸显。脑卒中血压·血糖·血脂综合管控07/30血压综合管控血压是卒中复发的首位可控危险因素02降压启动策略降压启动时机要把握两类患者，启动策略不同。既往未降压者发病数天且病情稳定后，SBP≥140mmHg

或DBP≥90mmHg如无绝对禁忌，可启动降压治疗。Ⅰ级推荐·A级证据既往长期服药者如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可重新启动血压<140/90

mmHg

者，启动获益不明确。Ⅱ级推荐·B级证据启动须个体化评估药物＋卒中特点＋患者个体情况脑卒中血压·血糖·血脂综合管控09/30血压管理降压目标趋向更严格目标更新2022版指南推荐：能耐受者收缩压降至130mmHg以下、舒张压降至80mmHg以下。收缩压<130

mmHg舒张压<80

mmHgⅠ级推荐B级证据适用边界无颅内大动脉狭窄、无低血流动力学状态者，血压宜降至

130mmHg

以下。临床落地评估耐受性，逐步滴定达标，避免血压波动过大。较既往更严原目标<140

mmHg新目标体现强化降压降低卒中复发的循证证据。脑卒中血压·血糖·血脂综合管控10/30血压管控·特殊人群特殊人群目标需分层颅内大动脉狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中或TIAⅡ级推荐·B级证据如患者能耐受，推荐收缩压降至

140mmHg

以下，舒张压降至

90mmHg

以下以保证脑部供血、避免脑灌注不足。低血流动力学原因导致的卒中或TIAⅣ级推荐·D级证据应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响降压不宜过快过强，兼顾安全与耐受。高龄、体弱、合并多种基础病的患者个体化制定应由医生个体化制定降压目标避免血压过低引发脑灌注不足。并非所有卒中患者都适合

<140/90mmHg的严格目标脑卒中血压·血糖·血脂综合管控11/30二级预防·降压治疗降压药物选择个体化个体化三要素Ⅱ/B综合药物本身、卒中特点与患者个体情况三方面因素，个体化选择降压方案。联合用药是常态多数患者需联合用药才能实现血压达标，单药治疗往往不足以控制。单药限制不推荐单药β受体阻滞剂不推荐单药用于预防卒中复发，除非存在强适应证。优选长效制剂优选钙通道阻滞剂、ACEI、ARB

等长效制剂，实现平稳、持久的降压效果。选择特定药物成功降压以降低卒中风险很重要，应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗。脑卒中血压·血糖·血脂综合管控12/30血压管理·健康教育家庭血压监测要推广推荐等级家庭自测血压改善依从性与控制水平Ⅰ级推荐A级证据动态血压测量检出白大衣高血压与隐蔽性高血压Ⅰ级推荐B级证据操作要点

上臂式电子血压计，晨起、睡前各测1次并记录常见误区无症状≠无损伤：无症状高血压对血管损伤同样严重降压药只能控制、无法根治，擅自停药会致血压反弹飙升长期达标三要求规律监测遵医嘱服药定期复诊调整用药脑卒中血压·血糖·血脂综合管控13/30血糖综合管控血糖管理是卒中综合管理的重要组成部分03血糖管控卒中合并糖尿病很常见患病率15%~33%卒中患者中合并糖尿病糖代谢异常发生率显著高于健康人群致病机制胰岛素抵抗与胰岛β细胞功能降低糖、脂肪、蛋白质代谢异常加速动脉粥样硬化血液长期高凝+多合并高血压利于血栓形成促使缺血性卒中发生筛查要求缺血性卒中或TIA患者发病后，应完善空腹血糖、HbA1c

或

OGTT，筛查糖尿病及糖尿病前期，及早识别、及时干预。脑卒中血压·血糖·血脂综合管控15/30血糖管理血糖控制目标要明确大多数患者空腹血糖4.4~7.0

mmol/L餐后2小时血糖≤10.0mmol/L糖化血红蛋白HbA1c<7%可放宽人群HbA1c放宽目标7%~8%适用人群高龄·病程长·低血糖史·病情复杂治疗原则优先避免低血糖急性期发病24~48小时内血糖控制目标7.8~10.0

