下肢深静脉血栓患者的观察预防及护理

护理教学培训课件下肢深静脉血栓患者的观察、预防及护理观察·预防·护理·应急课程导览01认识血栓危害流行病学与发病机制，建立风险意识02风险评估识别评估工具与高危人群筛查03三位一体预防基础、物理、药物分层预防策略04病情观察护理临床表现识别与专项护理规范05应急与健康教育肺栓塞急救与出院指导认识血栓危害沉默的血管杀手，可防可治认识DVT，是护理工作的第一步01沉默的血管杀手不容忽视血液在深静脉腔内异常凝结，是VTE最主要类型，约占60%~70%下肢深静脉血栓并非罕见，住院与术后人群均为高危VTE防治刻不容缓全球与中国流行现状7项全球每年症状性VTE新发约1000万人DVT新发约650万人群发病率82~130/10万我国住院患者VTE总体患病率0.45%DVT占比约62%外科大手术患者DVT发生率4.5%~17.3%内科住院患者2.1%~7.8%远期危害3项DVT发病后2年内血栓后综合征发生率约20%~30%严重者约3%~10%肺栓塞栓子来源于下肢深静脉系统约90%肺栓塞是VTE致死主因三要素与分型分期血流瘀滞、内皮损伤、血液高凝，任一环节失衡即可致病静脉血栓发病三要素，任一失衡可致病，分型分期指导精准诊疗与对策Virchow三要素血流瘀滞长期卧床、制动、久坐，卧床超3天风险升高10倍内皮损伤手术、创伤、反复穿刺、中心静脉置管血液高凝恶性肿瘤、妊娠产褥期、口服避孕药、遗传性易栓症按部位分型周围型小腿深静脉血栓，症状轻微，Homans征可阳性中央型髂股静脉血栓，起病急，肿胀明显混合型髂股静脉合并小腿深静脉血栓按病程分期急性期≤14天亚急性期15~30天慢性期超过30天风险评估识别评估先行，风险可量选对工具，锁定高危患者02选对评估工具锁定风险量表不是走过场，选对工具才能筛出真正的高危患者外科手术患者内科住院患者门诊疑似DVT评估对象为年龄

13岁及以上

住院患者，护士初评后由管床医生确认签字外科患者术前必须完成风险分层，不可漏评创伤骨科可选用RAPT评分，肿瘤患者可选用Khorana评分评估工具适用人群风险分级标准Caprini评分外科患者0分极低危·1~2分低危·3~4分中危·≥5分极高危Padua评分内科住院患者低于4分低危·4分及以上高危Wells评分门诊疑似DVT≤0分低度可能·1~2分中度·≥3分高度可能动态评估盯紧高危人群入院评一次远远不够，病情变化即刻复评风险评估须动态进行，高危因素叠加需重点警惕四个关键评估时点入院后

24小时

内完成首次评估首次评估手术或介入操作后

24小时

内术后复评转科后

24小时

内、护理级别变化、报停病危病重时转科复评出院前

24小时

内出院前复评高危因素重点识别6项年龄

40岁

及以上，风险每增加

10岁

升高近

1倍骨科大手术、盆腔手术、脊柱手术术后风险可达

20%~40%恶性肿瘤患者风险为健康人群

4~7倍，化疗者升至

15倍妊娠及产褥期为非妊娠女性

4~10倍中心静脉置管相关DVT占院内DVT的

30%~40%瘫痪患者DVT发生率可达

90.15%，卧床

72小时

及以上者达

84.46%三位一体预防基础、物理、药物协同防护分层预防，构筑三道防线03基础预防人人必做不依赖设备与药物，基础措施覆盖每一位住院患者体位管理抬高患肢抬高患肢

20°~30°

，高于心脏水平禁止膝下垫枕、过度屈膝，避免压迫腘静脉早期活动踝泵运动踝泵运动每日

3~5组

、每组

10~15次清醒且生命体征平稳后尽早床上活动股四头肌等长收缩保持

5秒

放松

2秒；无法自主活动者每

2小时

被动活动双下肢饮水饮食与输液低脂高纤维无心衰肾衰禁忌者每日饮水

1500~2000毫升

，低脂高纤维饮食，戒烟优先上肢静脉输液，减少下肢穿刺物理预防为血管减负中高危患者首选，用外部压力替代肌肉泵作用中高危患者应在无禁忌前提下规范使用物理预防梯度压力袜晨穿夜脱晨起下床前穿戴，夜间休息时脱下每日检查皮肤压红、破溃，尺码须合适禁用：下肢缺血、皮肤溃疡、严重动脉硬化间歇充气加压装置定时使用每日定时使用，气囊周期性加压促进静脉回流禁用：伤口、皮炎、血栓急性期、严重心衰其他方式遵医嘱足底静脉泵、神经肌肉电刺激技术具体措施遵专科医嘱执行药物预防重在安全抗凝是双刃剑，疗效与出血风险必须同步管理安全用抗凝，疗效与出血风险同步把关，重在预防常用药物低分子肝素依诺肝素钠、低分子肝素钙，皮下注射生物利用度高直接口服抗凝药利伐沙班等，一般无需常规监测凝血华法林需监测INR，目标值