mmol/L严重高血糖>10.0mmol/L处理方式需胰岛素治疗血糖控制应个体化，安全比完美更重要。脑卒中血压·血糖·血脂综合管控16/30血糖管理·二级预防降糖药物策略有更新指南新增两类推荐GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者可考虑选用，以降低心脑血管事件风险Ⅱ级推荐·B级证据胰岛素抵抗新增为缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素Ⅱ级推荐·B级证据适用人群与用药路径近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者合并胰岛素抵抗者：排除禁忌证后，吡格列酮可能有益于预防复发二甲双胍仍是基础选择必要时联合新型降糖药物，以减少心脑血管事件风险基础用药+必要时联合脑卒中血压·血糖·血脂综合管控17/30血糖管理血糖监测频率要规范胰岛素治疗6~10次/每日三餐前三餐后2小时睡前必要时加测凌晨血糖口服药治疗2~4次/每周空腹餐后覆盖空腹与餐后两个时段计时口径餐后2小时从吃第一口饭开始计时需加测的时机运动前后、心慌手抖出冷汗、生病时需加测监测目的发现规律，为调整饮食和用药提供依据脑卒中血压·血糖·血脂综合管控18/30血糖管控严防低血糖是底线一次严重低血糖，可能诱发心梗或再次卒中。低血糖的连锁损害低血糖脑能量供应不足神经功能损害加重二次卒中血糖控制须在合理区间：既不能太高，也不能太低控糖收益与风险并存HbA1c每降低1%，卒中风险降低约14%过度严格控糖→低血糖风险上升，老年患者尤甚个体化原则01高龄、病情重者适当放宽目标02对低血糖不敏感者加强监测03安全优先于完美脑卒中血压·血糖·血脂综合管控19/30血脂综合管控血脂达标是稳定斑块的关键04血脂管理·机制与靶点血脂异常驱动动脉硬化01LDL-C升高02脂质沉积03粥样斑块形成04斑块破裂05血栓与临床事件风险量化26%中国人群LDL-C每升高1mmol/L，缺血性卒中风险升高的幅度干预定位以

LDL-C

为首要干预靶点Ⅰ级推荐A级证据疾病背景81.9%缺血性卒中占我国卒中总数45%其中大动脉粥样硬化型约占检测要求所有缺血性卒中和TIA患者，入院时或发病24小时内完成血脂检测总胆固醇甘油三酯LDL-C高密度脂蛋白胆固醇脑卒中血压·血糖·血脂综合管控21/30血脂管控风险分层决定降脂目标动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者按危险分层确定LDL-C靶目标，分两档执行。极高危适用：常规极高危人群<1.8mmol/L且降幅≥50%1类推荐，A级证据超高危适用：近期心梗/脑梗复发、多血管病变<1.4mmol/L且降幅≥50%2a类推荐，C级证据关键更新：双达标机制绝对值达标+降幅≥50%，缺一不可降至<1.8mmol/L：卒中复发风险降低

34%降至<1.4mmol/L：进一步显著获益脑卒中血压·血糖·血脂综合管控22/30降脂治疗他汀是降脂治疗基石基石地位与启动指征高强度他汀为首选启动方案非心源性缺血性卒中或TIA患者LDL-C≥2.6mmol/L推荐高强度他汀治疗合并颅内外大动脉粥样硬化证据者LDL-C≤1.8mmol/L或降幅≥50%同样推荐高强度他汀治疗双效降脂机制01抑制HMG-CoA还原酶，减少肝内胆固醇合成02上调肝脏表面LDL受体数量，促进LDL-C清除50%高强度他汀平均可降低LDL-C的幅度安全性与监测长期使用总体安全部分患者可能出现肝功能损害与肌酶升高，需定期监测脑卒中血压·血糖·血脂综合管控23/30血脂管理·联合治疗联合降脂提升达标率现状：达标率低30%我国ASCVD患者LDL-C达标率传统阶梯治疗层层递进，延误达标时机。转向：早期联合2026年共识推动从阶梯递增转向早期联合。65%高强度他汀+依折麦布平均降LDL-C幅度85%高强度他汀+PCSK9抑制剂平均降LDL-C幅度推荐路径（极高危缺血性卒中患者）01最大耐受剂量他汀后LDL-C仍高于

1.8mmol/L联合依折麦布Ⅰ/B02联合后仍未达标联合PCSK9抑制剂Ⅱ/B03他汀不耐受者可考虑PCSK9抑制剂或依折麦布脑卒中血压·血糖·血脂综合管控24/30血脂管理降脂监测与安全管理他汀长期使用总体安全少数出现肝功能损害、肌酶升高依折麦布安全性相对良好一过性头痛、消化道症状；联用他汀可见转氨酶增高、肌痛PCSK9抑制剂注射类药物注射部位过敏、流感样症状；不增加肝损与肌酶升高风险监测节奏每3~6个月

复查一次复查血脂四项、肝功能，按数值调整药量疗效与安全LDL-C<1.8mmol/L

或基线50%以下可预防复发、改善结局，不增加颅内出血风险脑卒中血压·血糖·血脂综合管控25/30综合管理与随访监测三管齐下，长期坚持05综合管控策略三管齐下协同管控单控血压·失效血脂偏高时斑块持续进展，血管仍会堵塞单控血脂·失效血压波动使硬化血管易破裂、痉挛，诱发缺血或出血性卒中协同管控血压长期平稳＋血脂严格达标＋血糖规范管理特殊人群管理糖尿病合并高血压<130/80mmHg血压严格控制目标