2~3给药护理定时定点给药固定时间给药，皮下注射选择脐周两侧，轮换注射部位严格控制滴速溶栓药物严格控制输注速度，专人看护风险分层处理高出血风险者不可盲目抗凝，优先物理预防，待风险降低后复评出血监测观察牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便、伤口渗血；定期复查凝血功能，异常立即报告医生处理病情观察护理早发现，早干预精准观察，规范护理04三大主症识别病情约50%患者早期无症状，定期评估比等待症状更可靠识别肿胀、疼痛、色泽改变，单侧肢体肿胀疼痛须首先想到DVT肿胀多为单侧，自足部向上蔓延，皮肤紧绷发亮，按压凹陷恢复缓慢双侧小腿周径差超3厘米具有临床意义疼痛与压痛持续性胀痛或钝痛，活动时加重，抬高患肢可缓解Homans征阳性，足背屈牵拉腓肠肌引发疼痛皮温与色泽改变患肢皮温升高，皮肤发红或发紫股青肿大理石样花纹伴剧痛，属血管外科急症急性期制动与周径监测血栓一旦脱落即可致命，护理动作必须轻而稳10~14天绝对卧床20°~30°患肢抬高30%~40%可检出无症状肺栓塞制动防脱落与动态监测是急性期护理两大关键卧床制动3项急性期绝对卧床休息

10~14天，抬高患肢

20°~30°严禁按摩、挤压、热敷、揉搓患肢，禁止下肢功能锻炼减少翻身与搬动，动作轻柔，床上完成进食与排便周径与症状监测3项每日固定时间测量双侧髌骨上

10厘米、髌骨下

10厘米

周径并记录差值观察患肢皮温、颜色、有无发绀、水泡、皮肤破溃疡及疼痛程度严密监测生命体征与血氧饱和度，警惕肺栓塞预警信号检查配合2项D-二聚体阴性有助于排除低危DVT，阳性不能确诊下肢彩色多普勒超声为确诊关键手段，30%~40%

患者可检出无症状肺栓塞用药皮肤饮食心理并重治疗靠药物，康复靠细节01抗凝溶栓护理溶栓期间专人看护，控制输注速度观察穿刺点渗血、皮下大片瘀斑、消化道及泌尿系统出血减少肌肉注射与有创操作，穿刺后延长按压时间溶栓期监护出血观察操作防护02皮肤护理保持床单位平整干燥，预防压疮患肢保暖但禁止热敷，避免冷热刺激压疮预防温度管理03饮食与排便低脂、低胆固醇、低盐、高蛋白、高维生素清淡饮食，禁烟酒保持大便通畅，避免用力排便致腹压骤增清淡饮食肠道管理04心理护理主动倾听患者感受，解释治疗与康复意义，减轻疼痛敏感性，消除顾虑配合治疗倾听共情治疗依从应急与健康教育识别预警，守护生命应急有方，教育有度05肺栓塞预警与急救肺栓塞致死率可达70%，抢救窗口以分钟计“识别快、制动快、报告快是抢救成功关键”1绝对静卧立即嘱患者绝对静卧，禁止搬动，同时通知医生2供氧与监护给予高流量吸氧，建立静脉通路，连接心电监护3遵医嘱用药遵医嘱给予抗凝、溶栓、升压、镇静治疗4备战复苏备好抢救药品与器械，做好心肺复苏准备5专人守护专人守护，严密记录生命体征与意识变化，配合完善急诊CTPA检查急救五步，分秒必争呼吸循环信号突发呼吸困难、胸闷胸痛、心悸、大汗、烦躁血氧与出血信号咯血、血氧饱和度下降危重信号严重者意识模糊、休克甚至心跳呼吸骤停出院指导守住长期防线出院不是终点，抗凝管理与自我监测仍在继续活动与复查溶栓治疗后

1个月内

不宜过多活动，最初每次活动

5~10分钟、每日不超过

3次，其余时间抬高患肢循序渐进增加活动量，以活动后不感疲劳为宜定期复查凝血功能与下肢静脉超声用药依从严格按医嘱剂量按时服用抗凝药，不可自行停药或调整